El
Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires tiene un modelo
de atención que creamos hace más de 25 años. No fue un invento
puesto que los pocos países del mundo que tienen sistemas de salud
eficientes funcionan de la misma manera.
Cada
paciente tiene un médico de cabecera y cada médico de cabecera
tiene una población a su cargo.
Este
médico de cabecera, lejos de ser “el viejo médico de familia que
deriva a los especialistas” es un médico moderno, sofisticado,
actualizado y con el cuchillo entre los dientes.
Moderno,
sofisticado, actualizado y con el cuchillo entre los dientes quiere
decir que está capacitado para diagnosticar la gran mayoría de las
enfermedades que nos aquejan a los mortales y que está también
capacitado para manejar esas enfermedades en la gran mayoría de sus
instancias.
En
la gran mayoría de las instancias quiere decir que puede empezar
previniendo la enfermedad vascular, recomendando hábitos saludables,
por ejemplo, pero también diagnosticar una enfermedad al corazón,
establecer su riesgo, tratarla y cuando la complejidad del caso lo
requiere consultar con especialistas que generalmente se dedican a un
órgano o sistema y que están más familiarizados con los casos
complejos.
Nuestra
atención es más abarcativa y tiene en cuenta muchos otros factores
de la vida de nuestros pacientes como otras enfermedades, su
situación emocional y otros aspectos de su vida que no por ser menos
discutidos dejan de ser importantes como la insatisfacción laboral,
el divoricio, la viudez, o la muerte de un hijo, entre miles de cosas
más.
Somos,
diría, mucho más sofisticados pero sin duda, pasamos más
desapercibidos.
Esta
sofisticación implica en no pocos casos embarrarnos las botas y
hasta salpicárnoslas de sangre a la hora de tratar un paciente o
evitar que se lo trate; de estudiar un paciente o evitar que se lo
estudie.
Va
un ejemplo:
La
arterioesclerosis es la enfermedad de las arterias que reduce su luz
y en consecuencia afecta la irrigación de los tejidos. Cuando esa
irrigación se afecta en forma crítica se produce lo que se llama un
infarto, que no es otra cosa que la muerte de un tejido por falta de
irrigación. Cuando el tejido es el del corazón (el músculo
cardíaco o miocardio) esa muerte se llama infarto de miocardio;
cuando el tejido es el cerebro, esa muerte se llama infarto cerebral.
Esa
obstrucción de las arterias se produce por placas de colesterol,
fragmentos de colesterol que se depositan en las paredes arteriales y
las obstruyen a veces en forma lenta, a veces rompiéndose y
provocando una obstrucción brusca y significativa.
El
cigarrillo es probablemente el agente más aterogénico (que produce
arterioesclerósis) de todos y de alguna manera reversible, puesto
que dejando de fumar, el riesgo de padecer un infarto se reduce
rápida y significativamente.
La
presión arterial alta, el sexo masculino (es decir el haber nacido
hombre), las dietas grasas, el sedentarismo y algunas enfermedades
como la diabetes son otros factores que aumentan las probabilidades
de obstruir las arterias y padecer un infarto.
La
prevención de estas enfermedades es una de las acciones
probablemente más exitosas de la medicina moderna. Con elementos y
recomendaciones concretas, el médico (la medicina) podemos modificar
en forma significativa el riesgo de un individuo de caer en el
precipicio del infarto y la hemiplejía.
Siempre
explico a mis pacientes lo que significa “modificar el riesgo”.
Modificar
el riesgo significa atenuarlo pero de ninguna manera abolirlo. Por
otra parte, para complicar más las cosas, la mayoría de los
individuos que tienen colesterol alto, que son gordos, que fuman y
que tienen la presión arterial alta (todo junto para exagerar) no
van a tener un infarto del corazón ni del cerebro.
Suelo
explicar este riesgo con el ejemplo de que si yo viajo dos veces por
semana 400 km por las transitadas y homicidas rutas de la Provincia
de Buenos Aires (como la 7 o la 8) y lo hago a exceso de velocidad,
no respetando las normas y señales de tránsito, adelantándome en
las curvas y con doble línea amarilla, sin colocarme el cinturón de
seguridad y con una alcoholemia importante: lo más probable es que
NO me muera en un accidente de auto.
Si,
por el contrario, respeto la velocidad máxima, respeto las normas y
señales, me adelanto solo en las zonas permitidas, nunca en las
curvas ni con doble línea amarilla, uso el cinturón de seguridad y
no tomo una gota de alcohol, no quiere decir que NO me voy a morir en
un accidente de auto.
Pero
si tomo un grupo de 1.000 personas que hacen lo primero (todo mal
digamos) y otro de 1.000 personas que hacen lo segundo (todo bien
digamos) y los sigo por un tiempo más o menos prolongado (digamos
unos diez años), lo que voy a observar inexorablemente es que en la
población que hizo las cosas mal, la mortalidad por accidentes de
tránsito fue mucho mayor que en la población que hace las cosas
bien.
Los
número dirán que en esos diez años, se murieron 10 “niños
buenos” (los que hacen todo bien) en accidentes de auto y 50
“enfant terribles” (los atorrantes) en accidentes de auto. La
estadísticas dirán que la mortalidad de los diablitos es cuatro
veces mayor en quienes se portan mal.
De
manera que si me estoy portando mal y de un día para el otro empiezo
a hacer letra buena sí o sí, voy a bajar el riesgo de morirme
estrolado con el auto.
Cada
intervención que se oriente a reducir esos factores disminuirá el
riesgo. Así por ejemplo viajar en lugar de 400 km dos veces por
semana, 200 km dos veces por semana, seguramente bajará el riesgo a
la mitad. Manejar a la velocidad permitida, usar el cinturón,
etcétera, cada uno de esos factores modificado positivamente, bajará
el riesgo de morir en un accidente de autos.
Falacias
frecuentemente escuchadas:
Mi
suegro siempre fue un atorrante que manejaba a mil y borracho y vivió
85 años y se murió durmiendo: consejo implícito, portate mal que
no te va a pasar nada.
Mi
concuñado era un santo, jamás probó una gota de alcohol, vivió
como un monje tibetano y se mató en la 14 en un accidente que para
sacarlo del auto lo tuvieron que serruchar. Moraleja implícita: por
más que seas un santo igual te vas a morir.
O
peor aún: Un amigo mío era un degenerado que manejaba como los
bomberos, chupaba como una esponja y no sabía lo que era el cinturón
de seguridad. El suegro le regaló una semana en esas clínicas donde
aprendés a hacer vida sana, te hacen masajes y lo más fuerte que
tomás es agua mineral. Al año, el Papa Francisco era un desquiciado
al lado de él y ¿Qué le pasó? Se dio la piña y se mató con el
coche.
Probablemente
el destino esté escrito y nadie se muera en la víspera como decía
la gente en mi pueblo. Pero lamentablemente no tenemos acceso a la
lista de los destinos y si queremos reducir el riesgo de morir
tenemos que adoptar ciertas conductas que no nos van a garantizar la
conjuración de todo el riesgo pero que sí, lo disminuirán
significativamente.
Y
ya que hablamos de estos “factores de riesgo” vale la pena
aclarar que no es lo mismo tener un solo factor que tener todos los
factores. Ni es lo mismo tener todos los factores por mucho tiempo
que tenerlos por un rato.
No
es lo mismo una mujer de 42 años, que solo tiene colesterol elevado
pero que no fuma, hace actividad física, come casi vegetariano,
tiene la presión normal que un hombre de 55 que fuma desde hace
treinta años, es sedentario y obeso, desayuna con chorizo colorado y
tiene 160 (16) 100 (10) de presión todo el tiempo.
La
mujer de 42 probablemente tiene un riesgo de infarto similar al que
tendría si su colesterol fuera normal y si siguiéramos 1.000
mujeres como ella por diez años no observaríamos diferencias en la
cantidad de infartos y probablemente tendríamos que seguir a 10.000
por veinte años para ver que en las que tienen colesterol alto
observemos tres infartos y en las que los que lo tienen normal
observemos solo uno.
Los
estadísticos y sobre todo, los que venden medicamentos para bajar el
colesterol dirán que la mortalidad en el grupo con colesterol alto
“triplicó” (3 en 10.000) a las del grupo con colesterol normal
(1 en 10.000) y recomendarán por radio y televisión el uso masivo
de drogas para bajar el colesterol. Ayudados, claro está, por los
médicos farsantes de traje claro, corbatas de Hermes, tostados todo
el año, que reciben plata por debajo de la mesa de la industria
farmacéutica y no les temblará el pulso en recomendar que al agua
potable hay que agregarle drogas para bajar el colesterol.
Esta
intervención médica (aparentemente inocua) significa que a esas
10.000 mujeres con el colesterol alto y ningún otro factor de riesgo
les tenga que dar drogas por 20 años para evitar dos muertes. Y ni
los laboratorios ni el farsante de traje claro dirán que durante
esos 20 años se la pasarán haciéndose exámenes de colesterol, que
a raíz de los análisis les encontrarán otras cositas, que les
estudiarán y tratarán esas cositas, que las drogas para el
colesterol les podrán producir ciertas afecciones y que finalmente,
en las inocentes “tratadas” la mortalidad a los veinte años será
igual o mayor que en las no tratadas. Eso sí: “habrá dos infartos
menos”.
Tratamos
a 9.997 que no les habría pasado nada, para evitarles el infarto a
2. No bajamos la mortalidad del grupo porque se murieron por otras
cosas que les provocamos y gastamos una carrada de plata en drogas,
estudios, diagnósticos, tratamientos de complicaciones, consultas,
tiempo y angustia.
Esa
carrada de plata, podría destinarse a otras cosas que ¡Vaya si
provocan bienestar y felicidad! como la leche, los libros, bajar el
precio del gas a los pobres que lo usan de garrafa a expensas de los
subsidiados como yo que solo nos enteramos que existe el gas el día
que nos lo cortan porque nos olvidamos de pagar la factura de 40
pesos por bimestre.
Así
opera este mundo salvaje. Y lo peor es que nos la creemos; que
quienes tenemos acceso a los servicios de salud los sobreutilizamos,
que los médicos los sobre-recomendamos que hacemos una religión de
un colesterol de morondanga... que hacemos, como diría mi primo “de
un pedo un huracán”.
Rocío
tiene 60 años y parece que tuviera 50; Rocío no tiene nada; Rocío
es paciente mía; Rocío dice que me lee; Rocío dice que me cree y
por eso me viene a ver.
Sin
embargo, el otro día, Rocío, mi feligresa, cayó a mi consulta
diciéndome que “la médica del trabajo me dijo que me tenía que
estudiar, me pidió los estudios, me mandó a un cardiólogo... y yo
le tuve que hacer caso”,
Rocío
está estresada; Rocío está estresada porque una banda de
arquitectos, ingenieros y mercaderes del cemento salvajes, de esos
que hacen fideicomisos y edificios berretas demoliendo todo los que
se les cruza, hizo cabecera de playa en el terreno lindero a su casa
de Palermo rúcula y a fuerza de ruido, polvo y espanto le demolieron
la propiedad lindera y en su casa tiemblan los cuadros y se
resquebrajan las paredes.
Rocío
está estresada porque los bárbaros están por tomar su casa.
Yo
también me estreso porque Rocío le cree más a la médica de su
laburo que hace seguramente diez años que no agarra un artículo
médico que a mí que me la paso con el cuchillo en mano entre las
bayonetas de mis colegas intervencionistas y los cadalsos que me
preparan mis pacientes para el día en que consideren que me
equivoqué.
Si
a Rocío le hubiera ordenado análisis de todo, ergometrías,
radiografías, colesteroles buenos, colesteroles malos, colesteroles
lindos y colesteroles feos y le hubiera dado una pastillita, Rocío
no estaría deshojando la margarita conmigo (meestudia-nomeestudia-
metrata-nometrata-meestudia-nomeestudia) y me recomendaría a sus
coetáneas en sus clases de pilates. Sin embargo, siendo como soy
Rocío me recomendará, aclarando que soy bueno “pero un poco
especial” eufemismo equivalente a “loco de mierda pero que
sabe”.
Hace
unos días, un amigo cardiólogo me invitó a la inauguración de un
espacio de arte en una ciudad sojera de la Provincia de Buenos Aires.
Como parte de las celebraciones comimos un rico asado en un campo en
el que había varios amigos, entre ellos, algunos médicos.
Algunos
que me leen se vinieron a compartir mi mesa y a tirarme la lengua con
lo que digo. Uno de ellos, como quien le mete un palito a una víbora
en una lata me dijo que fue a una conocida fundación donde lo
metieron en una máquina de hacer chorizos y le hicieron de todo.
Entre ese “de todo” le hicieron un eco Doppler color arterial de
las carótidas “para ver cómo estaba”.
Aclaro
que el “ver cómo está” la pared de las carótidas solo tiene
valor como estudio científico pero llevado a la práctica clínica
es peor que darle a un mono una navaja y dos vasos de fernet” es
decir que seguramente es mucho mayor el daño que provoca que el
beneficio (recontramarginal) que puede aparejar.
Sabiendo
que me estaban tirando la lengua y que como a Don Segundo Sombra, me
estaban invitando a pelear, “tomé mi faconcito” (la palabra) y
dije: “Hacer ese estudio a la población sana es lisa y llanamente
un crimen de lesa humanidad”.
Un
amigo mío, bastante ocurrente y simpático dijo mirando a un
cardiólogo que estaba en la mesa “Son unos hijos de su madre”.
El
cardiólogo se levantó y se fue. Pensé que era una broma, pero no
lo era.
Luego
me levanté yo y le dije que, obviamente, nuestro ánimo era más de
jolgorio, que igualmente habríamos recibido un comentario sarcástico
de su parte y que esperaba que no se hubiera enojado.
Estaba
enojado y me aclaró que mi comentario “era para discutir en otros
ámbitos y no ahí”.
Se
enojó.
Mi
respuesta:
Estoy
convencido de “mis comentarios” y los puedo sostener en cualquier
ámbito. En una asado, luego de un partido de fútbol, en la
televisión, en el aula de ateneos del hospital o en el aula magna de
la Academia Nacional de Medicina.
¿O
los atorrantes que recomiendan inapropiadamente estudios a los cuatro
vientos pueden hacerlo en la televisión, en la radio, en la
peluquería y en el gimnasio y yo tengo que defender mis argumentos
solo en voz baja y en claustros académicos con olor a cuero y pana?
Mis
argumentos no son ideas propias ni “experiencia personal”. Mis
argumentos tienen fundamento científico. Han sido, hasta el momento
comprobados.
Nuestros
pacientes pueden comunicarse con nosotros por varios medios. Mis
pacientes tienen mi número de celular, mis horarios de atención, mi
email, el número de teléfono de mi oficina y además, la
posibilidad de dejarme mensajes en un portal de Internet.
Recién
acabo de recibir un mensaje:
Mensaje
en el Portal:
"Soy
la hija de Milagros López. Mi mama esta haciendo un tratamiento por
la artrosis de rodilla y el medico me comento que tiene alto el
colesterol y que consulte con usted urgente. El medico es el Dr.
Preventi."
Datos
de laboratorio de Milagros:
Colesterol
total 207 mg/dL
HDL
colesterol: 42 mg/dL
LDL
colesterol: 100 (tiene 300 de triglicéridos aproximadamente)
...
y un dato no desperciable:
Milagros
tiene 87 años...
La
expectativa de vida de Milagros es negativa, es decir, Milagros está
sobregirada, es decir superó la expectativa de vida de la población
general.
Sin
embargo el traumatólogo que solo se dedica a rodilla (por ahora a
ambas rodillas) consideró una urgencia su colesterol, su hija
consideró que era pertinenete pasarme un mensaje y si yo pudiera ser
tan sarcástico como muchas veces me gustaría ser, le mandaría una
ambulancia a Milagros, la enviaría a la Central de Emergencias y le
haría bajar el colesterol en forma urgente...