Mi médico de cabecera

Flojito de ethos

2012-02-16T15:17:00.001-03:00

Suele ocurrir.

A principios de año, del año lectivo digamos, es decir, para marzo, los celosos de su salud caen al consultorio con los tapones de punta. Vienen con doce horas de ayuno, traen la primera orina de la mañana (absurdamente la primera porque la segunda, la tercera o la décima suelen ser iguales, aunque esta costumbre venga de una época en que se hacía una cosa que se llamaba recuento de Addis, que hoy no sirve para nada), se sientan ante nosotros con cara de "no hace falta aclararlo" y nos anuncian que ese cuerpito gentil "viene a hacerse el chequeo anual". Algunas veces reclaman que esta vez quieren algo profundo “Lo más completo posible” aclaran (¡No es cuestión de andar jodiendo con la salud che!).

Algunas veces, no pocas (lo que le quita originalidad) ante la pregunta retórica:

-¿Cómo anda Ponce?

La respuesta de Ponce no se hace esperar

-Eso lo dirá usted doctor

Hace unos días, un paciente mío, joven, de unos cuarenta años, con un tostadito de recientes vacaciones playeras, con una chombita impecable con animalito verde pegado en el pecho se sentó y me anunció su disposición a entregar su cuerpo a las gasas y algodones para que le diga cómo estaba.

Miré su historia clínica para recordarme ante quién estaba, médicamente hablando:

Ningún antecedente familiar de importancia. Y cuando digo antecedente familiar de importancia me refiero a un puñadito de cosas que se cuentan con los dedos de las manos como diabetes o enfermedad coronaria prematura en padres y/o hermanos o alguna enfermedad hereditaria, cuya presencia en ancestros nos pone en cierto riesgo de padecerlas.

Ningún antecedente personal de importancia. Es decir, nuestro Adonis, en todo el tiempo que lo conozco, que no es poco, no tuvo nunca una enfermedad.

Ningún factor de riesgo de importancia. Es decir, nuestro Titán no fuma, no bebe, no había tenido la presión alta, no tiene un gramo de grasa demás, hace ejercicio aeróbico (es decir corre o camina) y lo matiza con un toquecito de fierros en gimnasio (como para mejorar la estética ¿Vio?).

Sus presiones arteriales, tomadas todas las veces que vino a verme, en las condiciones requeridas: normales.

Le tomo la presión una vez más: normal.

Lo peso y lo mido, innecesariamente como siempre que pesamos y medimos (salvo bebés y niños) porque antes de que la balanza nos lo confirme, el gordo es gordo y el flaco es flaco y bueno sería que gastemos toda esa plata que tiramos en balanzas en cosas más útiles que en andar reclutando obsesivos de la balanza para que los gordos sigan siendo gordos o dejen de serlo por un tiempo, sin que haga falta que la báscula nos lo confirme.

Ausculto su corazón, innecesariamente también, porque la auscultación de una persona ya auscultada no suele cambiar de un día para el otro así porque sí ni asá porque asá.

Resultado: corazón sin agujeritos.

Ausculto sus pulmones, también innecesariamente por las razones antedichas (véase corazón sin agujeritos) elevadas al cuadrado. Es decir, si a uno no le falta el aire, o tose y vuela de fiebre, es casi imposible que la ceremoniosa auscultación nos revele algo. Yo suelo cerrar los ojos cuando ausculto. Un acto que imité de uno de mis maestros que le da seriedad, profundidad, al acto auscultatorio. Me convierto en ese instante en una especie de cura confesor de suciedades cardio-pulmonares. Con la ceremonia suelo afligir involuntariamente, por un instante, a mi feligrés para después, cuando me alejo para sentarme en el escritorio colgándome el adminículo en el cuello hacerle "volver el alma al cuerpo" diciéndole que todo está bien.

Su corazón bien, sus pulmones bien, su peso, su talla, su presión, su curriculum personal y familiar. Todo bien. Nada nuevo bajo el sol.

Hace unos meses, no sé por qué motivo, ya tenía una batería de cosas innecesarias que incluían su decimoquinta determinación de colesterol, glucosa, glóbulos de ambos colores y otros chiches bioquímicos y eléctricos.

Cuando me senté en el escritorio, lo miré y le dije que estaba todo bien, que no hacía falta que le haga nada, que venga dentro de un año. Porque decirle -Si querés pastá tranquilo en la viña del Señor y venite dentro de dos o tres años (que es lo que corresponde) era matarlo de desilusión, perder un paciente y, lo que es peor para mi sentido de la ética, entregárselo a las fieras que le caerán con todo el peso de los exámenes de cuanto se les ocurra.

Cuando vi desfigurarse su cara pensé, por un instante, que yo había desvariado y le había dicho que le quedaban dos semanas de vida, que tenía un cáncer incurable o una leucemia galopante o un tumor cerebral que le salía por el oído derecho...

La desilusión, la sorpresa y la incredulidad se apoderaron del rostro de nuestro Adonis.

No podía creer que no le hiciera análisis.

Es más, me aclaró:

-Esta vez venía a hacerme cosas profundas, como un electrocardiograma, una prueba de esfuerzo...

Un médico tan insensato como yo, puede haber perdido un paciente. No hubo forma de convencerlo mínimamente de que la orina del frasquito estaba mejor en el tacho rojo y habría estado mejor en el inodoro con el resto de "laprimeradelamañana" evitando el frasquito que tardará tantos miles de años en degradarse y el traslado al hospital frasquito en mano.

¿Saben por qué?

Porque los análisis "de rutina" son un invento que se dogmatizó, es decir que ahora todo el mundo se cree. Se cree y exige. Y ve con malos ojos si uno no los hace.

Porque no haría la mayoría de las cosas que hago y haría muchas que dejo de hacer si "la cultura del análisis no fuera tan fuerte".

Porque si viene un señor de 70, con la presión alta desde hace 20, excedido de peso desde que tiene uso de razón, con el atado de puchos en el bolsillo del cocodrilito verde de Adonis, con el bigote amarillo, con la voz ronca, con un colesterol y un azúcar altos y me llega a decir que al subir al piso que me separa del nivel del mar tuvo un dolorcito en el pecho y le faltó un poco el aire: Otro gallo cantaría.

Aprieto el botón rojo, le digo tres reglamentarias veces ¡Alto! saco las esposas del cinturón y se las pongo en las muñecas por detrás de la espalda, le leo el juramento hipocrático, le digo que todo lo que declare puede ser utilizado en su contra, que tiene derecho a nombrar un abogado, que a partir de este momento dejó de ser un individuo o paciente y se convirtió en un delito federal y que no espere de mí palabras de aliento ni mimitos sino auscultaciones, extracciones de sangre, cámaragammas, abstinencia del tabaco y del sexo, oración diaria, ayuno, rabanitos, agua mineral y caminatas al aire libre.

Porque no es lo mismo nuestro Adonis de 40 que nuestro Belcebú de 70.

Y porque aunque nuestro Belcebú, se haya sentido sano hasta que transponiendo la puerta de mi consultorio 12 yo, con la soberbia de las estadísticas lo haya convertido en un demonio al borde de la muerte y le haya cacheteado la autoestima, tengo, digamos, la fuerza de las estadísticas.

Estadísticas para nuestro Adonis a quien le podría decir que de seguir así se tome la presión una vez por año con alguien que sabe tomarla (muy pocos) y ni aparezca por cinco años.

Y estadísticas para nuestro Belcebú a quien le podría decir que a cuarenta o más de cada cien como él, en diez años les habrá pasado algo grave o habrán cumplido el sueño del avisito necrológico propio.

Porque detrás de estos razonamientos y conductas están los conocimientos, está la experiencia personal y la información y la ayuda de mis colegas. Esos con quienes almuerzo todos los días o me cruzo a su consultorio cuando mi cabeza no da pie con bola para preguntarles qué les parece y siempre me suelen dar una respuesta seria y satisfactoria.

Porque los pacientes tienen derecho a ser informados y que esa información les llegue en los términos adecuados para poder entenderla. Pero a veces, bastantes veces, es difícil comunicar conductas médicas y sobre todo, romper paradigmas erróneos e infundados, como, precisamente el del “chequeo anual bien completo”.

Porque estos términos de por qué no hacerse qué cosa o por qué hacerse esta otra, son muy difíciles de transmitir. Tan difíciles que la mayoría de nuestros colegas aún no los entiende y otros no los quieren entender. No los colegas con quienes comparto mi cotidianeidad ni con quienes almuerzo porque de ellos estoy orgulloso y trabajar con ellos me hace feliz y más informado.

Pero es así, no sirve de nada “hacerse de todo" así porque sí. Muchas veces, ese hacerse de todo, termina enfermando. Créame y deje nomás la orina acá que yo la tiro en el tacho rojo.

¿Cómo doctor, pero entonces no hay que hacerse todo, todos los años?

¿En qué idioma hablo?

Y este escrito se llama "Flojito de Ethos" porque el Ethos, es nuestra capacidad persuasiva como médicos (como leí de Carlos Tajer, un colega que leyó todo y sabe casi todo), y evidentemente, ante tanto bombardeo revisteril, televisivo, radial, peluqueril, nuestro Ethos, nuestra capacidad de convencer, se va aflojando cada vez más.

Hasta la glucemia que viene.

Barriletes desde la NASA

2012-02-11T19:08:00.000-03:00

En 1961 se hizo una encuesta sobre problemas de salud y utilización de los recursos médicos. Mediante esta encuesta, realizada en población general de Estados Unidos y Gran Bretaña, se arribó a la conclusión de que de cada 1.000 personas encuestadas, en el últmo mes 750 habían tenido algún problema de salud, injuria o lo que sea (desde un simple síntoma por el que uno no consulta, como un dolor de cabeza, una ampollita en la boca o un tortícolis, hasta un accidente en la vía pública o un infarto). Solo 250 consultaron a un médico por ese problema. Solo 9 fueron vistos o admitidos en un hospital. Solo 5 requirieron consultas a otro médico o especialista y solo 1 (uno de cada mil) fue enviado a un hospital de alta complejidad o internado).

Anoche, un amigo, médico, y su mujer me invitaron a comer. Invitaron también a otro amigo, también médico, quien nos contó que su hija es médica y está haciendo la residencia de pediatría.

Le preguntamos dónde la hacía.

En el Garrahan*, contestó.

Claro, pensé, así nos formamos los médicos en el mundo.

A la gente le duele la cabeza, el zapatito le aprieta y la media le da calor. La mayoría toma una aspirina, se compra un número de calzado más grande o se saca las medias y ni se le ocurre ir al médico. Esos son los 500 que no consultan aunque refieren algún problema, ya sea porque el problema no merece una consulta o porque el afectado no lo considera.

Otros, muchos menos, tienen resfríos, alguna diarrea, fiebre o lo que sea y consultan.

Algunos se infartan, tienen una hemorragia cerebral o una falla renal aguda y consultan, claro está.

Los médicos nos formamos en los hospitales de muy alta complejidad, como el Garrahan, donde vemos, por definición, casos graves y complejos.

El día que salimos con nuestro certificado de residencia bajo el brazo, ya con varios pelos menos y unas ojeras que asustan de tanto trabajar y tanto estrés. Ese día salimos a la vida real. Ese día salimos a ver gente preparados para la guerra aunque vayamos a jugar a la mancha agachada.

Y viene el tonto que se compró unos zapatos un número más chico del que tendría que haberse comprado y se le ocurrió consultar al médico, y nos dice:

-Doctor me duelen los pies.

Pensamos en una insuficiencia vascular arterial, en que le tendremos que hacer una angiografía, en que le tendremos que amputar ambas piernas y en que es una pena que se haya comprado unos zapatos tan bonitos porque los va a tener que regalar.

Claro, ¿Se acuerdan de eso que les dije que si uno vivía en la sabana africana, cuando oía galopar pensaba primero en cebras y luego en caballos? ¿Y que cuando venía a San Antonio de Areco y escuchaba galopar, levantaba la vista para ver dónde estaban las cebras?

Con el tiempo, después de seis años de carrera, cinco de residencia (y van once) y no menos de cinco de ejercicio en la vida cotidiana (y van dieciséis) estamos listos. Y al resfrío le llamamos resfrío y al infarto infarto. Y para que no estén del todo tranquilos, cada tanto a un infarto le llamamos resfrío y no menos cada tanto a un resfrío infarto (porque tenemos miedo a lo peor). Porque lo nuestro no es suma, resta, multiplicación y división.

Está bien, la formación médica en la trinchera, entre sangres, vómitos y órganos que vuelan por los aires, tiene lo suyo. Muchos les dirán que hay que empezar por lo difícil y que luego lo simple sale solo. Pero no es tan así... no es taaaaan así. Ni mucho menos bah!

El Garrahan es un hospital de muy alta complejidad. Pensamos Garrahan y pensamos transplante hepático ¿No es cierto?. En el Garrahan se transplanta de todo, en el Garrahan se tratan niños con leucemias, en el Garrahan se operan diez veces a esos niños que nacen con malformaciones y se les reconstruye la carita, en el Garrahan se resucitan niños que llegan azules como un Pitufo, por una bronquiolitis que se los lleva. El Garrahan huele a pólvora, a napalm (como en la escena de Robert Duvall de Apocalypse Now). En el Garrahan el médico más vago hace más de un mes que no duerme 4 horas seguidas.

Y sin embargo al Garrahan también puede ir una madre con su niño en colectivo y consultar porque tiene fiebre y dolor de oído.

No sé si se dan cuenta. ¡Qué ridiculez! ¡Qué desperdicio!

Que en el Garrahan se pueda consultar por un resfrío, es tan absurdo como ir a la NASA a aprender a remontar un barrilete.

Que al Garrahan se pueda ir en colectivo con un niño con tos es una estupidez, porque aparte, te vas a perder el día hasta que lo vean. Llegaste a las seis de la mañana, para agarrar numerito, y te fuiste a las nueve de la noche con la recetita.

Porque el Garrahan debería estar solo para casos complejos, porque al Garrahan no se debería poder entrar si no es en helicóptero y derivado de otro centro. Con patente de grave, es decir. Y si es posible dejando algún órgano en garantía en mesa de entradas, por si te hiciste el vivo y consultaste por una ñañita.

Sin embargo, mezclando la biblia con el calefón, en el Garrahan, como en muchos otros hospitales que deberían ser solo hospitales y solo de alta complejidad (valga la redundancia, porque hospital debería significar alta complejidad). Se ven resfríos, se ven intestinos irritables (de esos que no responden al Actimel ¿Viste Flo?) , se ven mujeres golpeadas, se ven adúlteros y adulterandos a las trompadas, se ven accidentados graves... se ve de todo.

Y los hospitales, no deberían estar para eso. Porque la mayoría de la gente no necesita ser vista en un hospital. Porque cuando una parejita joven va a las dos de la mañana a un hospital donde vuelan los órganos y la sangre y consulta porque se les rompió el preservativo en el medio de la cuestión... La respuesta puede ser: ¿¡Y por eso me consultaaaaaaaaaannnn!? ¿¡Por esa pelotudez?!

Por un lado porque para quien está con el guardapolvo manchado de sangre y vómitos porque le acaban de tirar siete camillas de un accidente a las tres de la mañana, OBBBBVIAMENTE (así con la "b" remarcada) que "Un forro pinchado es una boludez" OBBBBVIAMENTE señores!. Y disculpen las palabrotas pero no queda otro recurso para marcar el contraste, para que se pueda ver que una desgracia fuera de contexto puede ser una nimiedad.

Y un preservativo roto, a las tres de la mañana, en un hospital lleno de quienes están más cerca del arpa que de la guitarra, pasa a llamarse "forro pinchado" y, automáticamente (archívese), pierde toda posibilidad de ser tratado como corresponde. Y un preservativo roto, es un problema serio. Y en la medicina ambulatoria es una entidad, y tiene nombre y tiene solución. Y muchas veces requiere anticoncepción postcoital (que me perdone el clero) y a veces más cosas. Porque no es lo mismo que se rompa el día cuatro que el catorce y porque no es lo mismo si el semen tiene hacheivé o no, para poner las cosas en su lugar y para que nos demos una ideíta.

Solo que nuestro preservativo roto cayó en el lugar inadecuado en el momento inadecuado (the wrong momet and the wrong place anglosajonamente hablando). Cayó a las tres de la mañana en el medio de una batahola de sangre y órganos.

Y dicho sea de paso, porque el Garrahan debería cerrarse al público general y en él deberían hacer solo lo que hacen extremadamente bien, es decir, alta complejidad. Para no dilapidar recursos ¿Vio?

Porque en el Garrahan, no deberían formarse médicos para luego ser pediatras generales que van a ver una inmensa mayoría de niños sanos sino, quienes, habiendo terminado pediatría, necesiten subespecilizarse para ver leucemias, para reconstruir caritas malformadas, para transplantar hígados o rearmar corazones. Porque el Garrahan no está para formar pediatras generales y porque ser pediatra general es algo serio que merece cocinarse en otro caldo.

Pero así están las cosas en nuestro país, elegido de Dios ¿Ya sabemos que "Dios está en todas partes pero atiende en Argentina" no?

Pues bien, está todo, o casi todo, patas para arriba.

Un politicón barato de esos maníacos que hablan sin parar como si supieran de todo nos convence de que resolver la cuestión de la salud es abrir más hospitales. No hay imbécil que no asocie salud con hospitales, tomógrafos y quirófanos. ¡No burro! Decimos nosotros. ¡Sí tontito! Dice él. Y si no, ¿Cómo coimeo? (piensa él).

Y una señora de Barrio Norte con voz irónica llama a "chichegelblun" o a "nelsoncastro" o a "victorhugo" a la mañana para quejarse porque "los hospitales son un desastre".

Y claro, seguro que si viene alguien con dos deditos de frente y quiere reorganizar un poquito la cosa y orientar las cosas un poquito, le paran el hospital, lo tildan de xenófobo, de fascista, de pedófilo y de antisemita... o lo llama el propio ministro para "parar la cosa" para que no le vuelen a su hermana, o a su cuñado o a su entenado. Y nuestro chapulín colorado, honesto y devenido en funcionario, que no es político, ni coimero, ni tiene "cintura" como dicen los gordos que lo que menos tienen es cintura, agarra el cuadrito de su familia, su pendrive, renuncia y se jura que nunca más vuelve a la función pública.

Porque no teniendo esa "cintura política", es decir, no siendo coimero, ni psicópata, ni patotero, a nuestro héroe, al pobrecito, le llenaron la carota de dedos.

Porque reorganizar la salud no da guita.

Porque "La política es el arte de lo posible".

¡Qué lo parió! (Inodoro Pereyra dixit).

A esta nota la había titulado Mal paridos. Y luego autocensuré el título, porque mal parido suena mal y porque insulta aunque no quiera.

El título Mal paridos lo era por los residentes. No solo del Garrahan. De muchos lugares más. E iba con todo respeto. No porque sean mala gente, (como los que le decimos mal paridos), sino porque han sido paridos en un lugar inapropiado.

Pero que quede claro: la residencia es el mejor método de formación y entre quien la hizo y no la hizo... hay un abismo. Y todavía hoy, en la Argentina, quien hace una residencia en lo que menos piensa es en dinero. Quien hace una residencia está dispuesto a embarrarse las botas y salpicarse de sangre. Si busca un médico bueno pregúntele -¿Dónde hiciste la residencia? Si no la hizo, puede ser bueno (como habiéndola hecho puede ser malo), pero es mucho menos probable.

Todavía tengo la carpetita en la que rodeaba con circulitos mis guardias los días en que, en un altillo del viejo hospital donde dormíamos, nos citaba Alejandra, una compañera, al mediodía para organizar las guardias del mes. Las guardias del mes eran muchas, eran sábados, eran domingos, no respetaban fines de semanas largos, ni navidades, ni fines de año, ni añonuevos. En las guardias se trabaja mucho y siempre al borde del abismo, en donde el conocimiento no alcanza y el tiempo tampoco.

El primer día de residencia, desde Neuquén me llamó mi hermana que hacía de hermana, de amiga y de madre. Yo estaba en la sala viendo pacientes, como iba a estar por cinco años. Se me hizo un nudo en la garganta y se me llenaron los ojos de lágrimas (como ahora) y le dije... -No voy a aguantar. Después aguanté y hoy, cuando veo a los residentes jovencitos, con tiras de electrocardiogramas que les cuelgan de los bolsillos, con el ambo arrugado, con un estetoscopio auscultador de cosas importantes, con ese aire de melassétoditas... me muero de envidia. Pero esa es harina de otro costal.

*Hospital de Pediatría Prof. Juan P. Garrahan. Referente nacional en casos pediátricos de alta complejidad. Innecesariamente abierto a la consulta general.

Sirenas en la noche por los mocos de Nachito

2012-02-03T22:06:00.002-03:00

En este reino del revés donde nada el pájaro y vuela el pez pasan cosas simpatiquísimas.

A ver... Como dicen, cada vez más, los estúpidos entrevistados por la radio, cuando el periodista que algún día debe haber soñado ser como Carl Bernstein y Bob Woodward (los periodistas del Washington Post que se llevaron puesto a Nixon por lo de Watergate) les pregunta alguna cosa.

Me molesta el "A ver" hasta el punto de apagar la radio. Porque se convirtió en muletilla y porque de alguna forma el "averdiciente" está diciéndote: Bueno, me voy a tomar el trabajo de bajar del pedestal para explicarte esta obviedad.

En mi Humilde opinión... como suelen empezar otros estúpidos, que también me hacen apagar la radio porque quienes dicen "En mi humilde opinión", lo que menos tienen es humildad y se creen dueños absolutos de la verdad.

Son las dos de la mañana en Recoleta.

Ignacio (Nacho, obviamente; cuatro añitos) tiene treintayochocuatro, la carita colorada, moquitos en la nariz y está muy molesto.

Macarena (Maca, obviamente; veintiocho añitos), su mamá, está superestresada por un día vertiginoso que incluyó pilates a la mañana, dos reuniones para la fiesta sorpresa del cumple de 30 (añitos) de Nicolás (Nico, obviamente) una reunión con "las chicas" todas madres de compañeritos de Nacho por la obrita de teatro que están haciendo para el "egreso" (con Toga, como en Harvard, obviamente) de los nachitos del pre-escolar, la visita al kinesiólogo por esa contractura cervical, y al gastroenterólogo "porque yo soy de las que me guardo todo y por algún lado tengo que explotar, me dijo Raquel en la última sesión de análisis que me dejó de cama pero que me enseñó que tengo que pensar más en mí misma, viste".

Nicolás (Nico, obviamente) marido de Maca y papá de Nacho vino con un humor de perros porque es de River y se acostó después de ver como acostaban a River en el Monumental.

Nachito venía mal desde la mañana, pero esperaron (ahora son las dos de la mañana, les recuerdo).

Maca despierta a Nico y le cuenta que Nachito está molesto.

Nico ladra un poco pero tira la solución (por algo es ingeniero industrial con embiei en el IAE):

-Llamá a MEDICARD

A las tres y cuarto cae MEDICARD por el hogar de los Bonnet Rivarola.

MEDICARD mandó ambulancia, con chofer y con médico. Sí: AMBULANCIA, CHOFER y MÉDICO.

Los Bonnet Rivarola tienen el plan 910 que te cubre hasta dos liftings por año.

Macarena, visiblemente indignada por lo que tardaron, hace pasar al doctor por la puerta de servicio y se jura que mañana se lo va a contar a Marcelo Longobardi. La atención médica es un escándalo, piensa (sí, a veces Maca piensa).

Queridos lectores:

Discúlpenme.

A ver...

En mi humilde opinión...

Nachito tiene algo que ya todos sabemos: un resfrío, o resfriado común, o coriza simple como se decía en los viejos textos de medicina, o romadizo (como dice la Real Academia Española; palabra que se debe haber usado cuando Cervantes se resfriaba de chiquito y la mamá tenía que llamar a Molimed), o virosis del tracto respiratorio superior, o virosis respiratoria alta.

Nachito, en la jerga médica, de esas rondas en que los médicos nos contamos los casos tiene "un resfrío pedorro".

Solo en un país berreta, donde la medicina es un bien de consumo parecido a un shopping, una ambulancia, con un chofer y con un médico, está disponible para ir a ver un resfrío pedorro del hijo de Maca y Nico Bonnet Rivarola.

Solo en un país berreta que despilfarra recursos y abarata la mano de obra, por un resfrío pedorro, se llama a un servicio de salud, se envía una ambulancia (sí, UNA AMBULANCIA) y un médico (sí, UN MÉDICO) para ver un resfrío en la casa y darle... adivinen qué: un bañito, paracetamol e ibuprofeno y juguitos. Algunos burritos te sacuden Amoxi... porque el moquito está verde.

Porque las ambulancias son para trasladar enfermos graves.

Porque en los países serios, donde los servicios médicos son serios (y caros), no hace falta que vaya un médico a la casa.

Porque en los países serios si llamás por teléfono a las tres de la mañana por los moquitos de Nachito te atiende un paramédico que sabe, te hace tres preguntas y te dice que le des un bañito, paracetamol o ibuprofeno, líquido y si el pibe está taaaaaaaaaan mal, mañana, saques la nieve (y si es necesario te cagues a golpes), agarres el Volvo y lleves a Nachito a su médico. Ahora que lo pienso, en los países serios hay nieve. ¿Será cuestíon de temperatura que somos tan burros?

Y si en los países serios, tenés 70 años, fumaste toda la vida, te llamás Bjorn, te duele el pecho, el dolor se te va a los brazos, estás transpirando y te falta un poco el aire. Te atiende la misma persona (que no es médica) y te manda una ambulancia que es como un camión, que lleva oxígeno, adrenalina, nitritos, cardiodesfibriladores, sueros, jeringas y en la que van...

¿Dos médicos?

No.

Dos "PARAmédicos". Dos señores que hicieron una carrera y que saben cómo se atiende y/o resucita a un moribundo.

Y por si no se dieron cuenta, al septuagenario, que se llama Bjorn, le está estallando el bobo de un infarto.

En nuestro país, algún vivo, algún día, inventó el médico a domicilio. Inventó que vaya en ambulancia. Y nos hizo creer que eso es calidad y que si no va la ambulancia a la casa en 15 minutos a sonarle los mocos a Nachito "es una vergüenza y un escándalo" y Nico se lo va decir a Longobardi y el ingeniero Jorge (Bonnet Rivarola, papá de Nico) va a mandar una carta a La Nación y Teresita (Nuñez Saavedra de Bonnet Rivarola, la mujer de Jorge, mamá de Nico, suegra de Maca y abuela de Nachito) se lo va contar a sus amigas para que le llegue el asunto a Magdalena (Ruiz Guiñazú) y lo diga a la mañana por Continental. Y Magdalena, a quien respeto, alguna vez se ha hecho eco de esas quejas.

Y el Jonatan, habitante de una de las 31 villamiserias de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, trabaja limpiando parabrisas en Salguero y Libertador y nunca vio a un médico.

Y así están las cosas.

¿Terminaremos algún día de hacer las cosas tan mal?

En el país desarrollado:

Nachito se llama Theo

Nico se llama Lars

Maca se llama Ingrid

Lena se llama la médica de Nachito

Suecia (por ejemplo) se llama el país

POSDATA:

No soy comunista, ni mis ideas "zurdas". Soy consciente de que en muchísimos países del mundo ni siquiera hay atención sanitaria, soy consciente de que en la gran mayoría de los países del mundo (aun en los muy desarrollados) la atención sanitaria es mala e inequitativa, pero también sé que hay países del mundo en los que la cosa funciona muy bien: Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Canadá, Reino Unido y algunos más (en todos nieva, estamos jodidos). Y también sé que si no tuviéramos tantas y tan burras autoridades sanitarias (polítcos, sindicalistas y médicos con fines de lucro), en nuestro país, las cosas se podrían hacer mejor.

Y digo estas cosas no porque me crea un iluminado sino porque también soy consciente de que muchos de los que me leen y casi todos los que no me leen, jamás repararon en que una ambulancia por un resfrío es una bestialidad.

Abrazos y paracetamol.

La vietnamizada menopausia de Susana Beatriz

2012-01-26T19:51:00.001-03:00

La menopausia, en los últimos 20 años, fue una especie de Vietnam de la salud. Una guerra que comenzó con un conflicto local y luego se generalizó.

Unos calores molestos, cierta inestabilidad de ánimo y algunos kilos de peso ganados por la ansiedad desencadenaron las primeras escaramuzas. El conflicto se extendió rápidamente. Del estado de ánimo pasamos al útero, luego nos la agarramos con la mama, después le tocó al corazón y el hueso también la ligó.

Se utilizó una enorme cantidad de artillería pesada que incluyó ecógrafos (una especie de helicópteros de desembarco rápido), mamógrafos (vendrían a ser los tanques) y densitómetros óseos (los submarinos de la guerra de las profundidades). Pero también se usaron monitoreos de presión, una ingente cantidad de recursos fue destinada a determinaciones hormonales; comandos de elite desembarcaron en las mamas con mamografías, mamografías magnificadas, ecografías, y la super inteligencia del mamotón, una técnica sofisticada que permite a los comandos médicos entrar en una célula en menos de lo que canta un gallo, desarmarla, sacarla de la mama, llevarla a un laboratorio, interrogarla y hacerla cantar como Susana Rinaldi. Que después vaya a quejarse a la Secretaría de Células Golpeadas.

Los submarinos densitométricos fueron apoyados desde tierra por comandos de endocrinólogos entrenados en inteligencia de superficie que utilizando "marcadores biológicos" comenzaron con una inocente fosfatasa alcalina, calcio en sangre y orinas de veinticuatro horas y ahora van por determinaciones de enzimas de nombres muy complejos que impresionan muchísimo y sirven para saber si el hueso responde a la paliza o si todavía se sigue haciendo el vivo.

Se organizaron ligas de mujeres osteopénicas y hasta se pensó en llevar al Congreso de la Nación un proyecto de ley para que las mujeres con una densidad mineral ósea menor de -1,5 (un hueso al que le falta un poco de calcio) tengan asiento prioritario en los transportes públicos, junto con los ancianos, las embarazadas y los discapacitados o las mujeres con niños en las colas de los supermercados. Al final, las colas de los que no tenían alguna desventaja eran de dos personas mientras que las otras eran kilométricas y los viejos no soportaban a los niños y se peleaban con las embarazadas para ver quién tenía prioridad mientras el ciego gritaba: ¡Loco, dejen de meter mano!.

En el Vietnam menopáusico se utilizaron miles de toneladas de armas químicas: los estrógenos, que mejoraban el hueso, la piel, las cutículas y el pelo. El calcio, la vitamina D y los fosfonatos para el hueso, los antihipertensivos para cuidar el corazón y los antidepresivos y ansiolíticos para cuidar la cabeza. La vida era coser y cantar. Estrógenos para todo el mundo, junto con jugo de naranja, alendronato, calcio, enalapril, fluoxetina y bromazepam, cereales para ir bien de cuerpo, mucha agua mineral para la piel y por qué no, un Actimel.

Pero los estrógenos podían aumentar ciertos riesgos de ciertos cánceres, con lo que a los miles de toneladas de estrógenos le agregamos unos cientos de toneladas de progestágenos que, curiosamente, conjuraban el riesgo de algunos cánceres pero disminuían algunos beneficios de los estrógenos. "Se ponen dos medidas de estrógenos en un vaso, se la agrega una pizca de progesterona y clara de huevo, se lo pone en la licuadora con abundante hielo y se lo sirve con cascaritas de naranja azucaradas".

No "reemplazar" (darle los estrógenos perdidos a una mujer menopáusica) pasó a ser mala praxis. Era matar a una inocente, era pasar por al lado de un niño hambriento comiéndose un Alfajor Grandote. Los médicos católicos que se olvidaban de reemplazar esperaban ansiosos el domingo para confesarle al cura su omisión. Éste, después de enviarlos a rezar unas docenas de padrenuestros, les recordaba del hueso que se había perdido por su culpa y, admonitoriamente, les aconsejaba que no vuelvan a hacer eso de andar por la vida sin reemplazar a las menopáusicas.

La menopausia era tierra de todos. Se combatía en todos los frentes. Al primer calor, salía (con ketchup y fritas) la primera andanada de órdenes de dosajes hormonales que curiosamente concluían en que una mujer de 52 años que menstruaba irregularmente, se cagaba de calor, se peleaba con sus hijos y se acostaba bien tarde para que su marido no se ponga pesado estaba menopáusica. Es como tener que hacer una biopsia para saber que un bicho grandote que camina por el campo, que tiene cuernos, ubres grandotas, come pasto todo el día y se expresa mugiendo es una vaca.

Con estos datos no era suficiente. Había que llevarle al ginecólogo una FSH (hormona folículo-estimulante, que se pone loca de alta cuando el ovario se quiere ir a descansar) lo más alta posible para que este, con voz grave, bajando la mirada, tomándole el brazo a la sufriente y preguntándole si había venido acompañada le dijera: Susana Beatriz (porque no hay Susana Beatriz que no tenga alrededor de 55 años como Yamila que no esté por los 28).

-Susana Beatriz, estás menopáusica. El rostro de Susana Beatriz se contraía, y un llanto que empezaba silencioso y apretado terminaba en una verdadera crisis de nervios.

-Decime que no, Beto (Carlos Alberto, ginecólogo), decime que estás equivocado. ¡Te odio, Beto te odio!

Luego, se discutía si Susana Beatriz tendría que quedar internada, si podía volver sola a casa, o si su hermana Esther (sesentona que ya había pasado por "este calvario") se la llevaba a Susy unos días a su casa de la playa.

Beto, le daba otro turno en el que se discutiría la mejor estrategia. Esta estrategia, bastante "simple" consistía en derivación a un gineco-endocrinólogo que se encargaría de alinear los planetas hormonales de Susana Beatriz y enviarla a Chacho, un especialista en metabolismo óseo, que sería el perro cancerbero que cuidaría celosamente las puertas del infierno de su densidad mineral ósea con análisis "simples" como las densitometrías y no menos de tres veces por año hacerla juntar pichíes (orinas) de 24 horas para decirle que todo iba de películas y que siguiera con el calcio, el fosfonato, el raquiferol, el queso, la leche, el yogur y caminando al sol. Los más ortodoxos llegaron a pensar en hacer construir "meno-sendas" (sendas exclusivas para menopáusicas) para desmayo de los dermatólogos para quienes el sol es casi como el ajo para un vampiro porque "te llena de cánceres".

Por si acaso, había que mirar las mamas de cerca por lo que a Susana Beatriz se le recomendaba a Cacho, un ginecólogo especializado en patología mamaria que no dejaría de pensar un solo día en las mamas de Susana Beatriz y le haría mamografías, ecografías, mamografías magnificadas y punciones con una clarísima "tolerancia cero" para las condensaciones y microcalcificaciones. De paso, no le dejaba tiempo ni espacio a Pancho, cirujano plástico mamario tostado todo el año por mucho barco y presente en todas las comidas anuales de la revista "Lolas y Lolitas", a que se ponga a lucrar con las mamas de Susana Beatriz.

Para darle estrógenos había, por supuesto, que consultar a un cardiólogo, porque los estrógenos podían provocar no sé qué cosas raras en la presión, que Beto, en 20 años de ejercicio no tuvo tiempo de estudiar, entonces, mejor, que de eso se encargue Nacho (Pereyra Iraola, cardiólogo, también tostado pero por parapente).

Nacho le encontraba catorcenueve. Susana Beatriz decía que era presión nerviosa, Nacho que la presión nerviosa no existe y zácate, Susana Beatriz salía con un Holter de presión de 24 horas en su bracito y un cuadernito en el que tenía que anotar cuando desayunaba, cuando se lavaba los dientes, cuando iba de cuerpo, cuando peleaba con Pacho porque no quería saber nada con el sexo y todo lo que fuera importante.

Volvía a Nacho con el Holter. Nacho le sacaba la sal, la empipaba con litros de agua mineral "con bajo contenido en sodio y aprobada por la Sociedad Argentina de los Buenos Corazones" (como si hubiera agua mineral con alto contenido en sodio) y le daba un: "-No es un antihipertensivo, es un regulador de la presión ¿Viste?", americano, recién puesto en las góndolas de las farmacias, carísimo que fue presentado en el último congreso mundial de hipertensión arterial que se hizo en. Adivinanza. ¿Se hizo en Ezpeleta o en Lisboa? Se hizo el Lisboa y Nacho fue con Maca (Macarena, su segunda mujer y mamá de Rocío, de dos añitos y debilidad de Nacho que ya está por ser abuelo porque su hija mayor, del primer matrimonio, está por tener). Pasearon por Lisboa, comieron, se alquilaron un auto y Nacho se trajo el certificado para el cuadrito.

Como Susana Beatriz estaba insoportable, con Pacho empezaron terapia de pareja con Chiche (Mauricio, terapia de pareja) y aparte, Susana Beatriz iba a Chelo (Marcelo, psiquiatra) que le sacudió un "No es un antidepresivo, es un estabilizador del ánimo ¿Viste?"

Hace un par de años, publicaciones de seguimientos a largo plazo de grandes poblaciones de mujeres encontraron que la sustitución hormonal aumentaba el riesgo cardiovascular por lo que se desaconsejó el uso sistemático de la misma. Ahora, si le das un estrógeno a una mina, "la matás como a una mosca".

Cabe aclarar, que cuando uno dice que mejora el riesgo cardiovascular o que baja a la mitad la mortalidad por infarto está hablando de números pequeñísimos sobre intervenciones (prescripciones) en poblaciones grandísimas por tiempo larguísimo.

Si por ejemplo, sin tomar la droga X, la cantidad de infartos en determinada población es de 2 por cada 10.000 y tomando la droga X se muere 1 cada 10.000, se dice que la droga X, redujo "a la mitad", las muertes por infarto. O que no tomando la droga X uno tiene "el doble" de riesgo de tener un infarto. Este "a la mitad" logrado por la droga X significa que hay que tratar a 10.000 tipos, durante equis años para bajar una muerte en 10.000. ¿Se dan cuenta?

La última vez que Susana Beatriz fue al consultorio de Beto, éste estaba de viaje, en el Congreso Mundial de Ovario por lo que la atendió una residente "del equipo ¿Viste?" Carolina, la residente, le dijo que "A partir de mañana no tome más los estrógenos porque afectan el corazón..."

Susana Beatriz se quitó la vida el 31 de diciembre de 2011 a las 10 de la noche con una sobredosis de Actimel

Beto fue encontrado culpable de omisión de contención emocional de Susana Beatriz y cumple condena en el penal de Olmos.

Nacho Pereyra Iraola cruzó, en parapente, la frontera con el Brasil, Paso de los Libres - Urugaiana, y vive en la isla de Saint Martin con Maca y Rocío). A Pacho, el viudo de Susy, le encontraron una carótida algo obstruida, un PSA alto y un lunar feo en la espalda por lo que dejó de trabajar para dedicarse a ir a los médicos.

Carolina está pensando en especializarse en menstruación.

Artistas por orden de aparición:

Susana Beatriz: La menopáusica vietnamizada.

Beto: Carlos Alberto, ginecólogo

Esther: Hermana de Susana Beatriz

Chacho: Endocrinólogo, especialista en hueso

Cacho: Ginecólogo, mastólogo (especialista en patología mamaria)

Pancho: Cirujano plástico

Nacho: Pereyra Iraola, cardiólogo

Pacho: Marido de Beatriz

Chiche: Especialista en terapia de pareja

Chelo: Psiquiatra

Carolina: Residente de Beto

Agradecimientos:

A Susana Rinaldi, Alfajores Grandote, yogures Actimel, Municipalidad de Paso de los Libres, Municipio de Uruguaiana, Río Grande do Sul, Brasil, Sociedad Argentina de los Buenos Corazones

Disección (o descuartizamiento) de un artículo estúpido – Y a propósito del género y del sexo

2012-01-24T18:51:00.000-03:00

Mi amiga Jorgelina me envía y me consulta por un artículo del número de enero de 2012 de una revista cuyo nombre amenaza con una estupidez profesional, una estupidez elaborada, una estupidez con mayúsculas: Ohlalá se llama el pasquín multipropósito y no me lo imagino en las bibliotecas de Rosa Luxemburgo, ni de Juana Azurduy ni de Juana Manso ni de Angela Merkel. Ni de Cristina tampoco, no sean jodidas.

De todos modos, está bueno que cada tanto nos expongamos a este tipo de estupideces y utilicemos estos “documentos” para ilustrar, para disecar, para “desarmar” pieza por pieza una estupidez. En una de esas sirve para, en otra oportunidad, ver mejor debajo del agua.

Y a propósito de género y sexo, tengo en mi escritorio una joya que me regaló mi amiga Karin Kopitowski, quien, en tareas un poco más serias, se dedica a conducir nuestro Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, en el Hospital Italiano de Buenos Aires y aparte, interpretando mis gustos y debilidades, hoy me regaló uno de mis fetiches preferidos, un diccionario, el Diccionario argentino de dudas idiomáticas, una joya que me acompañará en mis desayunos.

Dice mi diccionario que “Para designar la condición orgánica, biológica, por la cual los seres vivos son masculinos o femeninos, debe emplearse el término sexo: El estudio se divide en personas de sexo femenino y de sexo masculino. Por lo tanto las palabras tienen género (y no sexo) mientras que los seres vivos tienen sexo (y no género).

De modo que a no decir más discriminación de género, violencia de género sino discriminación sexual y violencia sexual.

Este artículo, entonces es un artículo del género (por clase o estilo) de las estupideces, destinado al sexo femenino.

El título del artículo es: “Lo que tenés que saber ENDOMETRIOSIS. Una guía súper completa para que conozcas de qué se trata esta enfermedad que afecta al 10 por ciento de las mujeres argentinas”. Lo escribe Noelia Veltri de quien Google me arroja que es periodista científica, Licenciada en Periodismo de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES) y quien hizo un posgrado en Comunicación Científica Médica y Ambiental en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.

Analizaré entonces los comentarios del artículo, el género (clase) de artículo, sus pretendidos propósitos y sus (muy probables) efectos.

Adivino, que su género debe ser el de información general o divulgación general de temas científicos y su objetivo (pretendido) será acercarles a las lectoras de Ohlalá información útil para alertarlas sobre enfermedades cuyo conocimiento las llevará a la solución de un problema y un giro de 180º en su calidad de vida.

El efecto, se los adelanto, (y ustedes, mis ya filosos lectores adivinarán) será que toda mujer que tenga dolores menstruales (es decir todas las mujeres que menstrúan) pensará que puede tener endometriosis. El efecto será que las mujeres ya no irán al médico a decirle que tienen un dolor sino a decirle que ese dolor puede ser una endometriosis. El efecto será que, aparte de decirle que puede ser una endometriosis, le pedirán ecografía, resonancia magnética y laparoscopia. El efecto será una andanada de consultas a ginecólogos. El efecto será que una andanada de ginecólogos gatillo fácil para la ecografía, generarán una andana de ecografías y esta andanada… Sí señores:

Una andanada de sobrediagnósticos
Una andanada de sobretratamientos
Una andanada de consultas, pérdidas de tiempo, gastos, nervios, diagnósticos de otras cositas que no parecen nada pero, poooor las duuuuudas las vamos a seguir con una ecografía a cada rato

Sería mejor: Anda, nada, y en lo posible ahógate antes de caer en la vorágine tecnológica.

Porque en realidad, no se puede alertar sin malinformar, sobre temas tan complejos. Porque el título debería ser: “Señora… (No, señora no va con la “re-onda de amiga a amiga” de este articulete). Mejor sería “Amiga: Si te re duelen esos días, velo a tu médico” Y ese debería ser todo el artículo. Si el médico es bueno (un problemita en la Argentina contemporánea), hará lo que corresponde.

En un apartado, Noelia explica que el endometrio es el tejido glandular que recubre el interior del útero y que se desprende con la menstruación.

La endometriosis, es la localización de parte de ese tejido en zonas anormales como los ovarios, la pelvis, los ligamentos pelvianos, el cuerpo del útero, las trompas, el intestino grueso o el apéndice. Muchas veces pasa desapercibida y no ocasiona trastornos. Otras veces provoca cuadros de dolor inusual durante o entre las menstruaciones, dolor durante las relaciones sexuales, infertilidad, etc.

Las causas, las situaciones en las que se debe sospechar y/o descartar, los métodos de diagnóstico y los tratamientos son temas complejos que requieren un médico informado, que informe bien a su paciente para poder decidir juntos.

Porque hay mucho más endometriosis que no causa problemas que endometriosis que los causa, como lo sugieren resultados de hallazgos en cirugías por cualquier indicación o por esterilización tubaria (en mujeres que no quieren tener más hijos).

La periodista científica arranca “con los tapones de punta”: “Si no la tuviste, seguramente te suena. No es casual: sólo en la Argentina, aproximadamente un millón de mujeres conviven con este trastorno que provoca dolor pelviano asociado a la menstruación, pero que además es un factor desencadenante de esterilidad”

Ya con este párrafo, hasta yo salgo corriendo a ver si no tengo endometriosis, para acordarme a las pocas cuadras: “-¿Y yo para qué corro si no tengo endometrio?”.

Luego sigue con que “hay que recurrir a la consulta médica, con revisación, interrogatorio sobre los antecedentes y complementarla con ecografía, resonancia magnética y laparoscopia”. Es decir, que todo, siempre a todas: Combo 1 sale con revisación, interrogatorio, ecografía, resonancia magnética y laparoscopia. Y por unos pesos más te agrando el interrogatorio y te regalo una ecografía en nuestro McDonald’s uterino.

Veltri se va consolidando con el transcurrir del artículo y aconseja: “Por eso es importante que las mujeres realicen al menos un control anual para que el médico pueda evaluar, por las características de la paciente, si existe o no el riesgo de endometriosis”. Es decir, señores médicos que ante toda paciente tenemos que evaluar todos los años “si existe el riesgo de endometriosis”. Y advertir a nuestras pacientes: -Por ahí no mamita, no vayas por ahí que hay mucho riesgo de endometriosis.

Luego (y sigue la festichola) y bajo el título REMEDIO NATURAL: LA ALIMENTACIÓN hablamos de “recetitas piolas y re-fáciles” (estas ironías corren por mi cuenta) como los cereales, las frutas, los Omega 3, vasos de leche con vainilla y canela, té con manzanilla y jengibre.

Un asco. No me refiero a los cereales ni a los tés. Me refiero al artículo.

Una viñetita hermosa se llama “¿Cómo fue para vos?” En ella tres chicas hermosas de apellidos re-chics (ninguna de José C. Paz ni de Maquinista Savio) nos cuentan su odisea endometriósica, todas re-simpáticas y de final re-feliz. Una de ellas dice: “Fue una amiga la que me convenció para que le pidiera a mi médico para que me hiciera una laparoscopia”. Bárbaro eso de tener amigas que te aviven para que “convenzas a tu médico” de que te haga una laparoscopia. Me encantará la próxima paciente que venga con la Ohlalá en la mano diciéndome: -Hola Carlos, lo estuve pensando y lo charlé con mi amiga Yami. Me quiero hacer una laparoscopia.

Los asesores son ex integrantes o integrantes de la “Sociedad Argentina de Endometriosis”, sociedad de la que no pude encontrar página en la web por lo que no puedo hablar de su misión ni objeto social.

Este tipo (género) de artículos no ayuda a nada, no fundamenta nada; estimula todo tipo de “paranoias endometriales”; está generado desde y asesorado por la experiencia sesgada (lo del galope en la sabana africana).

Pretende informar y termina malinformando.

La mayoría de las veces, con la intención no es suficiente.

Mi consejo, como siempre, si tiene un problema, consulte a un buen médico y recién ahí, exíjale información en palabras que usted entienda para tomar decisiones a conciencia.

Feliz menstruación.

Asociaciones de lucha contra los molinos de viento

2012-01-18T16:26:00.000-03:00

-No huyáis, cobardes y viles criaturas, que un solo caballero es el que os acomete

Don Quijote de la Mancha espoleando a Rocinante sin atender a las voces que su escudero Sancho le daba advirtiéndole que sin duda alguna eran molinos de viento y no gigantes aquellos que iba a acometer.

Muchas asociaciones, la mayoría originadas con toda buena intención, para luchar contra ciertas enfermedades están, paradójicamente, condenadas a crear más problemas que a solucionarlos.

Simplemente, porque pretenden alertar a la población sobre un inexistente "diagnóstico precoz", de esas enfermedades en lugar de ayudar a que la gente tenga acceso a los tratamientos o simplemente los cumpla.

Como ya dije en otra nota, para que pueda hacerse diagnóstico precoz de determinada condición deben reunirse ciertos criterios que solo unas pocas enfermedades cumplen:

· La enfermedad tiene un efecto significativo en la cantidad y/o calidad de vida de la población. De nada serviría aplicar un método a toda una población para detectar una enfermedad rarísima.

· Existen métodos aceptables de tratamiento para esa enfermedad una vez diagnosticada.

· La enfermedad tiene una fase asintomática durante la cual el diagnóstico y el tratamiento reducen significativamente la morbilidad (daño) o la mortalidad. No tendría sentido aplicar el método a una enfermedad que se manifiesta muy poco después de comenzar porque tendríamos que hacer el test a cada rato.

· El tratamiento en etapa asintomática debe ser mejor que el tratamiento en etapa sintomática. Si no, podríamos esperar a que comiencen los síntomas.

· Debe haber un test disponible y a un costo razonable para detectar la enfermedad en el período asintomático. Lo del costo es importante porque si el costo fuera muy alto podríamos utilizar los recursos en otras prácticas mucho más eficaces (como darle de comer, vacunar y educar a los niños, por ejemplo) y eso de que la salud no tiene precio no es cierto.

· La incidencia (cantidad de casos en el tiempo) de la enfermedad debe ser suficiente para justificar el costo del rastreo. Si aplicáramos un rastreo a toda la población para detectar una enfermedad que van a padecer cuatro personas estaríamos malgastando recursos que podrían ser destinados a prácticas mucho más justificadas y menos sofisticadas (como darle de comer a los niños y evitar que los violen por ejemplo).

Como ya sabemos, muy pocas enfermedades reúnen estos criterios por lo que estas asociaciones deberían olvidarse de estimular en la población el "diagnóstico precoz" cuando éste lisa y llanamente no existe o, como en otros casos, estimular métodos diagnósticos ineficaces y muchas veces perjudiciales.

Ejemplos de estímulos innecesarios que alarman los dan asociaciones que logran publicitar una "semana de algo". La "semana de la próstata" la "semana de la tiroides" "la semana de la nariz con mocos".

Las intenciones de quienes fundan esas asociaciones, en general víctimas, familiares o allegados de víctimas conmovidos e impulsados por un caso, son buenas, no hay duda. Los resultados sin embargo son "el tiro por la culata". Fundamentalmente para la población, no así, para muchos pícaros que asesoran a estas fundaciones, cuyo único objetivo es el estímulo rocambolesco del uso indiscriminado de su chichecito:

· Que autoexamen mamario (que solo enferma) para todas, para estimular el uso del chiche ecográfico o el chiche mamográfico o mucho peor, de determinaciones irresponsables de antígenos marcadores de cáncer.

· Que la ecografía translapochola para ver si tenemos cáncer de ovario o de otra cosa que haya por ahí abajo.

· Que dedito en la cola, ecografía también por la cola y PSA para estimular consultas, prostatectomías y uso de chichecitos ultrasofisticados para extraer esas células cancerosas que muy probablemente nunca habrían salido de su cueva sin no fuera por nuestros expertos cazadores de cánceres.

· Que difusión de que síntomas tan vagos y generales (que casi todos tenemos) pueden ser preludio de una enfermedad rara y compleja. Como quienes dicen por todas las radios que la esclerodermia te puede sorprender a la vuelta de la esquina y como si en algo ayudara saber hoy antes que pasado mañana si uno tiene esclerodermia.

· O que si un día se te duerme algo o te hormiguea una mano podés tener una esclerosis múltiple estimulando a cuanto hipocondríaco hay, que durmió sobre su mano a que salga corriendo a algún Jumbo médico (de esos que suelen estar cerquita de los hospitales públicos) a encargar una resonancia magnética de lo que sea.

· O que al primer día que se te hirvió la leche mientras te lavabas los dientes vayas a la asociación de lucha contra el Alzheimer a que te hagan estudios genéticos para saber si dentro de 15 años no vas a poder volver a tu casa y te vas a hacer pipí encima.

· Ayer, leí en el diario La Nación un artículo, que cuando terminabas de leerlo empezabas a sentir dolorcito de cabeza pensando que podías tener un aneurisma en la cabeza y te daban ganas de salir corriendo a hacerte una angiografía porque “se estima que entre 1 y 5% de la población general posee aneurismas cerebrales” artículo cuyas implicancias son en sí una barbaridad y su publicación en un diario que se pretende informador y con periodistas que se venden como expertos en salud es inadmisible. Ya me extenderé sobre este articulito y lo disecaré en otra nota para que ustedes aprendan a leer entre líneas.

En general, estas asociaciones filantrópicas están asesoradas por gente un poco floja de papeles, es decir floja de lectura y argumentos sólidos o flojita de ética, como quienes detrás del estímulo te están esperando con la maquinita de hacer chorizos (y plata) que suele tener forma de ecógrafo, resonador, tomógrafo, densitómetro y mil cositas más.

Cuando uno llama a sus teléfonos, o escribe a sus páginas de Internet, suele ser atendido por una educada señora, que (prejuiciosa y criticablemente) me imagino setentona, prolija, peinada de peluquería, de confesión diaria y con floridos antecedentes de voluntariados y caridades de guardapolvo rosa.

Esta buena señora o, preferentemente, señorita (y lo de buena acá no es sarcástico), no suele poder responder por qué la asociación recomienda por intermedio del periodista canchero de la mañana que está en la Radio de Todos que antes de bañarnos nos toquemos todos los días las mamas (tocarse la próstata suele ser más complejo y en general hay que tercerizarlo) o que después de tomar sol vayamos al dermatólogo, o de comer cordero al gastroenterólogo, o que un gas puede ser el huracán que anuncia un cáncer.

Apremiada, sin embargo y haciendo uno que otro puchero nos termina dando el nombre del o de los o de la o de las (se complica esto con la discriminación y los plurales) "Profesor/Profesora/Profesores/Profesoras" que escribieron el exhorto.

En general estos profesores (y disculpen que ya no use todas las barras) suelen ser esos señores cuyo encabezamiento de recetario deja poco lugar para la receta y la firma. En efecto, tienen en su recetario un montón de membresías de sociedades americanas y europeas antes del "Solicitar turno al...", es decir, a su quiosquete.

Estos profesores ni siquiera se tomaron la molestia de informarse si lo que recomiendan tiene algún fundamento (en la inmensa mayoría no lo tiene) o, como ya dije, quieren llenar su quiosquete de gente alarmada que cree estar bailando en la cubierta del Titanic si no sale corriendo mañana a buscarse algún cancercito o enfermedad degenerativa o un gen demenciante.

Señoras y señores:

· En nuestro país, como en casi todos, la mitad de los hipertensos no sabe que tiene hipertensión arterial.

· En nuestro país, como en casi todos, la mitad de los que sabe que tiene la presión alta, no se la trata.

· En nuestro país, como en casi todos, la mitad de los que se trata la presión, no la tiene adecuadamente tratada o controlada

· Más de 20 personas se mueren por día y otro tanto queda discapacitada en rutas angostas de mano y contramano donde circulan miles de chicos de Moyano (me salió hermoso el versito). Y aclaro, para los que me leen afuera, que los chicos de Moyano son los camioneros, en un país, donde un señor de trajes claritos y corbatas Hermes decidió hace unos 20 años que el tren no servía. Y cerró ramales y condenó ciudades al olvido y llenó rutas angostas de larguísimos camiones que van en filas de tres y cuyo pretendido sobrepaso suele terminar todos los días con papás, mamás, bebitos, abuelas y mucamas que iban a pasarse unos lindos días a algún lugar de veraneo.

· No sé cuántas mujeres son abusadas, embarazadas involuntariamente, violadas y muertas en abortos clandestinos.

· Etcétera

Esta es la famosa epidemia mundial de "enfermedades no transmisibles" que sí se pueden combatir y cuyo diagnóstico ya está hecho. No hace falta hacer una semana del estrolado. Basta con leer los lamentos periodísticos de “¿Qué nos pasa a los argentinos?” (¡Nos pasa que no tenemos rutas de mano única bobo!) para darnos cuenta de que algo habría que hacer.

Estoy de acuerdo, no lo malinterpreten, con que haya asociaciones de cuanta cosa se les antoje. Pero, por favor, dirijan su esfuerzo adecuadamente. Documéntense, asesórense, háganle firmar una manifestación diciendo que no tiene un tomógrafo si va a difundir la tomografía o lo que sea.

Una asociación de lucha contra el cáncer de tiroides puede ayudar a que quien tiene la enfermedad pero no tiene recursos acceda al tratamiento. Pero no a que se diagnostique precozmente la enfermedad simplemente porque el diagnóstico precoz del cáncer tiroideo no existe. Simplemente, por si no lo entendieron, porque muchos ya tenemos cáncer de tiroides, ahí, acurrucadito en el cuello y sin ganas de joder ni que lo jodan. Y porque de esos muchos que andamos cosiendo y cantando con nuestro cáncer a cuestas solo 1 cada 200.000 será motivo de necrológica. Y porque entre todos esos que dicen yo tenía cáncer y me curé, la mayoría jamás se habría enterado de no ser por la curiosidad médica.

Una asociación de lucha contra la esclerosis múltiple puede ayudar a que quienes tengan la enfermedad, accedan a todo tipo de tratamientos validados. Pero no a que la esclerosis múltiple se diagnostique precozmente, porque el diagnóstico precoz de esclerosis múltiple no existe.

Una asociación de lucha contra el cáncer de mama puede ayudar a que las mujeres pobres sin recursos ni acceso a los servicios tengan la consulta adecuada, el acceso a la cirugía que sea necesaria y a la quimioterapia que sea necesaria. Pero no haciendo campañas pinamarescas en un avión con un trapo escrito "tocate las lolas, viví tranquila" porque el auto-examen mamario solo sirve para enfermar sanas.

Y así, las cosas. Muchas, muchas veces, la buena voluntad podrá tranquilizar la conciencia de algunos. Pero no alcanza y crea problemas.

Sobre la madre del borrego

2012-01-15T22:47:00.000-03:00

Una respuesta de una amiga, especialista, endocrinóloga, admirable. Con la que no solo coincido, sino que creo que suma a lo que dije.

En cuanto al médico de cabecera de Cristina, un cirujano, no es que no lo sabía, pero asumí que podía saber ir adonde tenía que ir.

El comentario de mi amiga:

"Querido Charly:

Hace mucho tiempo que creo que los que tienen más dinero e influencias reciben la peor medicina. Si Cristina se hubiera atendido en el Hospital Durand, Ramos Mejía, Alvarez o Italiano, es altísima la chance de que no hubiera habido operación alguna, porque son lugares que tienen experiencia y esto, entre otras cosas, quiere decir que sus citólogos tienen la información para sacar sus estadísticas de falsos positivos y negativos que no es igual en todos los centros. Tener la información quiere decir saber luego de la operación si la citología coincidió o no con la biopsia postquirúrgica y con la de la congelación, que además se realiza casi en todos los centros de salud mencionados.
En los "centros diagnósticos" como al que la biopsia fue enviada, los pacientes no son luego tratados, en este caso, operados y por lo tanto los médcos que firman los informes no tienen "feed back" es decir que muchísimas veces no saben si lo que informaron estaba bien o estaba mal.
¿Por qué la PAF de Cristina fue a parar a un "centro diagnóstico"? Quizás porque su médico de cabecera, un cirujano, es amigo del dueño del lugar u otro colega amigo se lo recomendó, tráfico de influencias.
Esto no le hubiera pasado a Juan Perez, sin cobertura, residente en la Capital o tal vez en el Gran Buenos Aires (ver nota de La Nación del este domingo) que podría haber consultado en cualquiera de los hospitales municipales o nacionales).

Otro comentario, resaltado hoy también en una carta de lectores de La Nación, es que el médico de cabecera de la Sra. Presidenta es un cirujano. Mi querido Charly. ¿Cómo se te pasó esto? Esta puede ser la madre del borrego y no la opinión posterior mala o buena de los especialistas."

Células presidenciales

2012-01-13T20:56:00.000-03:00

Como suele suceder queridos, la cancha está tan embarrada, se ensució tanto "la escena del crimen" que no sé si vale la pena seguir.

Por un lado, porque no hay que hacer leña del árbol caído y saltarle a la yugular al citólogo, al patólogo, al que congeló por si congeló y al que no congeló por si no congeló, no tiene mucho sentido ni da placer a nadie que no sea perverso o que no tenga intereses políticos que, muchas veces, son perversos por naturaleza.

La tiroides de Cristina puede haber ido a parar a una bolsa roja de esas que se usan para enviar residuos patogénicos al CEAMSE (Cinturón Ecológico Área Metropolitana Sociedad del Estado) esa que se encarga de transportar y procesar debidamente los residuos orgánicos, o podrá quedar congelada y depositada en algún lugar o podrá ir al Museo de la Memoria o al del Bicentenario, detrás de la Rosada, al lado de los zapatos grandotes de Néstor donde la podamos ver dentro de una vitrina cuidadosamente iluminada. No culpen al citólogo que de entrada dijo que tenía un carcinoma papilífero. Eso, el falso positivo, es decir el diagnóstico de un tumor que no es tal, como bien se dijo, ocurre en un 2% y solo el centro en que se hizo, que maneja sus propias estadísticas, podrá saber si le ocurre más veces de las que debería ocurrir.

No estoy de acuerdo con Nelson Castro cuando dice "Fue un papelón para la medicina argentina". No doctor, la medicina argentina, en general, es mala, pero en este caso, en este tan especial caso, en este caso en que se disponía de tantos recursos, cárguele Dr. Castro, todo el papelón a quienes lo manejaron.

Desde la "A" y hasta la "Z" fue una retahíla de desatinos. Ni qué hablar de las opiniones de los expertos. Como el que dijo que sólo se puede saber si hay cáncer luego de examinar toda la tiroides. Cosa que es cierto. Pero no por eso nos vamos a sacar todos la tiroides.

Como un doctor importante que concluyó, en La Nación del domingo:

"El control del tratamiento, a cargo del médico endocrinólogo, debe ser minucioso, por medio del examen físico y de análisis hormonales periódicos. En estos pacientes, el mantener los niveles hormonales normales a lo largo del tiempo permitirá alcanzar el bienestar y una adecuada calidad de vida".

No doctor, no eche agua para su molino. El control del tratamiento es tan simple, que si instruyéramos a los pacientes podrían hacérselo solitos, evitando la exposición a agentes tan potencialmente peligrosos para la salud como lo son los médicos entusiastas.

Como otro experto, el Dr. Adrián Cameron, que dice hoy, en La Nación:

"Digo esto porque a pocos días de la noticia ya veo cómo influye en mi práctica diaria. Como médico, evito opinar sobre temas o indicaciones de otra especialidad salvo que crea necesaria la segunda opinión de un colega de mi confianza."

Olvidando (o ignorando) que los generalistas bien formados y actualizados estamos acostumbrados a y entrenados para decidir muchas cosas de muchas especialidades, para recabar datos, para cotejar experiencias, propias y no propias, experiencias de muchos centros, de publicaciones de discusiones clínicas. Olvidando que los especialistas ven una "realidad" muy sesgada que los acostumbra a comportarse de acuerdo a esa realidad.

Si vivo mucho tiempo en la sabana africana y cada vez que oigo galopar y levanto la vista veo cebras, mi mente se acostumbra, digámoslo así, a esa estadística de que "todo galope es cebra hasta que se demuestre lo contrario".

La práctica de un especialista, naturalmente, lógicamente, se convierte en sabana africana. Porque ven patologías serias mucho más frecuentemente que patologías banales.

Para mí, generalista, una joven estudiante de una carrera que no le gusta, asociada a unos padres exigentes que consulta porque se le empezó a caer el cabello, porque come poco y porque tiene palpitaciones, primero se llamará trastorno por ansiedad o angustia y, mucho más tarde, analizadas otras cosas, vistas otras cosas, discutidas otras cosas, podrá ser un hipertiroidismo. Para el especialista de tiroides, acostumbrado a oir el galope de las cebras, acostumbrado a que cada vez que oye "galopar" el corazón de una joven es más probablemente un hipertiroidismo, que ni siquiera pregunta que hace la joven, que ni siquiera sabe con quién vive, ni qué estudia ni qué le gustaría estudiar, lo primero y casi lo único en que pensará es en que está hipertiroidea o al menos que tiene que descartar hipertiroidismo. Y ni se le ocurrirá no hacerle ningún estudio tiroideo.

Un generalista bueno, también piensa en algún momento, si las otras cosas no cierran, en hipertiroidismo. Entonces le hace una determinación de una hormona, que se llama tirotrofina (o TSH) que permitirá confirmar o descartar el hipertiroidismo con alto grado de certeza. Y si tiene hipertiroidismo, ahí sí, consultará al endocrinólogo y éste la tratará. Porque los generalistas no sabemos tratar hipertiroidismos.

Y si esa joven tiene la mala suerte de ir primero a un cardiólogo, éste "oirá el galope" de enfermedades cardíacas sin saber qué estudia la joven, qué le gustaría estudiar, que piensan sus exigentes padres y luego de "electrocardiogramasporlasdudas", y luego de "ecocardiogramasporsilasmoscas" y luego de "algúnholterporsiacaso" le dirá que su corazón anda como un relojito suizo.

De manera que, Dr. Cameron, deje que, por suerte para los pacientes, los buenos generalistas sigamos opinando de cosas que "no son nuestra especialidad" pero que sí lo son, simplemente porque nuestra especialidad son los pacientes. No las tiroides, ni los corazones, ni los chinchulines. Los pacientes. Toditos, con su corazoncito y su casita y su mal empleo.

En mi primera nota de la tiroides presidencial, antes de que le vuelen la tiroides a la Presidenta, escribí de falsos positivos y de sobrediagnósticos.

A la tiroides de Cristina se la llevó puesta un falso positivo.

Pero también escribí que el carcinoma papilífero de tiroides era más bueno que el Topo Gigio y que si lo dejaban tranquilo, nos podía acompañar toda la vida. Que en la mayoría de los casos podríamos "convivir" tranquilos con el Topo Gigio y, también, con Pinocho Mareco a cuestas.

Porque hace treinta años, leí, creo que en un New England Journal of Medicine, que la mayoría de los papilíferos acompañaban a los pacientes a lo Topo Gigio. Porque leí también que aun dando extensas metástasis, éstas solo se conocían porque se le hacían estudios y se las encontraba, pero no porque se devoraban a su huésped.

Entonces, se me ocurrió, en mi discurso irresponsable de generalista desbocado (para la realidad del Dr. Cameron) que, una probable buena opción podría ser una hemitiroidectomía y que, en ese caso, (escribí) "La señora quedaría con media tiroides menos, no necesitaría hormonas y moriría a los muchos años de cualquier otra cosa, en el mejor de los casos, escribiendo sus memorias y dando entrevistas cuando se le canta en “su lugar en el mundo”, El Calafate".

Pero después, para sacarme la duda de si no había sido un bocón insensato, con la ayuda de mi amigo Jerónimo Cello, un cerebro en fuga inteligentísimo que investiga virus en la New York State University en Stony Brook, buscamos bibliografía y nos metimos en páginas webs de centros "pesados" con especialistas "más pesados que Muhamad Alí, Joe Foreman y Mike Tyson juntos".

Y Jerónimo, se metió de cabeza en el tema.

Jerónimo es mi sparring, el que me saca el protector bucal, el que me da agua, el que me pone el coagulante en los arcos superciliares cuando me los parten por bocón.

Jerónimo, después de ese primer round, me tapó con documentos y me dijo "Dale Carlitos que la pelea es tuya".

Y nos habíamos metido en las páginas del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, que viene a ser el Madison Square Garden de los centros de cáncer. Donde se trata todo cáncer que camina, donde se estudia todo cáncer que camina y donde "mucho cáncer que camina va a parar al asador".

Y vimos unos cuantos videos de especialistas de Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) que hablan del cáncer de tiroides:

Primer video

Título: Tiroidectomía parcial vs total. Cáncer de tiroides: Preguntas y Respuestas

Habla el cirujano de cabeza y cuello Dr. Ashok R. Shaha

¿Qué dice?

Que hemos aprendido mucho de cánceres buenos y de cánceres malos y, en resumidas cuentas que la lobectomía (la resección de un lóbulo de la tiroides o hemitiroidectomía), es una opción absolutamente válida y segura en el cáncer de tiroides.

Segundo video

Título: Tiroidectomía parcial vs total. Ganglios linfáticos en el cáncer de tiroides

Habla el endocrinólogo Dr. R. Michael Tuttle

¿Qué dice?

Entre otras cosas, que el cáncer de tiroides tiene un comportamiento tan benigno (no dice tan Topo Gigio, pero allá debe ser más bueno que Barney) que, aun teniendo comprometidos los ganglios, casi no cambia la expectativa de vida.

Y siguen varios videos más...

¿Y qué hiceron los expertos vernáculos?

"Cristina tiene cáncer". Lo dijeron a los cuatro vientos ese mismo día. En lugar de parar la pelota, levantar la cabeza y salir jugando, como los buenos jugadores de fútbol.

No hicieron ver la citología por alguien ni más ni menos experimentado; igualmente experimentado, para sumarle dos ojos más al diagnóstico. Y habría sido muy bueno que ese "segundo opinador" no sepa que la tiroides que miraba en el microscópico era de CFK.

Se quedaron con el diagnóstico citológico.

Y podrían haberse callado.

Y podrían haber consultado.

Y podrían haber esperado.

Y, por lo que dicen los del MSKCC, le podrían haber sacado media tiroides (para enterarse después que tampoco había cáncer).

Pero...

Pero, en lugar de todos esos lugares.

Lo manejaron como si fuera una urgencia.

Como la urgencia de la que seguramente no se disponía aquel 27 de octubre en que Néstor eludió el Censo Nacional (y entre paréntesis, que probablemente debería haber tenido médicos, cerca, desfibriladores cerca, reanimadores experimentados cerca y no los tuvo).

Salieron corriendo a decir que Cristina tenía cáncer. La operaron a los pocos días. Si le hicieron biopsia por congelación (en el momento de la operación) y no había certeza de cáncer no le tendrían que haber sacado la tiroides. Si le hicieron la biopsia por congelación y les dio cáncer y después no tenía fue una metida de pata.

Y podremos seguir hablando días y días; años y años. Pero la realidad, es que el caso se manejó atropelladamente y a la luz de los resultados, mal.

Hay una canción del cantautor y poeta canadiense Leonard Cohen, que ganó este año el Premio Príncipe de Asturias de las letras que dice:

If you want a boxer
I will step into the ring for you
And if you want a doctor
I'll examine every inch of you
...
I'm your man

Si quieres un boxeador

Subiré al ring por vos

Si quieres un doctor

Examinaré cada pulgada tuya

...

Yo soy tu hombre

Si la ven a Cristina, díganle que me deje ser su médico.

Bibliografía, fuentes y colaboraciones

Jerónimo Cello, virólogo del Department of Molecular Genetics and Microbiology, School of Medicine, State University of New York at Stony Brook

Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Videos sobre cáncer de tiroides

http://www.mskcc.org/multimedia/total-vs-partial-thyroidectomy

Karin Kopitowski. Jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Por lo de células presidenciales y por lo de la segunda opinión para la citología. "cuatro ojos ven más que dos"

Leonard Cohen: I'm your man

Buenas nuevas tiroideas

2012-01-07T21:40:00.000-03:00

¡Organicémonos! ¡Organicémonos!

... decía un viejo cuento verde.

Resulta que afortunadamente (lo digo de corazón y de cerebro) nuestra Señora Presidenta no tenía cáncer.

Entonces, hoy, mañana, pasado y traspasado el periodismo libre, el periodismo independiente hierve y hervirá.

Entonces, mis pocos seguidores de "Mi médico de cabecera" me escriben y escribirán: "Tenías razón, ahora lo pensamos con Martita y nunca nos vamos a estudiar la tiroides". No era eso lo que decía feligreses.

Entonces Maristella dice en Facebook: A mí me la sacaron y tenía dos cánceres. Agradezco a Dios y a mi cirujano que me salvó. No era eso lo que decía feligreses.

Entonces, el Dr. nosequé, director de la unidad de cánceres de nosequé en el hospital de nosequé dice que, de todos modos...

Acabo de oír que el Dr. Fabián Pitoia, Jefe de Patología Tiroidea del Hospital de Clínicas, dijo que "sea cual sea el diagnóstico, el tratamiento fue acertado porque sólo se puede saber si tiene cáncer, una vez que se sacó toda la tiroides. No Dr. Pitoia. Usted será muy nosequé de nosequé en donde nosequé, pero si seguimos sus consejos, mañana vamos a un Centro de Gestión y nosequé del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y exigimos que nos saquen la tiroides y si no nos la sacan, ahí nomás metemos un recurso de amparo de la Corte Suprema para que el Dr. Lorenzetti exhorte al Dr. Saco a que nos la saque (hasta queda lindo que Saco nos la saque y que si Saco no te la saca que te la saque otro).

Y una señora de Villa Luro mañana se va caminando a Luján por todo lo que le rezó a sannosequé (San desatanódulos debe ser) y la escuchó, y Cristina no tiene cáncer.

Y mañana escucho a Tenembaum mezclar cáncer con política, con su familia, con entrevistas a médicos de buen nombre y familia...

Y mañana me banco a Víctor Hugo (con su dicción perfecta) hacíendose el que no sabe nada y creyéndose que sabe todo.

Y mañana me escribe una paciente diciéndome: Carlos, tenías razón...

Y mañana me escribe otro paciente, más intelectual, más rebelde (más mal llevado) que me dice: Me dejó pensando lo tuyo, es para charlar (en el Café La Paz, aunque ya no quede nada del viejo La Paz de los setenta poéticos).

¡Organicémonos! ¡Organicémonos!

Pero (perdón por el exabrupto):

A nuestra Señora Presidenta le sacaron la tiroides al pedo.

Y mis razonamientos no tienen nada que ver con "el diario del lunes", en que todos sabemos lo que iba a pasar el domingo (o como sea la frase).

Hablé de sobrediagnóstico:

El término "sobrediagnóstico" se refiere al diagnóstico y tratamiento de un cáncer (u otra enfermedad) que nunca habría ocasionado síntomas (ni daño ni muerte, claro está).

Hablé de falso positivo:

Es decir: diagnosticar una enfermedad cuando no está, cuando no existe.

Decía que a nuestra Señora Presidenta, se le habría hecho un sobrediagnóstico si se le "sobretrataba" una enfermedad que nunca le habría causado daño alguno.

Decía que "falso positivo" era diagnosticarle algo, a alguien, que no tenía eso.

No entendieron nada. Soy mal docente y tengo alumnos burros.

Dije que a la Señora habría que hacerle una resección de la mitad de su tiroides "con cáncer" porque el diagnóstico era de un cáncer que (muy probablemente) no la iba a joder. Ni a ella, ni al Mercosur, ni a los 20, ni a nosotros ni a Florencia ni a Maxi ni a Víctor Hugo ni a la familia Tenembaum.

Bueno: le sacaron toda la tiroides. Pero todita, eh!

Bueno: parece que en toda su tiroides no había cáncer (cosa rara porque todos tenemos un poquito de cáncer en nuestra tiroides. Les pediría que busquen un poquito más).

Bueno: Parece, que para algún (lego), mañana nos tendremos que ir a dormir con la lección de que cada día, tendremos que irnos a la cucha pero pensando un poquito más en nuestra tiroides.

Y Maristella seguirá contenta porque a ella el Dr. Gatillofácilparalatiroidectomíatotal le sacó toda la tiroides hace 20 años y "estoy vivita y coleando".

Y Tenembaum pensará en buscar a un buen tiroideólogo para su mujer.

Y Víctor Hugo recomendará que en lugar de tocarnos la tiroides a la mañana lo hagamos a la mañana, cuando nos bañamos y a la noche, después de lavarnos los dientes.

Y repito:

Al que no tiene problemas atribuíbles a la tiroides no se le busca nada en la tiroides.
Al que tiene un "bultito" en la tiroides, se lo observa, se lo sigue, se espera.
Si el bultito crece mucho: se lo punza
Si la biopsia da tumor maligno...

Etcétera.

Pero ya es más cuestión de estudio y de cerebro que de tiroides. De cerebro de los médicos.

En el caso que nos ocupó fue una cuestión de desatinos desde la "A" hasta la "Z" y preparémonos, que mañana, nuestros informadores tienen tema para tirar manteca al techo.

Hasta que no tengamos una agencia con autoridad que diga qué hacerle y que no hacerle a la gente sana. Hasta que no tengamos una agencia como las hay en los poquitos países serios.

Todo será cuestión opinable, todo será corazón, todo será emoción... Todo será una opereta más.

Señoras y señores, Feliz Año Nuevo. La casa está en orden.

La búsqueda del cáncer o el cáncer de la búsqueda. En el puente de Avignon...

2011-12-29T14:26:00.000-03:00

"Voy a pelear la presidencia honoraria de los que vencieron al cáncer" dijo nuestra presidenta.

... en el puente de Avignon todos escanean y yo también.

En un texto reciente (Un diálogo originado por la publicación anterior en Mi médico de cabecera. http://mimedicodecabecera.blogspot.com ) hablaba de sobrediagnóstico y a propósito de ello, decía que:

El término "sobrediagnóstico" se refiere al diagnóstico y tratamiento de un cáncer (u otra enfermedad) que nunca habría ocasionado síntomas (ni daño ni muerte, claro está).

El diagnóstico que le hicieron a la Señora Presidenta es, naturalmente, un sobrediagnóstico al que seguirá, un inevitable sobretratamiento. Y, “si tenemos suerte”, el “sobrescreening” masivo es decir la búsqueda de tumores tiroideos en la población sana y que no tiene síntoma alguno. Ni hablar de la ola de mortales que vendrá a nuestro consultorio con el "quiero hacerme el estudio" y saldrán con nuestro pedidito de ecografía tiroidea.

La mortalidad por cáncer de tiroides es sumamente baja y no se movió en los últimos 40 años, sin embargo, el diagnóstico de esta enfermedad, creció significativamente a partir de los noventa, con la sobreutilización de los chiches diagnósticos que usamos los médicos para vencer a los molinos de viento de la muerte, fundamentalmente, la aplicación masiva de ecografías

A unos Finlandeses se les ocurrió un día hacerles autopsias a todos los muertos en un hospital y autopsiaron 101 cadáveres consecutivos, independientemente de por qué se murieran, cortando la tiroides en fragmentos de dos milímetros. En su estudio encontraron que un tercio tenía cánceres papilíferos de tiroides y, como la mayoría eran menores de dos milímetros, concluyeron que si los cortes hubieran sido más finos, la prevalencia de cánceres podría haber llegado a 60%

La mortalidad por cáncer de tiroides en Estados Unidos es de 0,5 por 100.000 por año para hombres y mujeres según estadísticas del Surveillance Epidemiology and End Results del Instituto Nacional del Cáncer (SEER – National Cancer Institute). Pero hay aún un dato más importante, mucho más importante, en el caso que nos ocupa: los cánceres tiroideos que son responsables de esta mortalidad extremadamente baja no son del tipo papilífero que, en efecto, es uno de los cánceres más benignos que se conocen.

Cuando uno trata algo que jamás habría causado problemas o que de haberlos causado siempre serían menores que los problemas que causa el tratamiento en sí, hablamos de sobretratamiento.

A nuestra Señora Presidenta se la sobrediagnosticó.

A nuestra Señora Presidenta se la sobretratará.

Y acá voy a emplear ciertos términos profesionales pero trataré de explicarlos para que los entiendan legos y profanos.

El sobretratamiento será tiroidectomía total (la extirpación de la totalidad de la glándula tiroides).

Después de una tiroidectomía total los pacientes, sin hormona tiroidea, se ponen, naturalmente, hipotiroideos profundos. Se ponen como sapos (o sapas, vale la aclaración), su rostro se abotaga, su voz se pone gruesa, tienen sueño todo el día, se les cae el pelo, aumentan de peso, se secan de vientre, no toleran el frío, entre muchas otras cosas. Imposible presidir un país en estas condiciones, aunque probablemente así y todo, sería mejor que la oposición, crónicamente constipada de ideas.

Afortunadamente, la hormona que produce la glándula tiroides se puede sintetizar químicamente y la falta de glándula tiroides puede sustituirse sin inconvenientes tomando una pastillita por día.

Pero los pacientes a quienes se les saca la tiroides por cáncer son sometidos a una rutina tendiente a estar seguros de que se les sacó todo sobre lo que no viene al caso extenderse aquí pero que básicamente incluye, cada tanto, repetir la rutina de sacarle la pastillita, dejarlos hipotirodeos, hacerles el “barrido” (el estudio nuclear) y volver a la sustitución.

Seguramente, siguiendo al sobretratamiento de una extirpación total de la tiroides, a nuestra Señora Presidenta la someterán una vez por año a esta tediosa rutina. Afortunadamente tenemos un Vicepresidente en quien se puede confiar, alejado ya Judas Iscariote (Cobos) de la segunda magistratura. Y también algunas opciones terapéuticas más sofisticadas que evitarían el cadalso anual.

Una de las opciones sería no hacerle nada. Y la verdad la verdad, que es por lejos la que más probabilidades tendría de no hacer daño. “Watch and see”, mirar y ver como dicen los americanos.

Pero, como es imposible sacarle el cascabel al gato una vez que te diagnosticaron la presencia de células cancerosas en tu cuerpito, a esta señora si por mí fuera, le haría solamente una hemitiroidectomía (sacar la mitad de la tiroides), es decir, le sacaría el tumor y nada más (solamente porque se lo diagnosticaron, dado que yo no se lo habría diagnosticado jamás). La señora quedaría con media tiroides menos, no necesitaría hormonas y moriría a los muchos años de cualquier otra cosa, en el mejor de los casos, escribiendo sus memorias y dando entrevistas cuando se le canta en “su lugar en el mundo”, El Calafate.

El cirujano que la operará me diría con toda la razón: Sí, te hacés el vivo porque no sos vos el que la tiene que operar. Tiene razón doctor, una vez en el baile hay que bailar.

Como decía, por si no quedó claro, estos tumores son muy frecuentes y sin embargo no matan casi nunca por lo que para salvar una vida en estos casos deberíamos tener que tratar varios miles de tumores, hacer varios miles de tiroidectomías, miles de centellogramas, miles de pacientes hipotiroideos una vez por año, miles de sustituciones hormonales. Amén del furor diagnosticandis que se desencadenará en la población porque, tras llovido mojado, la máxima, el desatino más grande de los cientos que escuché en estas horas, vino del lado de, la señora Cecilia Rosetto, actriz, operada hace un mes de carcinoma papilar de tiroides (este mismo tan frecuente y tan buenito si es que no se cruza con un médico).

Entrevistada por Víctor Hugo Morales, la señora Rosetto dio una clase magistral de cáncer y de screening de cáncer de tiroides (me imagino que hasta hace 45 días ni siquiera sabía que existía la tiroides) y recomendó (avalada por Víctor Hugo) hacer el screening, es decir, que salgamos con los tapones de punta a buscarnos cáncer.

Luego, el correcto, sensible y casi omnisciente Víctor Hugo, le preguntó a qué se debía su cáncer a lo que la flamante experta Rosetto respondió que tiene la sospecha de que es por hablar mucho por teléfono inalámbrico. Teoría que fue bien ponderada por su médico (Rosetto dixit).

El mito de la presidenta que vence todo y el cáncer, ya está instalado. No podíamos ser menos que Lula ni Lugo ni Hugo. Los medios se convirtieron en un palacio de cristal de lugares comunes, de frases hechas, de sentimentalismos baratos de imágenes épicas, de alcahueterías que no se cree nadie, de poses, de hablar bajito y con respeto, de desearle lo mejor porque el país la necesita, de un beligerante camionero que se pone a la altura de las circunstancias ofreciendo una tregua sindical. Afortunadamente Florencia y Máximo ya están grandes, si no, no sería raro que Juliana Awada, la mujer del ingeniero boquipapa se ofrezca a cuidarle los chicos, darles la leche y mandárselos al colegio.

Se dice cualquier cosa, se opina cualquier cosa, se malinforma de todo, se tiran comentarios ligeros y nadie es capaz de callarse la boca. Vivimos un “happy hour” de imbecilidades.

Aclaro en este momento, para que los K no me salten a la carótida y me tilden de gorila o golpista o destituyente, que de todo corazón le deseo lo mejor, que me encantaría que pudiera leer esto y que, entre nosotros, me encantaría haber sido su médico como también me habría encantado ser el médico de su marido a quien de chico veía jugar al básquet y caminar desgarbado contra el viento del Río Gallegos que nos trajo al mundo y que compartimos muchos años.

Moraleja: Tenemos que palparnos la tiroides mientras nos bañamos (de paso estimularemos el baño frecuente en la población una conducta sanitaria bastante apropiada). Podremos palparnos la tiroides los lunes, las mamas los martes, los testículos los miércoles y descansar el resto de la semana para poder ir el lunes en ayunas y con la primera orina de la mañana (nunca supe por qué la primera era distinta de las otras) a que nos estudien todo. Hay (¡Ay!) que hacerse una ecografía tiroidea cada 6 meses (recordando a la Sra. Tita Merello que recomendaba el Papanicolaou cada 6 meses) y hay que utilizar más el correo postal y casi nada los teléfonos inalámbricos y/o celulares.

No estamos en condiciones todavía de decir que el uso del e-mail y la computadora no son cancerígenos por lo que tenemos que ser prudentes con su utilización.

Me acuerdo de una frase con la que Pepitito Marrone cerraba muchos sinsentidos:

Cheeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee!

Bibliografía:

Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Dr. Gilbert Welch. Beacon Press - Boston - 2011 (pag 62-64).

Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM (1985). "Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study". Cancer 56 (3): 531–8.

Rosetto C en “La mañana con Víctor Hugo” 28 de diciembre de 2011

Mi médico de cabecera: http://mimedicodecabecera.blogspot.com

Cada cuánto el Papanicolaou - Por lo menos así lo ve casi todo el mundo científico

2011-12-11T12:29:00.000-03:00

El 8 de diciembre fueron publicadas en la revista médica The New England Journal of Medicine las recomendaciones de a quién, cuándo y qué hacer para la detección precoz del cáncer de cuello uterino*.

Se publicaron las guías de cuatro asociaciones académicas:

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists)
La Sociedad Americana de Cáncer (ACA -American Cancer Society)
La Sociedad Americana para Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP - American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)
La Sociedad Americana de Patología Clínica (ASCP - American Society for Clinical Pathology)
La Fuerza de Trabajo Americana de Servicios Preventivos (USPSTF - United States Preventive Services Task Force)

Todas recomiendan:

Comenzar el rastreo de cáncer cervical (con Papanicolaou) a los 21 años. Debido a que el cáncer es raro antes de los 20 años.
Realizarlo cada 3 años (Solo la ACOG recomienda realizarlo cada 2 años entre los 21 y los 29 años y luego hacerlo cada 3 años)
No hacerlo luego de los 65 años.
No hacerlo en mujeres a las que se les extirpó el útero (histerectomía).

Resumen: hacerlo entre los 21 y los 65 años y hacerlo cada 3 años (si el anterior es normal, por supuesto).

Hace unos cuantos años, un histriónico árbitro de fútbol devenido en comentarista mediático, el Sr. Guillermo Nimo terminaba sus comentarios diciendo: "Por lo menos así, lo veo yo".

En este caso no soy yo quien lo ve sino todas las más prestigiosas sociedades americanas de medicina, que suelen ser las más intervencionistas puesto que las canadienses y británicas casi invariablemente son más conservadoras.

De modo que no me citen diciendo "Dice mi médico de cabecera que hay que hacer el PAP cada 3 años". Digan: "Dice mi médico de cabecera (si quieren pueden agregar: "Que lee bastante"), que casi todas las sociedades científicas mundiales recomiendan hacer el PAP entre los 21 y los 65 años y no todos los años sino cada 3.

-¿De dónde sacó ese loco semejante recomendación? puede ser la reacción

Ahí va la cita:

*Making Sense of the New Cervical-Cancer Screening Guidelines. Sarah Feldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2011; 365:2145-2147December 8, 2011

Un diálogo originado por la publicación anterior

2011-12-10T03:17:00.000-03:00

Carlos:

Gracias por estos mensajes, son útiles. Pero en relación a lo último que escribiste tengo un comentario y una duda:

- Diagnóstico de enfermedades no curables: entiendo lo que decís como política de salud pública sobre qué recomendaciones a la sociedad en su conjunto, considerando costos, etc. Pero yendo al plano individual, creo fuertemente en el derecho de cada persona a tomar decisiones sobre su salud/enfermedad en lo cual también entra la posibilidad de decidir saber o no si se padece una enfermedad aunque ésta sea no-curable. En el peor de los casos, siempre hay algo por hacer, lo cual me recuerda una película, "Mi vida sin mí", durísima! pero muy buena.

Varias imprecisiones hay en este comentario.

En primer lugar, no estoy diciendo que si uno pudiera diagnosticar eficazmente enfermedades no curables deje de hacerlo si el paciente lo pide y si no se utilizan recursos desmedidamente. Los métodos disponibles actualmente (a los que me he referido) no sólo son ineficaces sino que conllevan un porcentaje tan alto de errores que terminan enfermando más sanos que curando enfermos.

"Yendo al plano individual", los derechos de cada persona terminan donde empiezan los de los demás por lo que cuando aplico exámenes diagnósticos a personas sanas, como política de salud, si aparte de enfermar más sanos que curar enfermos estoy dilapidando recursos que podrían ser aplicados a prácticas o políticas más efectivas, el daño es mucho mayor. De modo que cada persona tiene derecho a hacer lo que quiera de y con su vida, pero no con la de los demás.

"En el peor de los casos siempre hay algo por hacer". En general no es que haya algo por hacer sino que se terminan haciendo barbaridades, a mi juicio, simplemente para luchar contra molinos de viento y quedar con la conciencia tranquila. No digo que sea deliberado, pero las consecuencias terminan siendo nefastas.

Como ejemplo. Hace unos días, al padre de una amiga, un señor de 85 años, le diagnosticaron un tumor infiltrante de esófago. Mi consejo es que no hay que hacerle absolutamente nada porque cualquier mano que meta un médico con intención de alargar la vida lo hará sufrir mucho más. Lo único que estaríamos obligados a hacerle (y que dudo que se lo hagan) es darle morfina, para que no tenga dolor y se muera en paz. Sin embargo, no me extrañaría que termine en una unidad de cuidados intensivos, intubado, lleno de sondas y catéteres, atado de manos, con un tubo endotraqueal y que venga algún oncólogo entusiasta y proponga hacerle radioterapia para "achicar el tumor": una barbaridad de estos tiempos.

No vi la película que mencionás. Hay muchas películas que utilizan temas de salud que no me gustan precisamente porque hacen de un caso individual una cruzada que termina sensibilizando y malinformando a muchos. No digo que sea así esta película. Un ejemplo de película que sí me pareció hermosa y ejemplificadora fue Las invasiones bárbaras.

- mamografía cada 2 años: ¿Por qué cada 2 años? Si la posibilidad de cura se basa en la detección precoz, un diagnóstico sobre un proceso que podría llevar al menos dos años, puede considerarse precoz? hay distintos tipos de cánceres de mamas, algunos muy agresivos.

Mamografía cada 2 años y no cada menos simplemente porque es el tiempo mínimo que tarda un tumor para manifestarse radiológicamente. Si la mamografía anterior fue normal, no se manifiestan hasta al menos pasados dos años. Hacerla con más frecuencia, como decíamos, no sólo no nos dará la posibilidad de curar más gente sino que nos hará enfermar a muchos más. Los casos muy agresivos son precisamente los que no pueden ser diagnosticados precozmente (ver los criterios de Frame y Carlson en la nota original). Yo, que soy un hombre mayor, me acuerdo de la Sra. Tita Merello que le llenó la cabeza al país recomendando el Papanicolaou cada seis meses. Seguramente alguien le llenó la cabeza a ella para que se la pasara diciendo eso. La gente, agradecida por lo "concientizadora" que era Tita. Yo, ya en ese entonces (siempre desconfié mucho de las campañas de "salud") pensaba para mis adentros si esas "cruzadas mediáticas" no terminaban siendo más perjudiciales y vaya si lo son. El año pasado, terminé en una cruzada personal con una organización "Macma" una asociación sin fines de lucro constituida por mujeres que padecieron cáncer de mama que promulga a viva voz y en medios de difusión masiva el autoexamen mamario. Les manifesté que la promulgación de algo probadamente ineficaz y aún más, dañino, me parecía una irresponsabilidad. Finalmente me dijeron que ellas decían algo que les recomendaba un profesional. Seguramente su membresía está llena de "sobrediagnósticos", es decir mujeres a las que jamás les habría pasado algo en sus mamas y a quienes, sin embargo, se les diagnosticó cáncer, se las intervino (mastectomías, tumorectomías, rayos y quimioterapias) y están absolutamente convencidas de que era necesario. Nadie puede decirles lo contrario (ver más abajo "sobrediagnóstico"). Los profesionales que asesoran o bien leen poco o, más probablemente viven de los procedimientos lo que origina un conflicto de intereses y una brecha ética muy importante.

Finalmente, algo bastante difícil de explicar (ni siquiera los médicos suelen entender este concepto:

El término "falso positivo" se refiere a una mamografía (a todos los demás estudios también) que termina requiriendo otros exámenes en una mujer que finalmente no tiene cáncer. El término "sobrediagnóstico" se refiere al diagnóstico y tratamiento de un cáncer que nunca habría ocasionado síntomas (ni daño ni muerte, claro está). Por ello un falso positivo se da en una mujer que no tiene cáncer mientras que el sobrediagnóstico se hace en mujeres con cáncer. En el caso de la mama, hay una entidad que se llama "carcinoma ductal in situ" que cuenta con nada menos que un 20% de los cánceres detectados. Sólo una minoría termina siendo un cáncer verdadero.

Lamentablemente un factor clave en los "sobretratamientos" (tratamientos innecesarios derivados del sobrediagnóstico) es que los individuos afectados no pueden ser individualizados y todos creen que lo que se les hizo era necesario. El sobrediagnóstico surge de estudios en los que se comparan poblaciones a las que se le hace el procedimiento (mamografía por ejemplo) con las que no se les hace. Inexorablemente en los grupos a los que se les hace el diagnóstico terminan diagnosticándose más cánceres. Sin embargo la mortalidad (por la enfermedad que se busca) en quienes no se aplicó el procedimiento no es mayor.

Si un procedimiento está destinado a detectar cáncer es porque creemos que detectarlo nos lleva a curarlo. En consecuencia en las poblaciones en las que se aplica el método deben morirse menos individuos que en quienes no se lo aplica. Si ello no ocurre el método es ineficaz.

Prácticas preventivas en mujeres, qué, cada cuánto y hasta cuándo

2011-12-07T14:19:00.000-03:00

Ustedes saben que me gusta mucho el tema de qué cosas hacerle y sobre todo, que cosas no hacerle a los sanos ¿No?

Me refiero a qué cosas sirven para vivir más y/o mejor y qué cosas están destinadas a que unos pocos vivan mejor a expensas de lo que le hacen a muchos.

También me gusta escribir y por sobre todas las cosas comunicar y más aún ser útil desde este lugar chiquito que nos toca en esta vida breve.

Y entre mis (pacientes) pacientes veo muchas mujeres. Y me meto en el asunto de las prácticas ginecológicas y veo las cosas que hacen algunos que (presuntamente) saben mucho más que yo (al menos de ginecología). Y veo las cosas que recomiendan en los periódicos y las pocas veces que cae en mis manos una de esas revistas femeninas que lejos de ser femeninas son más bien estúpidas. Esas revistas entre cuyos objetivos están que las mujeres tengan la ropa blanquísima y vayan de cuerpo todos los días (esta es una cita de una jovencita que se llama Malena Pichot), vendiéndoles jabones y yogures. Además les venden ropa, les venden perfumes, les venden bijouterie, les enseñan a seducir a su marido, les cuentan con quién se está peleando la vedetona grosera del momento y les venden: consultas médicas, mamografías, densitometrías, ecografías, Papanicolaous y exámenes de laboratorio destinados (supuestamente) a saber muy precozmente si uno va a tener cáncer, demencia u otras calamidades.

Hace poco decidí tomar el toro por las astas y reunir un grupo de expertos para que nos pongamos de acuerdo en qué cosas hacer y qué cosas no hacer con respecto a algunas prácticas preventivas. Uno de los grupos decidió encargar la revisión de la literatura, experiencias, etcétera a un profesional joven (muy inteligente). Fíjense lo que les estoy diciendo, que un grupo de pretendidos expertos que recomienda todos los días prácticas tuvo que nombrar a alguien para que revise algo que tendría que saber mejor que la tabla del dos.

Y volvió el joven con un brillante análisis en el que básicamente se acordaba con lo que yo había propuesto en la primera reunión. Pero esta vez, los grandes no vinieron y el joven terminó diciendo poco menos que estaba totalmente de acuerdo pero que de todos modos no había consenso para cambiar las recomendaciones.

Entonces, siguiendo con la tónica de este blog, escribo mi opinión, como siempre basada en una revisión sistemática de la experiencia a la fecha.

Para simplificar las cosas les digo que recomiendo cosas que está demostrado que sirven y para ponérselos en claro les aclaro algunas cosas para que hablen con propiedad:

Prevenir es evitar que una cosa ocurra: se previene el cáncer de pulmón no fumando, se previene el infarto comiendo pocas grasas, muchos vegetales, cuidándose el colesterol, caminando y siendo delgado, se previene el cáncer de útero no teniendo relaciones sexuales (aunque a un costo bastante alto para regocijo de curas y sufrimiento de pecadores), se previene morir en accidentes observando las reglamentaciones de tránsito y usando cinturón de seguridad, se previenen las fracturas de cadera usando zapatos bajos, bastón, pisos no resbalosos y sin alfombritas, etc. Porque el no fumar evita cánceres de pulmón, porque el no tener sexo evita cánceres de cuello uterino, porque el vivir sano evita infartos, porque conducir bien evita muertes por accidentes y porque adecuar la casa y las actividades de la vida diaria a los ancianos evita fracturas de cadera.

¿Se previene el cáncer de mama? No

¿Se previene el cáncer de ovario? No

¿Se previene el cáncer de páncreas? Ni soñar

¿Se previene el Alzheimer? No

¿Cómo, pero todo el tiempo están hablando de prevención de cáncer de cuello uterino, de prevención de cáncer de mama, de...? En realidad muchos hablan de "prevención" porque "se la creen" pero de lo que en realidad están hablando o pretendiendo hablar es de reducción de la mortalidad por esos cánceres.

¿Y cómo se reduce la mortalidad de un cáncer que no se previene? Diagnosticándolo en forma temprana. Diagnóstico precoz es la palabra correcta.

¿Qué es diagnóstico precoz? Es la detección de una enfermedad en una etapa los suficientemente temprana como para evitar que dañe más o mate al portador.

Como el paradigma (probablemente el único) de prevención y de diagnóstico precoz es el cáncer de cuello uterino, voy a ejemplificar con él.

Como les dije, el cáncer de cuello uterino se puede prevenir. Si las mujeres no tuvieran relaciones sexuales bajaría casi a cero la mortalidad por este cáncer causado por la transmisión de un virus, el HPV. Si las tuvieran siempre con preservativo también.

Si las mujeres se vacunaran con la vacuna nueva, antes del inicio de las relaciones sexuales probablemente baje la mortalidad aunque es algo que debe ser demostrado con el tiempo y, por el momento, nadie puede estar tan seguro de que haya que vacunar masivamente (a menos que se pueda hacer negocios con la masificación de la vacuna, claro está, no nos olvidemos que los políticos corren como liebres). En algún momento volveré específicamente sobre esta vacuna.

Pero, cuando la prevención falla, comienza la enfermedad.

Y hay enfermedades y enfermedades.

Hay algunas que son tan rápidas que se lo llevan puesto a uno en menos de lo que canta un gallo (como muchos cánceres de páncreas o muchas leucemias y muchos otros cánceres, por ejemplo).

Pero hay algunas (poquísimas, lamentablemente) que son lentas en su evolución que permiten que el médico, si tiene con qué, pueda llegar antes y evitar su enfermedad si tiene con qué.

El cáncer de cuello uterino crece lento y permite detectarlo temprano.

Los médicos y las pacientes tenemos con qué: el examen de Papanicolaou (así se escribe porque ese es el apellido del griego Georgios Papanicolaou que inventó esa prueba en Nueva York).

Si crece lento y tenemos con qué detectarlo ¿Vale entonces la pena detectarlo?

La respuesta es sí. Simplemente porque tenemos con qué curarlo. Porque si no tenemos con qué curar una enfermedad no tiene sentido avisarle al señor que estaba sano y feliz que tenemos una buena noticia y es que le hemos detectado precozmente un cáncer y una mala y es que no tenemos forma de evitar que se muera de ella.

¿Con qué lo curamos?

Básicamente con procedimientos quirúrgicos.

Entonces, para organizarnos, y organizarlos, les comento que sólo vale la pena que vayamos a buscar enfermedades (que vayamos a meter las narices sin que nos llamen) si:

La enfermedad tiene un efecto significativo en la cantidad y/o calidad de vida de la población. De nada serviría aplicar un método a toda una población para detectar una enfermedad rarísima.
Existen métodos aceptables de tratamiento para esa enfermedad una vez diagnosticada.
La enfermedad tiene una fase asintomática durante la cual el diagnóstico y el tratamiento reducen significativamente la morbilidad (daño) o la mortalidad. No tendría sentido aplicar el método a una enfermedad que se manifiesta muy poco después de comenzar porque tendríamos que hacer el test a cada rato.
El tratamiento en etapa asintomática debe ser mejor que el tratamiento en etapa sintomática. Si no, podríamos esperar a que comiencen los síntomas.
Debe haber un test disponible y a un costo razonable para detectar la enfermedad en el período asintomático. Lo del costo es importante porque si el costo fuera muy alto podríamos utilizar los recursos en otras prácticas mucho más eficaces (como darle de comer, vacunar y educar a los niños, por ejemplo) y eso de que la salud no tiene precio no es cierto.
La incidencia (cantidad de casos en el tiempo) de la enfermedad debe ser suficiente para justificar el costo del rastreo. Si aplicáramos un rastreo a toda la población para detectar una enfermedad que van a padecer cuatro personas estaríamos malgastando recursos que podrían ser destinados a prácticas mucho más justificadas y menos sofisticadas (como darle de comer a los niños y evitar que los violen por ejemplo).

Estos (muy) concienzudos fueron escritos por Frame y Carson, dos residentes canadienses en 1975

Bien señoras y señores, basándome en estos criterios y en investigaciones y en recomendaciones de instituciones que se dedican a estudiar y validar la utilidad de las prácticas y recomendaciones les digo qué recomiendo a mis pacientes mujeres:

MAMA:

Hacerse una mamografía cada dos años entre los 50 y los 74 años
Sólo comenzar antes si hay riesgos aumentados como que la madre y/o hermana/s hubieran tenido cáncer de mama antes de la menopausia (si lo tuvieron después el riesgo no es mayor).
No hacerse auto-examen mamario.
El examen clínico mamario (examen del médico) también es discutible

CUELLO UTERINO:

Hacer Papanicolaou a quienes tengan actividad sexual y tengan útero. La mujeres a quienes le extirparon el útero no necesitan realizarse Papanicolaou
Se recomienda NO hacerlo después de los 65 años. No es que no se recomienda hacerlo. Es que se recomienda NO hacerlos después de los 65 años simplemente porque el cáncer de cuello uterino después de esa edad, si existe, es una anécdota y hacer Papanicolaou después de esa edad dañará.
Se recomienda NO hacerlo en las mujeres a quienes se les extirpó el útero. Por lo mismo que ya dijimos.
No hay evidencias de utilidad otras tecnologías destinadas a detectar este cáncer. De modo que si lee revistitas o va a esos profesores cuyos títulos ocupan medio recetario y tiene que agrandar el consultorio para poner los cuadritos de los congresos a los que dice que fue, le recomiendan otra cosa. No la hagan. Y en lo posible cambien de revista y de galeno.
No existen evidencias a la fecha, que permitan recomendar la utilización de tests destinados a detectar el virus del HPV en mujeres. Lo mismo para la revistita y el profesor

OVARIO:

No se haga nada que tenga como pretendido objetivo diagnosticar precozmente el cáncer de ovario. Ni el examen ginecológico manual (tacto) ni la ecografía transvaginal tienen utilidad alguna para reducir la mortalidad por este cáncer de modo que si le toca le toca y si se hace los procedimientos antes mencionados tendrá más probabilidades de que le diagnostiquen algo que no le podrán curar o que la alarmen y le hagan estudios complejos y costosos para nada.

Si usted se imprime esto y se lo lleva a quien le recomienda otra cosa, habrá mil maneras de desautorizarme. Me quedo atónito ante y me indigno por las vueltas que dan profesores renombrados y aun pretendidas asociaciones científicas para recomendar cosas que sólo los llevan a "ganarse unos mangos".

La Sociedad tal recomienda tal agua "porque no tiene sodio". El agua, cualquiera, tiene poquísimo sodio. Es una vergüenza que uns pretendida "Sociedad Científica" venda su opinión para vender agua.

La Sociedad tal recomienda tal aceite "porque no tiene colesterol". Los aceites, por ser de origen vegetal, no tienen colesterol.

Paciente:-Pero entonces doctor ¿No podemos confiar en nadie?

Yo:-¿Qué, no se lo habían dicho?

Refiriéndose a esos tiempos, Erdosain me decía: “Yo creía que el alma me había sido dada para gozar de las bellezas del mundo, la luz de la luna sobre la anaranjada cresta de una nube, y la gota de rocío temblando encima de una rosa. Mas, cuando fui pequeño creí siempre que la vida reservaba para mí un acontecimiento sublime y hermoso. Pero a medida que examinaba la vida de los otros hombres, descubrí que vivían aburridos, como si habitaran en un país siempre lluvioso, donde los rayos de la lluvia les dejaran en el fondo de las pupilas tabiques de agua que les deformaban la visión de las cosas. Y comprendí que las almas se movían en la tierra como los peces prisioneros en un acuario. Al otro lado de los verdinosos muros de vidrio estaba la hermosa vida cantante y altísima, donde todo sería distinto, fuerte y múltiple, y donde los seres nuevos de una creación más perfecta, con sus bellos cuerpos saltarían en una atmósfera elástica”. Entonces le decía: “-Es inútil, tengo que escaparme de la tierra”.

Roberto Arlt. Los siete locos.

En las alturas

2011-11-29T15:30:00.000-03:00

Mal agudo de montaña o apunamiento

El apunamiento o mal agudo de montaña es una condición potencialmente grave que se produce en personas que ascienden a ciertas altitudes y que depende tanto de la altura a la que se asciende como de la rapidez con la que se asciende.

Como datos de referencia:

El Machu Picchu está a 2.430 m sobre el nivel del mar
El campamento de la base del monte Everest, en Nepal, está a 5.360 m sobre el nivel del mar
El cerro Kilimanjaro en Tanzania está a 5.895 m sobre el nivel del mar

El mal agudo de montaña incluye un espectro de condiciones que, de menor a mayor gravedad comprenden:

Cefalea (dolor de cabeza) de altitud
Mal agudo de montaña
Edema pulmonar y cerebral de montaña

Cefalea de altitud

Es un dolor de cabeza que se produce dentro de las 24 horas del ascenso por encima de los 2.500 m y se resuelve dentro de las 8 horas después del descenso.

El cuadro empeora durante la noche y con el ejercicio y frecuentemente responde a los analgésicos comunes como ibuprofeno (400 a 600 mg) o paracetamol (500 a 1.000 mg).

Como su causa es la deshidratación aguda producida por el ejercicio y la hiperventilación es importante asegurarse una buena hidratación.

Consejos:

Ascienda gradual y lentamente
Tome líquidos durante el ascenso
Si le duele la cabeza tome 400 a 600 mg de ibuprofeno o 500 a 1.000 mg de paracetamol y abundante líquido
Si el cuadro no cede puede ser necesario descender unos 300 a 1.000 m
Un último y muy efectivo recurso es la administración de oxígeno a 2 L por minuto

Mal agudo de montaña o apunamiento

Es un cuadro más complejo caracterizado por al menos uno de estos síntomas:

Náuseas o vómitos
Fatiga
Mareos
Dificultad para respirar

Se produce dentro de las 6 a 12 horas luego de arribar a una altitud importante y se resuelve en el lapso de 1 a 3 días después del descenso.

Su ocurrencia y/o gravedad dependen de la susceptibilidad propia de quien lo padece, su falta de costumbre a las alturas y como siempre, de la velocidad con que se asciende y la altura a la que se asciende.

Para los casos leves se aconseja:

Detener el ascenso
Descansar
Hidratarse
Tomar 400 a 600 mg de ibuprofeno o 500 a 1.000 mg de paracetamol

Si no mejora:

Descender de 300 a 1.000 m
Tomar abundante líquido
Tomar 400 a 600 mg de ibuprofeno o 500 a 1.000 mg de paracetamol

Si aun así no mejora puede ser necesario el uso de diuréticos y corticoides. La atención médica es aconsejable pero de no disponerse de la misma:

Tomar un comprimido de 40 mg de Deltisona B^® o Cortipyren^®
Tomar un comprimido de 250 mg de acetazolamida (Matro^® 250) cada 12 horas

Edema pulmonar y cerebral de montaña

Este cuadro es mucho más raro pero grave. Se produce en pacientes que presentaron apunamiento previo y puede ocurrir hasta después de los tres días del ascenso pero puede también desarrollarse tan precozmente como 12 horas luego de arribar a una altitud importante. Siempre requiere tratamiento médico.

Incluye los siguientes síntomas:

Falta de aire estando en reposo
Coloración azulada de la piel
Confusión
Tos
Expectoración con sangre
Marcha tambaleante o imposibilidad de caminar

Su tratamiento debería ser supervisado por un médico y requiere:

Descenso inmediato acompañado e idealmente siendo transportado
Administración de oxígeno en dosis de 2 a 4 L/minuto
8 mg de dexametasona por vía intravenosa (Dexametasona^® o Fadametasona^® 8 mg)
La nifedipina es una droga que disminuye la presión pulmonar y el edema. Están indicados 30 mg de nifedipina de liberación sostenida dos veces por día (Nifed Sol^® 30 mg o Adalat Oros^® 30 mg).
Nebulizaciones con salbutamol (Salbutol^®, Microterol^®, Ventolin^®)

Medidas preventivas

Recuerde que el cuadro depende tanto de la altura a la que se asciende como de la velocidad con que se asciende.
Evite los ascensos rápidos
Tome abundante líquido
Recuerde que si el cuadro aparece las mejores medidas son el descenso, la hidratación y los analgésicos (ibuprofeno o paracetamol)
Si existiera una razón por la que no se puede evitar el ascenso más o menos rápido y a alturas superiores puede ser necesaria, desde el día antes y hasta 48 horas después, la toma de un diurético acetazolamida (Matro^® 250) que viene en comprimidos de 250 mg y debe tomar medio comprimido cada 12 horas desde el día antes y hasta 48 horas después del descenso.

Notas importantes:

Recuerde que si es una persona mayor, toma medicamentos y tiene condiciones serias (obesidad, diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades pulmonares, insuficiencia renal, etc) muy probablemente no deba hacer estos ascensos.

No aconsejo portar medicamentos sin prescripción médica y en todos los casos es conveniente la consulta médica antes de realizar este tipo de viajes.

Los ascensos a alturas importantes y particularmente ascensos rápidos son prácticas casi profesionales que requieren instrucciones y medidas especiales. Seguramente, en estos casos, llevar o disponer de los medicamentos mencionados en estos consejos puede ser de utilidad.

...
VI

Entonces en la escala de la tierra he subido
entre la atroz maraña de las selvas perdidas
hasta ti, Machu Picchu.
Alta ciudad de piedras escalares,
por fin morada del que lo terrestre
no escondió en las dormidas vestiduras.
En ti, como dos líneas paralelas,
la cuna del relámpago y del hombre
se mecían en un viento de espinas.
Madre de piedra, espuma de los cóndores.
Alto arrecife de la aurora humana.
Pala perdida en la primera arena.
Ésta fue la morada, éste es el sitio:
aquí los anchos granos del maíz ascendieron
y bajaron de nuevo como granizo rojo.
Aquí la hebra dorada salió de la vicuña
a vestir los amores, los túmulos, las madres,
el rey, las oraciones, los guerreros.
Aquí los pies del hombre descansaron de noche
junto a los pies del águila, en las altas guaridas
carniceras, y en la aurora
pisaron con los pies del trueno la niebla enrarecida,
y tocaron las tierras y las piedras
hasta reconocerlas en la noche o la muerte.
Miro las vestiduras y las manos,
el vestigio del agua en la oquedad sonora,
la pared suavizada por el tacto de un rostro
que miró con mis ojos las lámparas terrestres,
que aceitó con mis manos las desaparecidas
maderas: porque todo, ropaje, piel, vasijas,
palabras, vino, panes,
se fue, cayó a la tierra.
Y el aire entró con dedos
de azahar sobre todos los dormidos:
mil años de aire, meses, semanas de aire,
de viento azul, de cordillera férrea,
que fueron como suaves huracanes de pasos
lustrando el solitario recinto de la piedra.

PABLO NERUDA

Alturas de Machu Picchu

Buen viaje. Tome lindas fotos y ascienda despacio!

Consejos para viajes largos en avión

2011-11-24T18:27:00.000-03:00

Estimado doctor:

Estamos planeando un viaje de unos 10 días a Japón y quisiéramos saber si tenemos que hacer algo o tiene alguna recomendación en particular. Muchos cariños. Alberto y María Paz.

Estimados Alberto y María Paz:

Existen varias recomendaciones que pueden ser de utilidad para viajes en general y algunas para viajes en particular como en su caso, que viajan a Japón, para prevenir los trastornos del sueño o quienes viajan a alturas como el Macchu Picchu para prevenir el mal de montaña (que nosotros conocemos como apunamiento).

Pero, como ustedes viajan a Japón me limitaré a darles las recomendaciones para viajes en general y para Japón en particular.

Recomendaciones para viajes en general

Es bueno que lleven con ustedes (no en el equipaje despachado, sino en el de mano) una lista de los problemas médicos que tienen y las medicaciones que toman. Yo les puedo hacer este breve resumen en español e inglés lo que les servirá para la mayoría de los viajes. En caso de tener alergias mayores¹ y conocidas a medicamentos y/o alimentos también deben ser especificadas.
Los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (corazón) no complicado o a quienes se les realizó una intervención coronaria como un bypass o la colocación de un stent² no deben viajar hasta al menos dos a tres semanas del evento. La angina inestable³ es una contraindicación para los viajes en avión; la angina estable⁴ es generalmente bien tolerada durante los vuelos.
Un accidente cerebrovascular dentro de las dos semanas anteriores es una contraindicación para viajar.
Pacientes con enfermedades cardiopulmonares serias pueden comprometerse severamente por una pequeña disminución de la presión de oxígeno que ocurre a bordo de los vuelos comerciales y deben ser evaluados para una eventual necesidad de suministro de oxígeno durante el viaje.
Los viajes prolongados aumentan 2 a 4 veces el riesgo de tromboembolismo venoso⁵. Moverse durante el viaje, hidratarse y utilizar medias elásticas de compresión por debajo de la rodilla pueden ayudar a prevenir el tromboembolismo venoso (véase abajo: Recomendaciones para prevenir el tromboembolismo venoso).
Los pacientes con infecciones respiratorias significativas (como neumonía y tuberculosis) no deberían viajar. Los viajes aéreos están contraindicados en pacientes con sinusitis severas, cirugía facial reciente o epistaxis recurrente severa⁶. Los pacientes con infecciones respiratorias altas⁷ que no pueden evitar volar pueden beneficiarse del uso de descongestivos nasales o aerosoles nasales que contengan un vasoconstrictor⁸ utilizado 30 minutos antes del descenso.
Los pacientes deberían posponer los viajes al menos 10 a 14 días luego de procedimientos quirúrgicos abiertos⁹. Los pacientes a quienes se les ha realizado una colonoscopia¹⁰ con polipectomía¹¹ deberían esperar al menos 24 horas para volar.
Los pacientes con hemoglobina por debajo de 8,5 g/dL¹² deberían generalmente recibir oxígeno durante el viaje a menos que la anemia sea conocida y bien tolerada.
El buceo reciente aumenta el riesgo de desarrollar síndrome de descompresión¹³ por lo que deberían esperar unas doce horas para volar luego de su última sumersión; quienes han realizado múltiples sumersiones o sumersiones que requieren paradas de descompresión¹⁴ deberían esperar 48 horas antes de volar.

Recomendaciones para prevenir el tromboembolismo venoso

Muévase y camine cada hora o cada dos horas.
Evite las ropas ajustadas (cinturones).
Flexione y extienda los tobillos y rodillas periódicamente durante el viaje; evite cruzar las piernas; cambie frecuentemente de posición mientras está sentado.
Consuma líquidos frecuentemente para evitar la deshidratación.
Evite los agentes que favorecen la inmovilización (sedantes, hipnóticos, bebidas alcohólicas).
Utilice medias elásticas por debajo de la rodilla.

Recomendaciones para el viaje a Japón de Alberto y María Paz

Quienes atraviesan varias zonas horarias (cinco o más) pueden sufrir lo que se llama “jet lag” (retraso del jet en traducción literal) que es un retraso en el “reloj corporal” o ritmo biológico con que el organismo se adapta al medioambiente. El ritmo del sueño se altera particularmente lo que produce cambios en el funcionamiento físico y mental.

El jet lag es diferente de la fatiga común de los viajes que suele resolverse con un buen descanso.

Como ejemplo, el “reloj corporal” controla la secreción de melatonina¹³ por la glándula pineal¹⁴, un factor interno importante y la luz, factor externo, inhibe su secreción.

Los factores externos acomodan gradualmente este “reloj corporal” pero, de todas formas, un cambio rápido a través de las zonas horarias puede hacer que estos cambios lleven más tiempo.

Este reajuste y resincronización del reloj corporal puede tomar una hora diaria cuando se viaja hacia el este y una hora y media diaria cuando se viaja hacia el oeste.

Prevención y tratamiento

Las medidas que maximizan las señales externas (del medioambiente) “empujan” el reloj hacia el ritmo normal al destino y pueden comenzarse al momento o posiblemente antes de partir. La exposición a la luz es el factor más importante: después de un viaje hacia el oeste (si viaja a Japón vía Oceanía) los viajeros deben permanecer despiertos durante las horas diurnas en el destino y tratar de dormir cuando oscurece; después de un viaje hacia el este (si viaja a Japón vía Europa) los viajeros deben tratar de permanecer despiertos pero deben evitar la luz de la mañana y estar afuera lo más posible durante la tarde. Esto ayudará a ajustar el reloj corporal y activar la secreción propia de melatonina en las horas apropiadas. Otras señales pueden reforzar esto:

Coma a las horas que uno come usualmente en el destino (si uno almuerza a las 12 almuerce a las 12 en Japón).
Haga ejercicio.
Haga tours en los horarios donde la exposición a la luz es como indiqué anteriormente.

Administración de melatonina (Melatol®) exógena

La melatonina redujo el “jet lag” en varios ensayos y el beneficio parece ser mayor cuanto más husos horarios se cruzan.

Dosis

La mayoría de los estudios utilizaron dosis de 5 mg. La dosis recomendada es 2 a 3 mg antes de acostarse el día del viaje cuando viaja hacia el este y por cuatro días luego del arribo en todos los casos (si viaja hacia el oeste, no es necesario empezar antes del viaje sino cuando ya está en destino).

Los viajeros que cruzan cinco o más husos horarios se pueden beneficiar del uso de melatonina, especialmente si han experimentado jet lag en viajes previos. También es razonable que la utilicen quienes hacen su primer viaje si el jet lag puede interferir en forma importante sus actividades en destino (horarios preestablecidos, trabajo, conferencias).
El uso de melatonina para el jet lag en niños no ha sido estudiado y, por lo tanto, no puede recomendarse.
Se recomienda tomar 2 a 3 mg de melatonina 30 minutos antes de acostarse el día antes del viaje cuando se viaja hacia el este; todos los adultos pueden tomar melatonina 30 minutos antes de acostarse en el destino (los que viajan vía este y oeste) por cuatro días en el lugar de destino. Es mejor evitar el uso de alcohol cuando se toma melatonina.

Los hipnóticos o tranquilizantes de vida corta pueden mejorar la calidad y el tiempo de sueño mientras que las bebidas energizantes o para mantenerse despierto pueden reducirlos. Algunos pasajeros pueden encontrar que los beneficios son sobrepasados por los efectos adversos. Además, durante el viaje, es conveniente evitar el sueño y la inmovilidad prolongados (véase arriba: Recomendaciones para prevenir el tromboembolismo venoso).

Notas:

La mejor evidencia de la utilidad de la melatonina es en la situación antes descripta. No está demostrado que tenga utilidad para el tratamiento de otros trastornos del sueño.

El uso de benzodiazepinas de vida corta como el alprazolam es común y puede ser de utilidad.

Las benzodiazepinas hipnóticas como el zolpidem (junto con la melatonina) tomadas antes de viajar y por cuatro días en el destino pueden mejorar la calidad del sueño.

Presentaciones comerciales y marcas de melatonina

La melatonina está ampliamente difundida y puede ser adquirida en forma libre y hasta por Internet. En algunos países puede ser comprada hasta como suplemento dietario que no requiere prescripción, no está patentada y pocos estudios tienen fundamento científico.

Existen múltiples nombres y formas comerciales. La más conocida o difundida es Melatol®. Se expende en forma de comprimidos ranurados en cajas de 10, 15, 30, 40 y 60 unidades y el precio actual sin descuento es de alrededor de $ 1 por comprimido (fecha: 24 de noviembre de 2011)

Glosario

Alergias mayores. Son episodios graves ante la ingesta de un medicamento o alimento que incluyen hinchazón súbita y enrojecimiento de la cara y dificultad para respirar. No incluyen episodios leves como ronchas o picazón de la piel.
Stent. Es un tubito que se introduce en las arterias para abrir su luz y desobstruirlas.
Angina inestable. Es el dolor de pecho de origen cardíaco que ocurre en reposo, ante esfuerzos mínimos como vestirse o que cambia rápidamente de modalidad como por ejemplo en quienes lo experimentaban ante determinados esfuerzos como subir cuatro pisos por escalera y comienzan a experimentarlo ante menores esfuerzos como subir un piso o caminar unos metros.
Angina estable. Es el dolor (generalmente de pecho) de origen cardíaco que ocurre ante determinados esfuerzos (nunca en reposo) como caminar un determinado número de cuadras o subir determinada cantidad de pisos por escalera.
Tromboembolismos venosos. Es la coagulación de la sangre dentro de las venas. De estos coágulos se pueden desprender pequeños fragmentos que se enclavan en vasos sanguíneos del pulmón y producen lo que se conoce como tromboembolismo pulmonar que, dependiendo del tamaño del coágulo enclavado puede ocasionar la muerte. El tromboembolismo venoso es raro en personas jóvenes y sanas pero puede ocurrir y es más frecuente en personas con factores de riesgo como la obesidad
Epistaxis recurrente severa. Sangrado de nariz importante y que se repite frecuentemente.
Infecciones respiratorias altas. Catarros y resfríos.
Vasoconstrictor. Sustancia que contrae los vasos nasales evitando la congestión. Deben ser utilizados con consejo del médico y siempre en tiempos muy limitados puesto que están destinados a aliviar los síntomas y no a resolver el problema. Su utilización por tiempo prolongado causa acostumbramiento y efectos adversos como control inadecuado de la presión arterial en pacientes hipertensos.
Procedimientos quirúrgicos abiertos. Cirugías en las que se abre el abdomen o el tórax, por ejemplo.
Colonoscopia. Endoscopía del intestino grueso.
Polipectomía. Resección de pólipos en la colonoscopia.
Hemoglobina por debajo de 8,5 g/dL. Anemia, cantidad insuficiente de glóbulos rojos que conlleva un transporte inadecuado de oxígeno a los tejidos y en los que la falta de oxígeno externo, como puede ocurrir en los aviones, produce o agrava los síntomas.
Enfermedad por descompresión. En los ascensos rápidos por diferencias de presión en los tejidos se pueden formar burbujas de gas que pueden obstruir los vasos sanguíneos y provocar embolias por gas.
Paradas de descompresión. Ascensos graduales de la profundidad para evitar los bruscos desequilibrios de presión y la embolia gaseosa.

¡Que tengan un buen viaje!

Cansancio y vitaminas

2011-11-08T17:26:00.000-03:00

No pocas veces, más bien diría muchas veces, me consulta alguna paciente (quienes consultan por esto suelen ser mujeres) diciéndome:

-Doctor me siento muy cansada ¿No cree que me harían falta vitaminas?

Le suelo responder y les digo a todos, varias cosas:

La primera causa de cansancio (y la segunda y la tercera y la cuarta) suele ser el cansancio mismo
Las vitaminas no mejoran el cansancio
La gente que tiene acceso a la comida suele tener cubiertas sus necesidades de vitaminas
Quienes necesitan vitaminas son los que necesitan comer y en general no tienen plata para ir a la farmacia y comprarse vitaminas envasadas, en latitas bien pintadas, everfescentes y con gustos a frutas (del bosque, de naranja, de maracuyá)
La vitaminas no son innocuas
La antioxidación (es decir los antioxidantes) antioxidan, es cierto, pero el "antioxidarse" no sólo no alarga la vida sino que a veces la puede acortar
Las vitaminas no previenen los resfríos ni nos sacan de problemas, excepto al genio que logró instalar que la vitamina C los previene que seguramente se resfría mucho menos porque de marzo a septiembre vive en el norte y de septiembre a marzo en el sur y las vitaminas lo llenaron de satisfacciones

-Señora -le pregunto: ¿Me cuenta cómo es su día?

-Me levanto, a las seis menos cuarto...

-Disculpe que la interrumpa. ¿Dónde se levanta?

-¿Cómo dónde?

-Me refiero a su domicilio señora ¿Dónde vive?

-Ah, en Morón (aclaro que este diálogo es en Almagro)

-Disculpe, continúe señora

-Levanto a los chicos, los visto, les preparo el desayuno, los llevamos con mi marido al colegio, mi marido me deja a una cuadra de la parada del colectivo que tomo para ir al colegio...

-¿Usted va al colegio señora?

-Soy maestra doctor...

-Disculpe... ¿Me decía?

-Llego al colegio donde doy clases hasta las doce, me voy a otro colegio hasta las cinco de la tarde, paso por lo de mi suegra que fue a buscar a los chicos al colegio, dicho sea de paso, la pobre también debe necesitar vitaminas porque está cansada, me voy a casa con los chicos, llegamos a las siete, les doy la leche, les hago hacer los deberes, preparo la comida y la ropa para el día siguiente. A las nueve llega Mariano, mi marido, a las nueve y media comemos, acuesto a los chicos, pongo la ropa en la lavadora...

-Señora, disculpe, pero casi me estoy cansando yo con lo que me cuenta. No pretendo aconsejarle que cambie de vida porque la mayoría no puede hacerlo, soy consciente. Pretendo sólo que me entienda que con vitaminas no solucionaré sus problemas.

Este diálogo es ficticio pero no tanto. En mi vida de médico, palabras más, palabras menos lo he tenido decenas de veces (varias decenas).

Repito, la primera causa de cansancio es el cansancio, no es la falta de vitaminas. Y hay crecientes evidencias de que quienes toman suplementos dietarios que contienen vitaminas, aminoácidos y otras cosas no viven mejor... ni más.

De los resfríos hablaremos en invierno, de las abuelas que "trabajan de abuelas", ya hablaremos. Y también hablaremos del Alzheimer, y de qué ocurre en un hogar cuando un anciano tiene trastornos cognitivos.

Pero no me pidan más vitaminas para que se les vaya el cansancio porque me cansan...

Bibliografía:

Vitamin Supplements Associated With Increased Risk for Death

Arch Intern Med. 2011;171:1625-1633,1633-1634.

Y varias publicaciones más

Nota de Opinión: Los alertas por si acaso, la sensibilidad y especificidad de la herramienta y la fábula del pastorcito mentiroso

2011-11-08T11:22:00.000-03:00

Carlos García*

Hace unos días, un alerta sanitario, originado en el Ministerio de Salud y difundido por centenares de organizaciones rezaba:

“Ante el ingreso a nuestro país de visitantes (sic) motivado por el evento “Copa América” que actualmente se juega en varias provincias, el Ministerio de Salud de la Nación alerta al personal de salud ante posibles casos sospechosos de Sarampión e instan a prevenir casos de sarampión-rubéola…”.

Me pregunté, en primer lugar, si el alerta era racional y traté de imaginar en qué estaba fundado y en sus posibles consecuencias. Consulté a mi amigo Jerónimo Cello, virólogo del Department of molecular Genetics and Microbiology, School of Medicine, State University of New York at Stony Brook, también experto en bioseguridad a quien suelo consultarle sobre la pertinencia de estas medidas adoptadas por nuestras autoridades sanitarias.

Su respuesta fue:

Charly, la advertencia está basada, estimo, en un par de casos de sarampión adquiridos por argentinos que visitaron Sudáfrica por el mundial de fútbol. En ese momento en Sudáfrica había un brote de sarampión o hay casos frecuentes debido a deficiencias en el sistema de vacunación. Entonces, estimo que el Ministerio abre el paraguas y dice: Viene gente de países limítrofes; asumen que pueden estar infectados por dichos virus (aunque no tengo información de que haya brotes en los países de donde provienen los hinchas), es un campeonato de fútbol; coligen fútbol en Sudáfrica, sarampión, fútbol en Argentina, sarampión y todo eso los lleva a hacer estas recomendaciones. Mi experiencia en el Instituto Malbrán es que hay poca gente entrenada en diferenciar las exantemáticas; en general lo eran los médicos veteranos que habían visto muchos casos. ¿Cuántos casos de sarampión o rubéola viste vos, con todo respeto? Me parece que van hacer más daño que bien con esas recomendaciones. Un abrazo, Jerónimo

Pensé que es cierto, que he visto muy pocos casos en mis treinta años de médico de un hospital porteño de comunidad; pensé que las falencias de detección, en este caso el conocimiento médico no se cubren bajando el umbral del potencial detector (el médico), diciéndole que ante cualquier duda piense en sarampión sino difundiendo claves para detectarlo, porque a alguien que pretende cazar perdices y nunca vio perdices no se le debe decir que piense que todo bicho que pasa volando puede ser perdiz y dispare; pensé en todas las consultas inapropiadas, que pueden generar estos alertas; en que una picadura de mosquito podrá generar una consulta preventiva, una vacunación exagerada y una utilización innecesaria de recursos necesarios y escasos. Pensé que las autoridades, como dice Jerónimo, abren el paraguas y que abrir el paraguas no es gratis ni inocuo. Pensé que lo mismo pasaba con los alertas meteorológicos. ¿Se acuerdan cuán raros eran antes los alertas meteorológicos? Pero, claro, un día cayó granizo, rompió vidrios, abolló autos y llenó cabezas de chichones. Un pueblo tremendamente consciente de sus derechos gritó que “Estas cosas no pueden suceder”, como si en este mundo globalizado e imprevisible no fuera todo, absolutamente todo, posible, como si un noruego alterado no hubiera tomado un M-nosécuanto para atormentar la calma nórdica, llevándose puestos a decenas de compatriotas, como si un volcán no le cambiara la temporada a miles de turistas y la vida a decenas de miles de ciudadanos, como si un tsunami no se cargara decenas de miles de japoneses, como si Argentina, con Messi y en su cancha no pudiera haber sido pasada a mejor vida por Uruguay, como si… Una de las primeras exclamaciones auto-exculpatorias ante un hecho inesperado y brutal suele ser "Esto no puede ocurrir".

Entonces, ante estos beligerantes conocedores de sus derechos, ¿Qué hacen nuestras inexpertas autoridades? Alerta meteorológico “pa todo el mundo” ante la menor amenaza de lluvia; alerta sanitario “pa todo el mundo” ante cualquier evento futbolístico que implique migraciones, por ese sabio principio básico de que fútbol más migración es igual a sarampión.

Pensé en la fábula del pastorcito mentiroso que bajaba al pueblo gritando desesperado que los lobos le comían las ovejas y se escondía para reírse cuando los pobladores comedidos subían a espantar a los lobos que jamás encontraban y encontraban en cambio a las ovejas tranquilamente paciendo hasta que un día, el día que, efectivamente, los lobos le comieron sus ovejas, nadie le creyó y no fueron a socorrerlo.

Técnicamente, eso se llama aumentar la sensibilidad y disminuir la especificidad. La sensibilidad de una herramienta diagnóstica es la capacidad de detectar la enfermedad, es decir que no se le escapen los casos enfermos. La especificidad es su capacidad de que cuando dice que alguien está enfermo, esté realmente enfermo de eso que dice. Una herramienta sensible y específica te dice: "Cuando yo te digo que aprietes el pomo que es carnaval, apretá el pomo que es carnaval" (más de una vez habrán oído este dicho).

Trasladado a los alertas meteorológicos y sanitarios, aumentar la sensibilidad significa que el día que caiga granizo nos hayan dicho que iba a caer granizo y el día que "caiga" sarampión nos hayan dicho que iba a “caer” sarampión. Pero claro, al costo de que ante una pequeña llovizna nos metamos todos en nuestras casas y guardemos todos los autos y de que por unos casos esporádicos de sarampión, que venían de un partido de fútbol en un país que tenía un brote de sarampión, estando su población insuficientemente inmunizada, asociemos fútbol y extranjeros con sarampión y ante cualquier picado “extrememos medidas precautorias” como gustan decir los políticos de micrófono fácil y lectura escasa (lectura científica digo, porque al pueblo vaya si lo leen. Hasta el alma le leen estos pícaros).

"Bueno, nada", como dicen los jóvenes. Se me ocurrió que somos un país joven, latino e inmaduro y que, probablemente tengan que pasar unos miles de años más para que aparezcan políticas sanitarias racionales, que trasciendan los gobiernos y las emociones de turno.

Mientras tanto sigamos abriendo paraguas meteorológicos y sanitarios. Cada tanto, los lobos nos van a comer las ovejas porque nadie nos creyó.

Escribí esta nota el 25 de julio de 2011 y me fui corriendo a guardar el coche porque ese día anunciaban un granizo que no cayó. Ahora, la estoy revisando un 9 de agosto de 2011 y el diario La Nación titula: Dramático relato de un argentino: “Londres está siendo literalmente saqueada”.

*Médico de Familia del Hospital Italiano de Buenos Aires - carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar
Publicado en EVIDENCIA - Actualización en la Práctica Ambulatoria - Julio / Septiembre 2011

Información a mis pacientes: Por qué no recomiendo el rastreo de cáncer de próstata

2011-10-12T20:38:00.000-03:00

Estimados pacientes:

Está muy difundida la idea de que los hombres a partir de cierta edad deben hacerse exámenes destinados al diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Estos métodos incluyen el tacto rectal, una determinación sanguínea que se llama PSA y/o la ecografía prostática.

Nunca estuve a favor de este rastreo fundamentalmente porque se ha demostrado que el rastreo no disminuyó la cantidad de muertes por cáncer de próstata y en cambio aumentó el número de intervenciones que no pocas veces dejan secuelas como impotencia sexual o incontinencia de orina.

El cáncer de próstata es muy frecuente después de los cincuenta años. Si todos los hombres nos sacáramos la próstata, como se demostró en estudios de autopsias realizadas a hombres que se morían por otras causas (accidentes, por ejemplo), entre los 20 y 29 años a casi un 10% nos encontrarían células cancerosas en la próstata; entre los 30 y 39 años un 30% tendríamos células cancerosas; entre los 40 y 49 años un 40%; entre los 40 y 59 años un 45%; entre los 60 y 69 años un 65% y entre los 70 y 79 años un 80%. Sin embargo la probabilidad de morir de cáncer de próstata en toda la vida es de un 3% y la edad media de muerte por cáncer de próstata es 80 años.

Quiere decir que nos pasamos 30 años haciéndonos estudios para encontrarnos un cáncer en la próstata; que muy probablemente en algún momento nos encontrarán un cáncer de próstata; que como consecuencia de este hallazgo nos sacarán la próstata; que como consecuencia de la resección de la próstata tendremos chances altas de quedar impotentes o con incontinencia y que quienes tienen células cancerosas en su próstata tienen muchas más probabilidades de morir de cualquier otra cosa. Esto es lo que se conoce como "sobrediagnóstico", es decir, el diagnóstico de situaciones que no modificarán nuestra vida, o que mejor dicho, la modificarán sustancialmente por el hecho de llevar a cuestas un diagnóstico de algo que de no haber sido encontrado no nos habría provocado ningún daño.

Detrás de estas campañas para difundir métodos diagnósticos, obviamente, está la "industria" de los médicos, de los estudios, la industria farmacéutica, etc. Los pacientes, siempre agradecidos "Me diagnosticaron un cáncer a tiempo" Lo que realmente no saben es que probablemente no les habría pasado nada y que para prevenir una muerte (aquellos que sí se habrían muerto por ese cáncer que le encontraron) hubo que enfermar a miles de sanos.

Hay muy pocas condiciones que se pueden diagnosticar precozmente y curar. El cáncer de cuello uterino con el examen de Papanicolaou es un ejemplo. Aunque no debe hacerse con la frecuencia que se propone y nunca después de los 65 años. Ya hablaré de él.

El cáncer de colon es, probablemente otra condición que hay que ir a buscar antes de que dé síntoma alguno.

El rastreo de cáncer de mama en mujeres asintomáticas está siendo cada vez más cuestionado. Se necesita diagnosticar muchos cánceres, hacer muchas biopsias, operar muchas mamas, hacer muchas quimioterapias y radioterapias, para prevenir una sola muerte. Sin embargo día a día surgen más métodos, cada vez más caros, cada vez más sofisticados con el pretendido "éxito" de poder diagnosticar más cánceres. Ya hablaremos del cáncer de mama también.

Aquí va, una nota que salió hoy en el New York Times que informa que un panel de expertos que se dedican a evaluar la pertinencia de las recomendaciones, recomienda NO hacer más PSA.

A diferencia de los de nuestros diarios, los columnistas de salud de diarios internacionales prestigiosos como el NYT, el Washington Post, El País tienen columnistas expertos y bastante concienzudos en sus informaciones.

U.S. Panel Says No to Prostate Screening for Healthy Men

By GARDINER HARRIS

Published: October 6, 2011

Healthy men should no longer receive a P.S.A. blood test to screen forprostate cancer because the test does not save lives over all and often leads to more tests and treatments that needlessly cause pain,impotence and incontinence in many, a key government health panel has decided.

La información completa:

http://www.nytimes.com/2011/10/07/health/07prostate.html?_r=1&ref=health

Nota: esta información que les hago llegar es producto del análisis de evidencias internacionales. No pocas veces será desautorizada y criticada pero hoy por hoy tiene fundamento científico y no es fácilmente refutable.

Los médicos debemos manejarnos por un principio elemental: primum non nocere, expresión en latín que quiere decir: primero no dañar.

Si disponiendo de esta información un paciente quiere hacerse un examen de rastreo que yo no recomiendo, no me opongo en absoluto puesto que cada paciente es dueño de sus decisiones.

Si alguno de mis pacientes no desea recibir este tipo de información, le ruego me lo haga saber y lo excluyo de la lista.

Notas a mis pacientes: cáncer de mama

2011-10-11T18:12:00.000-03:00

Estimados pacientes:

Antes que nada, me voy a ahorrar la diferenciación de decir pacientes y pacientas. No es necesario aclarar que me dirijo a todos y en este caso, especialmente a mis pacien-tas, porque voy a hablar de prevención del cáncer de mama aunque también es bueno que todos, sin distinción de sexo, estén informados de estos aspectos.

Está ampliamente difundido que hay que realizarse ciertos exámenes que contribuirían (digo contribuirían y no contribuirán) a prevenir el cáncer de mama, no obstante hay mucha desinformación sobre qué estudios hacer y con qué frecuencia se deben hacer.

En principio les voy a aclarar mi posición, siempre basada, no en experiencia personal puesto que en estos casos, cuando se trata de definir prácticas para recomendar a toda la población general, la experiencia personal tiene poca o ninguna utilidad. Y cuando digo que la experiencia personal no tiene utilidad me refiero a la experiencia del más modesto residente de Medicina General hasta la del más mentado profesor de ginecología del hospital más renombrado. Sólo los estudios bien diseñados aplicados a grandes grupos de población y comparando diferentes modalidades de realización de práctica pueden echar cierta luz sobre qué hacer y qué no hacer cuando de prácticas médicas se habla.

Mi posición entonces es:

Hacer mamografía cada DOS años en mujeres desde los 50 a los 74 años de edad
Sólo empezar antes de los 50 años en los casos en que existan ciertos factores de riesgo como que la paciente ya haya sido diagnosticada de cáncer de mama o que tenga hermanas o madre (familiares de primer grado) que hayan padecido cáncer de mama ANTES de la menopausia. Si lo padecieron LUEGO de la menopausia no agrega riesgo. Si son familiares más lejanos que madre o hermana tampoco agrega riesgo.
No hay evidencias para recomendarla luego de los 75 años por lo que yo NO la recomiendo.
NO DEBE REALIZARSE AUTOEXAMEN MAMARIO. No tiene ninguna utilidad y los paneles internacionales de prácticas preventivas no sólo no recomiendan hacerlo sino que RECOMIENDAN NO HACERLO.
No hay evidencias de que el examen clínico (palpación) de las mamas aporte beneficio alguno.

Pero la cosa no termina acá.

Toda mujer debería estar informada de que:

Si 2.000 mujeres son evaluadas durante 10 años, una sola se beneficiará de la práctica. Es decir, sólo una muerte se evitará. Es decir debemos estudiar a 2.000 mujeres durante diez años para evitar una muerte. Si estudiamos a 2.000 mujeres cada 2 años, durante 10 años haremos un mínimo de 10.000 mamografías (hay que considerar que a varias pacientes, por hallazgos dudosos les haremos mamografías u otros estudios con más frecuencia) para prevenir una muerte por cáncer de mama.
De estas 2.000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como portadoras de cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente, algunas con radioterapia, con quimioterapia o con la extirpación de la mama. Es decir: para prevenir UNA muerte, trataremos innecesariamente a 10 mujeres.
Adicionalmente, 200 mujeres serán afectadas por una falsa alarma, serán estudiadas frecuentemente y deberán soportar la tensión psicológica de la duda de tener cáncer o no.

Con cierta frecuencia oigo por radio campañas destinadas a alentar a las mujeres a consultar especialistas, a realizarse auto-exámenes mamarios, a solicitarle a sus médicos que les hagan mamografías. Algunas veces, grandes profesores cuyo recetario incluye todos sus lauros dejando muy poco espacio para la receta recomiendan no sólo mamografía sino estudios adicionales como ecografía o marcadores tumorales en pacientes que no tienen antecedente alguno.

No tienen ningún sustento y todas las prácticas que vayan más allá de las recomendaciones tradicionales aumentarán más el número de diagnósticos equivocados o innecesarios y de intervenciones no pertinentes.

Ustedes se preguntarán a esta altura: ¿De donde saca mi médico estas recomendaciones?

Como les dije anteriormente, la experiencia personal tanto de generalistas como de especialistas no tiene valor si no está analizada en términos de estudios clínicos de poblaciones cuidadosamente diseñados. La única intención que persigo es mejorar la calidad de vida de mis pacientes evitándoles estudios innecesarios no desprovistos de consecuencias desagradables. Contrariamente a lo que se piensa, hacer más estudios no es mejor y muchas veces es mucho peor.

Les adjunto un documento español que está basado en recomendaciones en Dinamarca y en análisis sistemáticos de múltiples estudios realizados con el propósito de definir estas recomendaciones.

Los médicos debemos manejarnos por un principio elemental: primum non nocere, expresión en latín que quiere decir: primero no dañar.

Mi opinión y recomendaciones son personales y no institucionales.

Si disponiendo de esta información un paciente desea hacerse un examen de rastreo que yo no recomiendo. No me opongo en absoluto puesto que cada paciente es dueño de sus decisiones.

Si alguno de mis pacientes no desea recibir este tipo de información, le ruego me lo haga saber y lo excluyo de la lista.

Cordiales saludos.