miércoles, 2 de octubre de 2019

Odiseo me contará su resfrío


En Suecia, en los años de la mayor inmigración latinoamericana solían decir que si  un día soleado llegaba un latinoamericano en auto diciendo que tenía un terrible dolor en el pecho y que se estaba infartando, no hacía falta revisarlo y había que mandarlo a la casa; si en cambio el que consultaba era un sueco o un noruego que llegaba caminando silenciosamente un día destemplado y se sentaba en la guardia diciendo en voz baja que tenía un dolor en el pecho y que pensaba que podría ser “algo relacionado al corazón”, había que interrogarlo cuidadosamente e iniciar estudios tendientes a descartar lo que hoy llamamos síndrome coronario agudo. Pero si el que llegaba a la guardia, en medio de una tormenta nieve, en bicicleta, a la una de la mañana diciendo que tenía una pequeña molestia precordial, era un finlandés, inmediatamente había que ponerlo en protocolo “door to needle” e ir preparando el quirófano para una revascularización coronaria a cielo abierto.

Así como ante el dinero existen los pródigos, los que priorizan el consumo presente sobre el futuro y en consecuencia “despilfarran”, pagan vueltas de café o de bebidas, celebran sus efemérides pagando ellos y los avaros, que priorizan el consumo futuro sobre el presente,  en consecuencia “amarrocan”, evitan las mesas numerosas, no vaya a ser cosa de que los hagan pagar o que les cobren un vino o un postre que no han tomado.

Patrones de conducta que son y serán motivo de desvelo de los economistas, los segmentadores del márketing, los que te ponen esas ventanas que se te aparecen por todas parte después de que “googleaste” un perfume, un Mercedes Benz o un trapo de cocina. “Carlos, no te pierdas Alm, la última esencia de Beto Almada, Mercedes Puerto Madero te espera en su agencia, ¡Ya tenemos el último MB 18!; ¡Todolim Once! Un universo de trapos de cocina, desodorantes de ambientes y detergentes.

Y así como hay pródigos y avaros, consumidores de perfumes, Mercedes y trapos de cocina, en los resfríos diría que hay tres, patrones de conducta ante el mismo cuadro, el estoico, el indiferente ma non troppo y el Odiseo, el que cada resfrío lo convierte en un viaje de regreso de Troya a Ítaca.

El estoico, un estilo nórdico un vikingo solo irá al médico si lo llevan en una ambulancia con un paro cardíaco en ciernes.

El indiferente ma non troppo no le dará demasiada bola al resfrío pero no dejará de hacer una consultita por si las moscas.

El Odiseo no tolera el más mínimo síntoma y hará de su resfrío un largo regreso a Ítaca, donde Penélope lo espera con levofloxacina. Una letanía de consultas “buscando ese mango que lo haga comer” es decir buscando ese médico que le dé algo distinto.

El primero le dará paracetamol, el segundo le agregará  la plaquita de tórax y la N-acetilcisteína, el tercero lo nebulizará y le dirá que siga con el paracetamol y la N-acetilcisteína y por si acaso le agregará un antihistamínico, el cuarto, a todo lo demás le agregará nebulizaciones, con salbutamol o ipratropio y… ¡Cha, cha, chaaaaaaaaannnnn! ANTIBIÓTICOS. El antibiótico “más de onda”. Por mucho tiempo estuvo de onda la claritromicina, luego la azitromicina y ahora la levofloxacina “levofloxa” en jerga canchera.

Por supuesto, que cuando llega la levofloxa, a la tercera o cuarta consulta (Odiseo no dejará de llamar médico a domicilio), ya la virosis habrá cumplido su ciclo y casi por arte de magia al primer día de levofloxa, el tipo empezará a mejorar y la falacia se cantará a tambor batiente: la levofloxa me curó y los demás no dieron en la tecla.

Hace unos días tomé una foto de las recetas con letra de médico que una colega, que asistió en domicilio a uno de mis pacientes, le entregó a modo de lista de indicaciones.

No pongo las fotos porque en ellas está el nombre del paciente; el de la colega no, puesto que no firmó ni selló, probablemente, por temor a ser criticada. Muy fundamentado temor de haber sabido ella que el paciente era paciente mío.

Las indicaciones, numeradas, eran las siguientes:
1.       Amoxicilina –clavulánico (pone la marca): 1 comprimido cada 12 horas, luego de alimentos
2.       Paracetamol 1 comprimido cada 8 horas X 3 días
3.       N-acetilcisteína (pone la marca): diluir un comprimido en medio vaso de agua, cada 12 horas X 5 días
4.       Nebulizaciones con solución fisiológica 15 gotas + 20 gotas de ipratropio (pone la marca) cada 8 horas X 7 días
5.       Budesonida, nebulizaciones con 30 gotas cada 12 horas

Acompañaba a las mismas, un dibujito a modo de “mapa conceptual”: 

 


  

No me río de la colega, para nada. Pero aun entendiendo que en una consulta domiciliaria ante un  Odiseo, muchas veces la sobreactuación actúa como antídoto, creo que ciertas cosas tenemos que aprender y ciertos “códigos”, léase evidencia científica, debemos aprender y observar.

Año a año, la gente se resfría, tiene lo que se llama virosis del tracto respiratorio.

Año a año, los virus que producen esas virosis respiratorias van cambiando, entonces las características de la enfermedad cambian; algunos años dan mucha tos y todos andan con mucha tos, otros años empiezan con dolor de garganta entonces la mayoría de la gente empieza su cuadro con dolor de garganta, otras veces duran más de lo habitual, hasta tres o cuatro semanas, desde el comienzo hasta que se va el último síntoma.

A su vez, cualquier individuo normal, padece anualmente  tres o cuatro virosis respiratorias.

Los médicos, por nuestra parte, sabemos que viene el primer caso, luego el segundo, luego el tercero, muchas veces “caemos en la volteada” y nos enfermamos nosotros mismos pero al tercero o cuarto que viene, ya vemos al paciente entrar al consultorio o lo escuchamos por teléfono, o leemos su email  o su WhatsApp y en las primeras palabras, ya sabemos de qué se trata y qué hay que hacer.

Sin embargo, existen en la gente lo que se llamaría “patrones de conducta”.

Al tercero, cuarto o quinto Odiseo que vemos trasponer la puerta de nuestro consultorio o escuchamos por teléfono en época de resfrío, pensamos Uhhhh! me va a contar su resfrío.

Y así es la cosa.

Doctor, empecé el miércoles pasado… no, miento no fue el miércoles porque el miércoles fui al club y me sentía bárbaro, aunque ya a la noche sentía como un dolorimiento en la garganta. Me dije a mí mismo, ya se te va a pasar, a la mañana siguiente amanecí con dolores en todo el cuerpo y la voz tomada, al mediodía ¡Para qué! ¡No me salía la voz!. No pocas veces el mártir viene acompañado de cónyuge que aclara síntomas, corrige fechas y cita referencias témporo espaciales como por ejemplo:

-Ya cuando estábamos en lo de la Chola me dijiste que no estabas bien.

O mirándonos a nosotros:

-¡Es tan cabezadura doctor!

Algunos, extremadamente “documentalistas” insistirán en mostrarnos la expectoración con un hilito de sangre que traen atrapada en un pañuelo.

Como médico escuchando estos relatos de experiencia, las debo haber hecho todas.

Al principio, la soberbia me llevaba a cortarlos de pique diciéndoles: No me venga a contar su resfrío porque son todos iguales, o diciéndole que el ambroxol no sirve para nada, que la loratadina es para las alergias y esto es un resfrío, que “quién fue el animal que le dio claritromicina”, que el hecho de que el moco se ponga verde no es motivo para darle antibióticos y que si tenía diarrea era por el clavulánico… y mil cosas más.

Y el tiempo pasa y los resfríos no cambian, los estoicos no van, los indiferentes ma non troppo van por si acaso y los mártires se llevan puesto el sistema de salud, las guardias y las consultas a domicilio y los broncodilatadores y la levofolxa.

Una de las cosas que aprendí es que la mejor forma de perder un paciente y ganarse un detractor público es cortar en seco a un mártir y minimizarle su odisea viral… te odiará por toda la vida y divulgará a viva voz sus porqués en cuanta sala de espera le toque estar.

Igualmente creo que muchos médicos que ven consultas de guardias o demanda espontánea y también los Odiseos que peregrinan sus virosis por cuanta instancia de consulta se les ofrece, deberían saber ciertas cosas:
  1. Los antibióticos no modifican el curso de las virosis respiratorias, casi no tienen pertinencia en ningún caso, no raras veces (clavulánico) tendrán efectos adversos y lo de que “generan resistencia” no es un invento.
  2. La N-acetilcisteína para lo único que sirve es para que quien la fabrica y comercializa, con mucha genialidad, siga aumentando sus ingresos.
  3. Los vapores no sirven para nada
  4. Las nebulizaciones con broncodilatadores, solo son útiles en casos de broncoespasmo, pero los roncus y algunas sibilancias que auscultamos son generalmente por moco, no por espasmo
  5. Los antihistamínicos tampoco agregan nada porque el componente anti-inflamatorio no es alérgico.
  6. Poco podemos hacer para cambiar patrones de conducta y Odiseo seguirá Odiseo.
  7. Minimizarle el síntoma o interrumpirle el relato a un Odiseo, va a hacer que nos odie
  8. A los patrones de conducta no los podremos modificar, el avaro seguirá avaro, el pródigo, pródigo, el estoico, estoico y Odiseo, Odiseo, pero nuestras conductas sí, fundamentándolas, siendo racionales.





Ulises y Nausicaa – Óleo sobre tela – Jean Veber - École Nationale Supérieure des Beaux-Arts, Paris.

jueves, 1 de agosto de 2019

Pemetrexed para Caronte


Caronte, el barquero de Hades, era el encargado de llevar los difuntos recientes al más allá cruzando el río Aqueronte. Había que pagarle el viaje con una moneda “a voluntad del viajero”. No obstante si el viajero no podía pagar, el barquero de Hades lo cruzaba igual pero luego tenía que vagar cien años por las orillas del Aqueronte.
Por esa razón, en la antigua Grecia, los cadáveres eran enterrados con una moneda bajo la lengua.
Right Care Alliance es una colaboración entre profesionales de la salud y grupos de la comunidad que busca frenar una nefasta tendencia: incrementar los costos médicos sin incrementar los beneficios para los pacientes.
Efraín llegó a mi consulta hace un par de años, un conocido arquitecto de 84 años profesor de diseño y urbanismo, casado con Hebe, una hermosa mujer de ojos tan celestes como el Atlántico y un cabello tan plateado como la plata misma, actriz.
Nuestras consultas iban de la arquitectura a los emplazamientos urbanos, de las villas y la gentrificación al escenario y a fotos en blanco y negro que muestran a Hebe en sus mejores momentos escénicos, que aún continúan aunque cada vez son menos.
Hebe, de unos 60 y pico, es muy sana; Efraín tenía de todo; artrosis por todas partes consecuencia de muchas obras y mucho andar a la intemperie, una aorta enferma y un agotamiento permanente producto de fallos potencialmente favorables de juicios que nunca llegarían a cobrar y varios hijos y entenados ruidosos y conflictivos producto de una vida apasionada que incluyó varias mujeres, algunas simultáneas, todas reconocidas aunque no tan agradecidas, vaya a saber por qué.
No pocas veces estas consultas terminaban en su casa, en la mía o en algún restaurante porteño. Siempre he reconocido que no siendo canadiense, ni suizo, ni anglo-sajón, me meto con los pacientes hasta la coronilla y para los suspicaces, la mayoría de esos pacientes con quienes me involucro, no son artistas plásticos, ni ingenieros de sonido ni dramaturgos, aunque también aclaro que los prefiero artistas plásticos, ingenieros de sonido o dramaturgos a políticos o sindicalistas, por cuestiones de estética, de ética y de sensibilidad, digamos.
Las consultas con Efraín y Hebe eran verdaderas “intervenciones familiares”.
En pacientes como Efraín, cuya vida patrimonial no está muy ordenada y cuyo desorden puede ser más perjudicial a Tirios que a Troyanos… “me mando a fondo”, intervengo, si siento que algo justo puedo hacer.
Es decir, me expido, saco trapitos al sol, aun a riesgo de salir escaldado, como el gato.
No pocas veces en la consulta y a boca de jarro le decía a Efraín, para gran alivio de Hebe: “Efraín, si usted se muere mañana ¿Qué pasa con Hebe?
Es increíble como para la gente ese “mañana” es decir, el día de la partida, el día del gran viaje, el día del cruce del Aqueronte, no está casi nunca en su visión; es más bien un futuro lejano, impredecible, impensable, del que, por supuesto, es mejor no hablar, porque "nadie se muere en la víspera, decían mis tías esquivándole al tema de la muerte. 
Ese "mañana", comenzó hace unos 45 días cuando en una consulta vespertina Efraín me relató un cansancio inusual al que se sumó una auscultación de los pulmones muy alterada que me llevó a ordenarle una radiografía en el momento y esperarlo luego de la misma.
Pocos minutos después, Efraín sentado enfrente de mí, abro la imagen en la computadora (el ordenador), maravillas de la tecnología y veo lo que minutos después le estaba comentando a la primera neumonóloga que me atendió el interno de la sección… una radiografía “horrible” que revelaba múltiples y diseminados nodulillos en ambos pulmones a los que comúnmente rotulamos de infiltrado “miliar” por su similitud con los granos de mijo.
Y decir “miliar” en la jerga médica, inmediatamente trae a la mente del experto dos “scripts”, dos estructuras mentales que se adaptan a nuestros conocimientos y permiten darle significado a una nueva situación. Un trueno, a las siete de la tarde de un día de calor insoportable nos llevará casi inmediatamente a “lluvia” un script, un análisis diagonal que explica una consecuencia probable, un diagnóstico probable.
Decir radiografía y decir “miliar” llevará a la mente de cualquier médico, experto , dos “scripts”, tuberculosis y cáncer.
En mi charla telefónica a distancia con la neumonóloga que me atendió mirando simultáneamente la misma radiografía que miraba yo, otra maravilla que nos permite la tecnología, discutimos un protocolo de estudio de Efraín considerando ambas probabilidades.
Efraín resultó tener un ganglio sobre su clavícula izquierda, sugestivo de metástasis y fácilmente accesible por una aguja que obtendría material para un patólogo que diría que Efraín tenía un adenocarcinoma, una forma de cáncer de pulmón, que en este caso, además estaba altamente diseminado.
Efraín decía en las consultas no dar un paso sin mi consejo.
La próxima consulta fue una mañana en la que dediqué específicamente el tiempo que Efraín y su caso requerían, es decir una mañana en la que no tenía que atender otros pacientes.
Qué tengo y qué debo hacer fueron las preguntas de Efraín.
Y conociendo a Efraín, conociendo a Hebe, conociendo su contexto y sus apremios, en palabras cuidadosamente seleccionadas y reflexivamente suavizadas le dije que tenía cáncer, y que yo no intentaría tratamiento alguno excepto aquellos tratamientos destinados a mejorar su confort y atenuar su padecimiento y que trate de utilizar las fuerzas en estar tranquilo y por sobre todas las cosas… ordenar su vida.
Fue la última vez que los vi.
Cinco días después cuando los llamé por teléfono para saber cómo estaba, otros “scripts” otros esquemas mentales rápidos, me llevaron a un nuevo escenario. En principio tardé en comunicarme cuando en otras oportunidades y ante otras circunstancias la comunicación era más que fluida y la accesibilidad extrema.
Cuando finalmente parece que a Hebe no le quedó otra que responderme, un tono lacónico y distante me trajo el “script” del caso: de héroe había pasado a villano, les había soltado la mano, los había condenado a un fin sin esperanzas. Nada de eso fue dicho, todo eso fue script; lo único que me dijo Hebe es que al día siguiente empezaba la quimioterapia.
Les deseé mucha suerte y les dije que cuenten conmigo si me necesitaban, sabiendo que no iban a contar conmigo y que preferirían no necesitarme.
La consulta del oncólogo, también era lacónica:
Paciente con cáncer de pulmón, debe iniciar quimioterapia con carboplatino-pemetrexed tiene ganas de lucharla" (SIC).
Efraín tenía un cáncer de pulmón con metástasis en casi todo el cuerpo; abdomen, peritoneo, hígado y glándulas suprarrenales.
Ya a esta altura, considerando la extensión de su cáncer, sus 84 años, su vida y sus “otras” enfermedades, solo me quedaba averiguar algunas cosas:
¿Cuánto podría ofrecerle el tratamiento, es decir cuánto podría alargar su vida?
¿A qué costo para Efraín?
¿A qué costo para el sistema? 

Es decir, cuántos recursos se iban a destinar a Efraín a expensas de otros. Porque cada vez que se gasta en algo, se deja de gastar en algo.
Los resultados “estadísticamente significativos” de los tratamientos oncológicos rayan en la ridiculez. Decir “estadísticamente significativo” (contra no hacerlo) es hablar de algunos días más de de vida (20, 30, 40 días, por ejemplo).
El costo de esta extensión de la expectativa de vida está pobremente compensado por una dudosa “calidad de vida”. No me digan que al calvario de un anciano que tiene que hacerse no menos de seis sesiones de “quimio” con sus trámites, con sus viajes, con sus autorizaciones, con sus brazos lacerados por pinchazos, con días de lluvia y taxis imposibles en un Buenos Aires cada vez más congestionado puede llamársele calidad de vida.
Como en el juego de la generala a los dados: tachame la doble y tachame la generala también, es decir poca esperanza por el tratamiento y alto costo para Efraín.
Como Columbo, ese detective desaliñado de la policía de Los Ángeles encarnado por Peter Falk que acosaba a los homicidas esperándolos sentado en el zaguán de sus casas con “una pregunta más”, “solo una curiosidad”, “nada importante”, me hice dos preguntas más:
¿Cuánto saldrá el pemetrexed?
¿Cuánto se usa en promedio en cada tratamiento?
En números redondos la ampolla de 500 mg sale entre 2 mil y 3 mil quinientos dólares. Se realizan unos seis ciclos, es decir entre 12 y 21 mil dólares por tratamiento, solo de pemetrexed, a los que hay que agregarles otros medicamentos, análisis, internaciones por complicaciones, estudios, consultas, otros estudios.
Una neumonía, una infección de sus pulmones atestados de cáncer se lo llevó después de la primera dosis de  pemetrexed, pero Efraín se comió varios días de internación en terapia intensiva, varias tomografías, una intubación, respiración artificial y muchos antibióticos que de nada servirían.
El ser humano cada vez vive más, sus últimos meses y no pocas veces, años, cada vez son peores y cada vez más caros. Los recursos que dilapidamos en empeorarles la vida a todos, es decir a los pacientes, a los familiares, a los médicos y a cuanto tipo se cruce, son enormes y se los sustraemos a misiones mucho más “costo efectivas”.
Con morfina, música, unas fotos familiares y una moneda para Caronte, yo hubiera ayudado a Efraín a cruzar el Aqueronte con dignidad y bienestar.
Y sin embargo, no entendemos, insistimos con prolongar la vida, en caernos aferrándonos del mantel, con mucho ruido y muchas cosas rotas.
La moneda que los oncólogos ponen debajo de la lengua de los moribundos, sale un poco más cara.
José Benlliure, La barca de Caronte, 1909, Museo de Bellas Artes de Valencia.


miércoles, 31 de julio de 2019

Síndrome de Estocolmo y victorias pírricas

"Un individuo sano es un individuo insuficientemente estudiado"

Era la frase de algún jefe de clínica del Hospital Italiano, ironizando sobre nuestro entusiasmo diagnóstico y no imaginando, la que se iba a venir con nuestra nueva artillería supersensible.

El síndrome de Estocolmo es una reacción psicológica en la que la víctima de un secuestro o retención en contra de su voluntad desarrolla una relación de complicidad y un fuerte vínculo afectivo​ con su captor. Principalmente se debe a que malinterpretan la ausencia de violencia como un acto de humanidad por parte del agresor  (Wikipedia).

Nuestros "grandes maestros", los próceres de la medicina de los años sesenta a ochenta a quienes por suerte, por haber entrado en un hospital bastante pluralista y liberal, no tuve que padecer,  te torturaban y generaban tu síndrome de Estocolmo rompiéndote la historia clínica y diciéndote que la hagas de nuevo, o te hacían quedar hasta las diez de la noche viendo un paciente con ellos; hacer la residencia era poco menos que la colimba, había que sufrir, para después amar.

Hacer una historia "completa" es decir una quimera, una realidad inasible, significaba "hacer todo" y como "todo" es imposible, entonces, la "completitud" de esa historia clínica que habías hecho en una sala fría y semioscura a las 4 de la mañana, dependía del humor del prócer que a las seis de la mañana llegaba para despuntar su sed de sangre joven, y hacerte hacer de nuevo una historia clínica porque no habías especificado que un corredor de bolsa de la city no conocía la vinchuca y no le habías preguntado si tenía agua potable y piso de material. O porque no habías consignado en la historia clínica el pulso pedio y el tibial posterior, o el reflejo pupilar, o el miotático. 

En esa época debía ser completa y completa significaba todo porque más era siempre mejor. 

El prócer, el Teniente General, siempre era acompañado por un ad latere, un residente mayor, una especie de Capitán, en campaña para jefe de residentes o un jefe de residentes, un Mariscal de Campo.

Hoy, afortunadamente la evidencia nos enseñó que la indicación de los tests diagnósticos tiene su pertinencia (appropriateness) y que muchas veces hacerlos genera más probabilidad de causar daño que no hacerlos.

Lo mismo ocurre con las maniobras semiológicas. Así, realizarle un ultrasonido de vasos de cuello a un individuo asintomático para enfermedad carotídea o una ecografía de tiroides a un individuo sin otra evidencia de enfermedad tiroidea o una ecografía ginecológica transvaginal o mamaria a una mujer sana conllevan por lejos más probabilidades de dañar que de beneficiar, de la misma forma la auscultación carotídea, el examen clínico ginecológico, la palpación tiroidea y el examen clínico mamario (ni qué hablar del autoexamen) o el tacto rectal. 

¿Y por qué esto?

Porque el diagnóstico precoz, definido estrictamente como el diagnóstico, por métodos disponibles y aceptables,  de condiciones antes de su primera manifestación clínica que además puede cambiar el curso (y en consecuencia el pronóstico) de la enfermedad, no existe para la enfermedad carotídea, el cáncer de tiroides, los tumores ginecológicos (de endometrio u ovario), el cáncer de mama ni el cáncer de próstata. 

Los métodos de diagnóstico cada vez más sensibles (con más posibilidad de detectar lo que está) han producido muchos más diagnósticos, pero no movieron la aguja de la mortalidad, en consecuencia, enfermamos a mucha gente y no salvamos a los que intentamos salvar.

¿Por qué? 

Precisamente porque en nuestra "jornada de pesca" diagnóstica atrapamos en el medio mundo a un montón de peces innocuos, mientras que los dañinos en serio, como el melanoma agresivo, el cáncer de mama agresivo, el cáncer de ovario o el cáncer de próstata que mató a un amigo de 50, evaden las redes del mediomundo y siguen nadando, vivitos y coleando.

El día que los métodos diagnósticos sirvan para detectar, atrapar, señalar con el dedo y fusilar en el paredón a "ese" cáncer ultraagresivo, la prevención secundaria, es decir la prevención del daño o muerte por enfermedades ya establecidas pero aún incipientes, habrá triunfado. Mientras tanto haremos más daño que beneficio, sin saber que lo hacemos porque siempre que "detectamos" algo, creemos haberle cambiado el curso, creemos "haberlo detectado a tiempo".

El cáncer de cuello uterino es la única e indiscutida excepción y el cáncer de mama está siempre en debate, aunque hoy se sabe que para evitar una muerte por cáncer de mama debemos estudiar a 2.000 mujeres durante diez años y en ellas, en 200 oportunidades haremos falsos diagnósticos, o sobrediagnósticos y también biopsias y tratamientos innecesarios, es decir, enfermaremos a muchas para salvar a "esa" que sí se beneficiará. 

Lo que se diría, una victoria pírrica.  

Quisiera estudiar un poco más juiciosamente a la colonoscopía. Hoy, me cae simpática porque no hace estragos. Más allá de sacar muchos pólipos indolentes, no creo que haga daños significativos. Muertes por ella no vi ninguna, pero sé que probablemente Juan Gérvas me regañará por mi tibieza y falta de rigor. 

P.D. este escrito va dirigido a muchos profesionales de la salud. Y no tiene ninguna alusión personal. Los envío en forma de copia oculta para evitar interminables diálogos que no pocas veces, terminan en agresiones, por un enuciado, llamado Ley de Godwin que dice que

A medida que una discusión en línea se alarga, la probabilidad de que aparezca una comparación en la que se mencione a Hitler o a los nazis tiende a uno.  


viernes, 29 de marzo de 2019

Diálogos con Lázaro II


En abril de 2016 publiqué un post llamado Diálogos con Lázaro en el que describía, con cierta edición mis diálogos con un paciente.

Comenzaba mi diálogo con una ilustración de Lázaro de Betania y una irónica alusión a la escena bíblica.

Lázaro de Betania es un personaje bíblico del Nuevo Testamento, hermano de María y Marta de Betania. Vivió en Betania, un pueblo en las afueras de Jerusalén. En su casa se alojó Jesús al menos en tres ocasiones. Es muy famoso principalmente porque según el Evangelio de Juan fue revivido por Jesús. A partir de esta historia su nombre es utilizado frecuentemente como sinónimo de resurrección.

Cuenta una leyenda no autorizada, que una vez resucitado por Cristo con las palabras “Lázaro, levántate y anda”, salió Lázaro lo más campante por la puerta de su casa y con la mirada azorada y emocionada sus amigos le dicen:

Lázaro, ¡Qué grande es Cristo, estás con nosotros de nuevo!”

Y Lázaro les dice:

¿Grande Cristo? ¡Ni me revisó!

Aquí va un segundo capítulo de mis diálogos con Lázaro, a raíz de unos emails que me envió esta semana:

Miércoles 27 de marzo

Querido Charlie:

Viajo el 29 de Abril a España y voy solo porque Mirta se tiene que quedar unos días. Viajo un poco preocupado por mis problemas de poca movilidad. Tengo un poco de vértigo y además de pisar con poca seguridad no camino en línea recta (parece que estuviera en pedo).

Pregunta concreta: ¿Existe algún medicamento que sea un paliativo para el vértigo y no tenga efectos secundarios que sea peor el remedio que la enfermedad?

Un abrazo en Cristo.

Jueves 28 de marzo

Queja

Querido Charlie:

He empezado a escribirle al Hospital una queja pero recordando lo mal que te sentó aquella vez que me quejé en la recepción cuando tardaste demasiado en atenderme, he dejado mi nota a medias y he decidido consultarte a ti antes de quejarme. A ver tu opinión (Esta vez la queja no te afectaría).

Para atenderme por la dermatóloga me dieron turno para aproximadamente tres meses.  No lo recuerdo con exactitud ni tengo ganas de empezar a buscar. Me atendió la Dra. María de Magdala, después de tres meses de espera, me recetó y me dieron nuevo turno para dos meses después. Nuevo turno para el 10 de Abril.

Ahora me han llamado por teléfono y me dicen que María Magdalena está en un congreso y no puede atenderme. Le digo, a quien me ha llamado por teléfono, que me atienda en Larrea otra dermatóloga que supongo que sustituirá a la ausente, pero me dicen que no y me dan nueva fecha para fines de mayo.

Yo tengo pasaje pago para avión a Madrid el 29 de abril.

Iba a escribirle al Hospital diciendo que eso no es de recibo y que si no me mantienen la fecha del 10 de abril con la dermatóloga o dermatólogo que sea, tendré que considerar la posibilidad de darme de baja  del Hospital.

No me fui ya del Hospital por no perderte a ti como médico y amigo pues me dijiste una vez que si me daba de baja no "te vería más" y no quiero perderte ni como médico ni muchos menos como amigo.

Pero permíteme que te diga, de una manera muy suave, que abandonar a un paciente-socio después de casi medio año de espera porque un médico se ha ausentado (por la razón que sea), es una actitud POCO RAZONABLE.  

Creo que ante la ausencia de un médico debe haber otro médico que mantenga la lejana fecha de turno que se le dio al socio paciente. ¿No lo crees tú así? Y no quiero que me manden al Hospital pues tengo problemas de movilidad y 87 años de edad. Y no quiero pedir ambulancia pues entiendo que es mi deber no ocasionarle gastos innecesarios al Hospital.  Deseo ser atendido en Larrea donde puedo ir caminando (todavía).

¿Termino mi carta de queja al Hospital o tú prefieres que no me queje y me lo solucionas?

Queja II 

Jueves 28 de marzo

Querido Carlos:

Me equivoqué. No me dieron nuevo turno para mayo sino para junio. 
Abrazo.

Queja III

Jueves 28 de marzo:

Querido Carlos, olvidé comentarte que el turno para Junio que me ofrecieron lo he rechazado pues para esa fecha estaré en España. 

Así que en Abril no puedo atenderme porque no está la dermatóloga ni en junio podré atenderme porque no estará el paciente.

Tal vez podría pedir un turno para octubre que ya estaré aquí, pero es que dada mi edad no estoy seguro de estar vivo para octubre.

Abrazo.

Queja IV

Jueves 28 de marzo de 2019

Hoy tengo ganas de hincharte las pelotas.

Supongo que tu Hospital debe tener un Jefe de Organización.

Hazle saber que un amigo mío del club social que tiene un problema de piel similar al mío y no es socio de tu prepaga, ha ido a la guardia y por una módica suma que creo que es algo así como 2.000 miserables pesos ha sido atendido inmediatamente de una manera muy amable, cortés y satisfactoria.

Sin embargo a mí, que creo que tengo unos 15 años o más de antigüedad como socio del tu prepaga y pago actualmente unos 10.000 pesos mensuales me  dan turno para dentro de seis meses.

Pregúntale al Jefe de Organización si le parece razonable este sistema. Un abrazo.

Algunas repuestas a algunas de las muchas tribulaciones de Lázaro de Betania

Pregunta concreta:

¿Existe algún medicamento que sea un paliativo para el vértigo y no tenga efectos secundarios que sea peor el remedio que la enfermedad?

Respuesta: No. El tema del equilibrio tiene múltiples factores que en los ancianos se suman y no pocas veces se potencian: la vista, el órgano del equilibrio (el oído) la musculatura (pérdida de masa muscular o sarcopenia); objeto de muchos estudios y pocas conclusiones/soluciones unificadoras efectivas. En tu caso viajar solo por aeropuertos atestados de gente con conexiones estrechas y traslados intra-aeropuerto  largos y complejos, colas, requisitorias y trámites es actividad altamente desaconsejada, al menos por mí.

Tema dos: demoras e informalidades en dermatología.

Tenés toda la razón del mundo. Es un claro problema de oferta y demanda que los servicios como Dermatología y tantos otros, no saben manejar y el resultado es una profunda percepción de mala atención por parte de los pacientes.

Mi visión, es que desde la Dermatología se creó una industria de las manchas en la piel y los nevos (lunares); los viejos están absolutamente llenos de nevos y manchas que jamás les ocasionarán nada excepto “una mancha más al tigre” (disculpame la crudeza) sin embargo consultan y consultan y consultan, desde los medios se les llena la cabeza, con objetivos claramente comerciales, con la presunta “prevención” y por otra parte los viejos quieren recuperar la lozanía dérmica de Marilyn Monroe… consecuencia: demanda infinita, oferta muy limitada, gastos innecesarios crecientes, descontento de todos los actores: pacientes tratados como ganado,  médicos  malhumorados que atienden pésimo y abusan de poder y administrativos, en las trincheras enfrentando altanerías de médicos descontentos y pacientes descontentos que descargan su furia contra ellos.  Hay que terminar con la industria del lunar, de la cosmetología pseudo-científica o hacerse cargo de la demanda, un verdadero Frankenstein que generamos.  Yo tengo la dicha de hacer “preingresos” esa instancia en que el paciente tiene que recurrir a un examen para acceder a los carísimos cuidados de la medicina prepaga. Siempre digo que es la única instancia en que el individuo, futuro paciente, se comporta como un “osito de peluche”, no tiene nada, solo quiere tener cobertura por “si me pasa algo serio” “soy enemigo de los médicos y de los medicamentos”…  una vez ingresado al sistema y carnet en mano se convierte en un  Osama Bin Laden, un General Montgomery o Patton, un Stalin del uso de los servicios de salud: pide densitometrías, determinaciones de hormonas, vacunas, vitaminas, gimnasios, acqua gym, extracciones a domicilio, nutricionistas, deportólogos y psicólogos a domicilio. Son asimetrías entre la oferta creada y la demanda y sobre todo en la percepción de calidad. No puedo solucionar el mercado, siempre pienso en que quisiera convertirme en un dictador pero dicen que las dictaduras son muy malas.

Aclaración: no es solo la dermatología la creadora de mercados; la ginecología lo hizo con la menopausia, las mamografías, ecografías y hormonas, la endocrinología con la osteoporosis, la cardiología con las arterias, los lípidos, el ejercicio y muchas cosas más, la neumonología con la falta de aire, la reumatología con todo lo que te duela, la urología con un antígeno diabólico que se llama PSA, luego de muchísimos años de hacerte mirar innecesariamente contra la pared para introducirte un dedo en el ano; dedo que no sabías de quién era porque en el consultorio había cinco médicos y como la puerta quedaba abierta, alguna secretaria que tenía una duda o un vendedor de café y chipá que pasaba y vio la puerta abierta, la gastroenterología hizo de los gases una industria que casi supera a la industria del gas licuado de petróleo, etcétera.

Pregunta:

¿Termino mi carta de queja al Hospital o tú prefieres que no me queje y me lo solucionas?

Respuesta

Por supuesto, terminá tu carta (aunque ahora ya me estoy encargando de que llegue a unos cuantos oídos, que zumbarán esta noche):

1.  Por un lado creo que si todos los que se quejan a viva voz lo efectivizaran en una carta, al menos podrían generar conciencia del problema en los prestadores (nosotros), por otro lado, estoy seguro de que en el hospital donde se atiende no hay UN SOLO profesional que preste tanto la oreja y responda y contenga como lo hago yo. Aun así, no pocas veces salgo escaldado y apaleado porque también genero expectativas de soluciones permanentes y como digo yo… llega un momento en que todo es insuficiente y como favores frecuentes se convierten en obligaciones permanentes, termino pagando el pato.
2.   Las relaciones médico-paciente tienen las mismas vicisitudes que las relaciones interpersonales y/o familiares: los matrimonios se casan para toda la vida, para asistirse y acompañarse en la salud y en la enfermedad, en la riqueza y en la pobreza, en la vida y en la muerte. No pocas veces terminan en tribunales, tironeando por sus bienes y sus hijos o presos por homicidio alevoso; los hermanos juran que nunca van a pelear por “unos pesos de herencia” y se sacan los ojos por un reloj del abuelo que no vale cien dólares en una casa de compra venta; los amigos lo son por toda la vida y cada vez nos quedan menos. Imaginate por qué una relación médico-paciente sería la excepción.

Y te hago aclaraciones pertinentes: el día que me enojé porque te quejaste, petiso airoso, no fue por miedo a que me sancionen sino porque en una de tus “urgencias” (sería otro lunar) te dije que vayas y me veas y lamentablemente ese día me demoré seguramente con algún otro malcriado como vos y no dudaste en levantarte e irte airosamente. Me causó mucha gracia, lo ladino y jodido que sos, nada de miedo, te comería a besos por lo demonio que sos.

Segunda aclaración:

Los médicos suelen acudir a una “herramienta diabólica” que se llama “sobreturnos”.

El “sobreturno” tiene varias interpretaciones, usos y abusos con los que disiento:

Sobreturno visto desde el lado del paciente: “Al menos me va a atender, al menos salvará mi vida, hay que reconocer que están taaaaan ocupados”.

Sobreturno visto por el recepcionista (sin razón): “Me da derecho a decirle cosas como: el doctor está muy demorado porque tiene muchos sobreturnos (enfatizando, subrayando y resaltando el sobreturno) así que VA A TENER QUE ESPERAR, resaltando el imperativo. En este caso el sobreturno viene a ser el móvil-justificación de la violación, de la privación ilegítima de la libertad y de la violación de todos los derechos constitucionales. Un paciente "en sobreturno" ha perdido todos sus derechos y dignidad, es un rehén de las hienas. 

Pensamientos del recepcionista (con razón): Por qué no se arreglarán entre ellos en lugar de hacernos dar la cara y ser recipientarios de cuanta blasfemia o lugar común se les ocurre. No veo la hora de conseguirme otro trabajo.

Sobreturno visto desde el lado del médico: (que dicho sea de paso, ofrece muchos menos turnos que los que debería de acuerdo a su demanda): ¡Que se joda y que espere!, encima lo voy a atender en cinco minutos, si es posible de pie y con la puerta del consultorio abierta y mientras me pongo el casco de la bici para irme a casa.

Sobreturno como lo concibo y soy coherente: mis pacientes saben cómo acceder a mí, tienen mi número de teléfono, mi email, mis turnos y la posibilidad de ir al consultorio una vez que finalicé la consulta. Con el tiempo hemos aprendido y sabe consultarme por cosas razonables, aun así, ahora que están de moda los “aptos físicos” o “certificados” como les llaman a las constancias de aptitud física, no pocas veces me lleno de “mandaditos” “Doctor necesito el apto físico para el acqua gym” déjemelo en recepción” en un WhatsApp que recibo mientras estoy almorzando o en la calle y que “tengoquetratardenoolvidarme”.

Aclaración: pertinente. No me pagan más por este valor agregado. Me pagan lo mismo que si terminara el consultorio y me desentendiera totalmente de la vida de mis pacientes, lo hago porque si bien el “Juramento Hipocrático” me parece un papel ridículo y obsoleto, siento que parte de la medicina es asistir y tengo vocación de ello. El tema del jornal es tema mío y no hago uso de estas “falacias ad misericordiam” para que me paguen más, no obstante lucharé para que estos indicadores de calidad sean percibidos y remunerados.

Tu comentario:

Tal vez podría pedir un turno para octubre que ya estaré aquí, pero es que dada mi edad no estoy seguro de estar vivo para octubre. Abrazo.

Mi respuesta: muy inteligente lo tuyo, lástima que no se pueda donar tu cerebro, creo que tira para otra vida más. No lo acompañará la carrocería, pero habría que guardarlo junto al de Einstein. Dicen que más vale tener un enemigo inteligente que un amigo boludo y quiero que sepas que por más que te disfraces de cordero, viejo lobo feroz, sé que sos un enemigo inteligente, con el cuchillo bajo el poncho y dispuesto a desangrarme ante el más mínimo tropezón. Vivo nuestra relación médico-paciente-“amistad” como un duelo de películas de cowboys, como una partida de póquer, como una pulseada, te veo venir y sé que me ves venir, me encanta el “olor a napalm” de nuestra relación.

La probabilidad de que en octubre se junten el turno, el especialista y vos es cercana a 0 (cero), porque no se dan turnos para octubre sino a partir agosto, porque el día que se abren en agosto se agotan como las entradas a un recital de Paul McCartney, porque el día que va el paciente el médique (lenguaje inclusivo) tuvo un congreso o su niño está engripado o se le rompió el calefón o al paciente le pasó lo mismo.

La curiosidad mía es para qué un paciente que duda si estará vivo en octubre querrá un dermatólogo en marzo…

Posdatas

1.      Estas quejas serán públicas y no serán mensajes en una botella. Tengo la certeza de que tenemos que barajar y dar de nuevo en nuestra relación con los pacientes, que tenemos que no respetar sino venerar sus derechos, como los nuestros y como los de todos, que nos tenemos que hacer cargo.
2.      Tus comentarios son “un bife de lomo para un león”. El león soy yo que todos los días me pongo en la cabeza y en los zapatos de nuestros pacientes y pongo en palabras un tabú: cada día los maltratamos más.
3.      Aclaro que no me pongo en la vereda de enfrente de mis colegas sino “de este lado” pero aclarando que no me voy a dejar de joder.
4.      El traslado, la interpretación y la edición de estas quejas me está ocasionado no pocas pérdidas de amistades o de relaciones formales. Estoy empezando a ser visto como un loco, una especie de Lilita Carrió, un denunciante.
5.      Casi inexorablemente, cuando acudo a los colegas por estas quejas más que fundamentadas, recibo una respuesta falaz; se deja de lado el problema para decirme que soy agresivo o que el pobre residente (que maltrató a un paciente) es un joven en formación (en deformación para mí) y que soy ofensivo y que bla, bla, bla: pero el problema se termina olvidando.
6.      En los pocos años de vida que me quedan (no quiero cometer tu desatino de llegar a los 90 o más) no me voy a dejar de joder denunciando estas violaciones, esta soberbia de médicos que lo que menos les gusta es escuchar a la gente y viven la consulta como un castigo, como un impuesto para llegar a los paraísos de los ateneos, las salas oscuras con películas de las coronarias o el brillo de las publicaciones científicas mientras los pacientes esperan a que vuelvan de Oslo para que los atiendan mal y en cinco minutos.

Te mando un abrazo.

Referencias


http://mimedicodecabecera.blogspot.com/2016/04/dialogos-con-lazaro.html

San Lázaro de Betania - Diócesis de Córdoba