La búsqueda del cáncer o el cáncer de la búsqueda. En el puente de Avignon...

"Voy a pelear la presidencia honoraria de los que vencieron al cáncer" dijo nuestra presidenta.

... en el puente de Avignon todos escanean y yo también.

En un texto reciente (Un diálogo originado por la publicación anterior en Mi médico de cabecera. http://mimedicodecabecera.blogspot.com ) hablaba de sobrediagnóstico y a propósito de ello, decía que:

El término "sobrediagnóstico" se refiere al diagnóstico y tratamiento de un cáncer (u otra enfermedad) que nunca habría ocasionado síntomas (ni daño ni muerte, claro está).

El diagnóstico que le hicieron a la Señora Presidenta es, naturalmente, un sobrediagnóstico al que seguirá, un inevitable sobretratamiento. Y, “si tenemos suerte”, el “sobrescreening” masivo es decir la búsqueda de tumores tiroideos en la población sana y que no tiene síntoma alguno. Ni hablar de la ola de mortales que vendrá a nuestro consultorio con el "quiero hacerme el estudio" y saldrán con nuestro pedidito de ecografía tiroidea.

La mortalidad por cáncer de tiroides es sumamente baja y no se movió en los últimos 40 años, sin embargo, el diagnóstico de esta enfermedad, creció significativamente a partir de los noventa, con la sobreutilización de los chiches diagnósticos que usamos los médicos para vencer a los molinos de viento de la muerte, fundamentalmente, la aplicación masiva de ecografías

A unos Finlandeses se les ocurrió un día hacerles autopsias a todos los muertos en un hospital y autopsiaron 101 cadáveres consecutivos, independientemente de por qué se murieran, cortando la tiroides en fragmentos de dos milímetros. En su estudio encontraron que un tercio tenía cánceres papilíferos de tiroides y, como la mayoría eran menores de dos milímetros, concluyeron que si los cortes hubieran sido más finos, la prevalencia de cánceres podría haber llegado a 60%

La mortalidad por cáncer de tiroides en Estados Unidos es de 0,5 por 100.000 por año para hombres y mujeres según estadísticas del Surveillance Epidemiology and End Results del Instituto Nacional del Cáncer (SEER – National Cancer Institute). Pero hay aún un dato más importante, mucho más importante, en el caso que nos ocupa: los cánceres tiroideos que son responsables de esta mortalidad extremadamente baja no son del tipo papilífero que, en efecto, es uno de los cánceres más benignos que se conocen.

Cuando uno trata algo que jamás habría causado problemas o que de haberlos causado siempre serían menores que los problemas que causa el tratamiento en sí, hablamos de sobretratamiento.

A nuestra Señora Presidenta se la sobrediagnosticó.

A nuestra Señora Presidenta se la sobretratará.

Y acá voy a emplear ciertos términos profesionales pero trataré de explicarlos para que los entiendan legos y profanos.

El sobretratamiento será tiroidectomía total (la extirpación de la totalidad de la glándula tiroides).

Después de una tiroidectomía total los pacientes, sin hormona tiroidea, se ponen, naturalmente, hipotiroideos profundos. Se ponen como sapos (o sapas, vale la aclaración), su rostro se abotaga, su voz se pone gruesa, tienen sueño todo el día, se les cae el pelo, aumentan de peso, se secan de vientre, no toleran el frío, entre muchas otras cosas. Imposible presidir un país en estas condiciones, aunque probablemente así y todo, sería mejor que la oposición, crónicamente constipada de ideas.

Afortunadamente, la hormona que produce la glándula tiroides se puede sintetizar químicamente y la falta de glándula tiroides puede sustituirse sin inconvenientes tomando una pastillita por día.

Pero los pacientes a quienes se les saca la tiroides por cáncer son sometidos a una rutina tendiente a estar seguros de que se les sacó todo sobre lo que no viene al caso extenderse aquí pero que básicamente incluye, cada tanto, repetir la rutina de sacarle la pastillita, dejarlos hipotirodeos, hacerles el “barrido” (el estudio nuclear) y volver a la sustitución.

Seguramente, siguiendo al sobretratamiento de una extirpación total de la tiroides, a nuestra Señora Presidenta la someterán una vez por año a esta tediosa rutina. Afortunadamente  tenemos un Vicepresidente en quien se puede confiar, alejado ya Judas Iscariote (Cobos) de la segunda magistratura. Y también algunas opciones terapéuticas más sofisticadas que evitarían el cadalso anual.

Una de las opciones sería no hacerle nada. Y la verdad la verdad, que es por lejos la que más probabilidades tendría de no hacer daño. “Watch and see”, mirar y ver como dicen los americanos.

Pero, como es imposible sacarle el cascabel al gato una vez que te diagnosticaron la presencia de células cancerosas en tu cuerpito, a esta señora si por mí fuera, le haría solamente una hemitiroidectomía (sacar la mitad de la tiroides), es decir, le sacaría el tumor y nada más (solamente porque se lo diagnosticaron, dado que yo no se lo habría diagnosticado jamás).  La señora quedaría con media tiroides menos, no necesitaría hormonas y moriría a los muchos años de cualquier otra cosa, en el mejor de los casos, escribiendo sus memorias y dando entrevistas cuando se le canta en “su lugar en el mundo”, El Calafate.

El cirujano que la operará me diría con toda la razón: Sí, te hacés el vivo porque no sos vos el que la tiene que operar. Tiene razón doctor, una vez en el baile hay que bailar.

Como decía, por si no quedó claro, estos tumores son muy frecuentes  y sin embargo no matan casi nunca por lo que para salvar una vida en estos casos deberíamos tener que tratar varios miles de tumores, hacer varios miles de tiroidectomías, miles de centellogramas, miles de pacientes hipotiroideos una vez por año, miles de sustituciones hormonales. Amén del furor diagnosticandis que se desencadenará en la población porque, tras llovido mojado, la máxima, el desatino más grande de los cientos que escuché en estas horas, vino del lado de, la señora Cecilia Rosetto, actriz, operada hace un mes de carcinoma papilar de tiroides (este mismo tan frecuente y tan buenito si es que no se cruza con un médico).

Entrevistada por Víctor Hugo Morales, la señora Rosetto dio una clase magistral de cáncer y de screening de cáncer de tiroides (me imagino que hasta hace 45 días ni siquiera sabía que existía la tiroides) y recomendó (avalada por Víctor Hugo) hacer el screening, es decir, que salgamos con los tapones de punta a buscarnos cáncer.

Luego, el correcto, sensible y casi omnisciente Víctor Hugo, le preguntó a qué se debía su cáncer a lo que la flamante experta Rosetto respondió que tiene la sospecha de que es por hablar mucho por teléfono inalámbrico. Teoría que fue bien ponderada por su médico (Rosetto dixit). 

El mito de la presidenta que vence todo y el cáncer, ya está instalado. No podíamos ser menos que Lula ni Lugo ni Hugo. Los medios se convirtieron en un palacio de cristal de lugares comunes, de frases hechas, de sentimentalismos baratos de imágenes épicas, de alcahueterías que no se cree nadie, de poses, de hablar bajito y con respeto, de desearle lo mejor porque el país la necesita, de un beligerante camionero que se pone a la altura de las circunstancias ofreciendo una tregua sindical. Afortunadamente Florencia y Máximo ya están grandes, si no, no sería raro que Juliana Awada, la mujer del ingeniero boquipapa se ofrezca a cuidarle los chicos, darles la leche y mandárselos al colegio.

Se dice cualquier cosa, se opina cualquier cosa, se malinforma de todo, se tiran comentarios ligeros y nadie es capaz de callarse la boca. Vivimos un “happy hour” de imbecilidades.

Aclaro en este momento, para que los K no me salten a la carótida y me tilden de gorila o golpista o destituyente, que de todo corazón le deseo lo mejor, que me encantaría que pudiera leer esto y que, entre nosotros, me encantaría haber sido su médico como también me habría encantado ser el médico de su marido a quien de chico veía jugar al básquet y caminar desgarbado contra el viento del Río Gallegos que nos trajo al mundo y que compartimos muchos años.

Moraleja: Tenemos que palparnos la tiroides mientras nos bañamos (de paso estimularemos el baño frecuente en la población una conducta sanitaria bastante apropiada).  Podremos palparnos la tiroides los lunes, las mamas los martes, los testículos los miércoles  y descansar el resto de la semana para poder ir el lunes en ayunas y con la primera orina de la mañana (nunca supe por qué la primera era distinta de las otras) a que nos estudien todo. Hay (¡Ay!) que hacerse una ecografía tiroidea cada 6 meses (recordando a la Sra. Tita Merello que recomendaba el Papanicolaou cada 6 meses) y hay que utilizar más el correo postal y casi nada los teléfonos inalámbricos y/o celulares.

No estamos en condiciones todavía de decir que el uso del e-mail y la computadora no son cancerígenos por lo que tenemos que ser prudentes con su utilización.

Me acuerdo de una frase con la que Pepitito Marrone cerraba muchos sinsentidos:

Cheeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee!

Bibliografía:

Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Dr. Gilbert Welch. Beacon Press - Boston - 2011 (pag 62-64).

Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM (1985). "Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study". Cancer 56 (3): 531–8. 

Rosetto C en “La mañana con Víctor Hugo” 28 de diciembre de 2011

Mi médico de cabecera: http://mimedicodecabecera.blogspot.com

Cada cuánto el Papanicolaou - Por lo menos así lo ve casi todo el mundo científico

El 8 de diciembre fueron publicadas en la revista médica The New England Journal of Medicine las recomendaciones de a quién, cuándo y qué hacer para la detección precoz del cáncer de cuello uterino*.

Se publicaron las guías de cuatro asociaciones académicas:

1. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists)
2. La Sociedad Americana de Cáncer (ACA -American Cancer Society)
3. La Sociedad Americana para Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP - American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)
4. La Sociedad Americana de Patología Clínica (ASCP - American Society for Clinical Pathology)
5. La Fuerza de Trabajo Americana de Servicios Preventivos (USPSTF - United States Preventive Services Task Force)

Todas recomiendan:

1. Comenzar el rastreo de cáncer cervical (con Papanicolaou) a los 21 años. Debido a que el cáncer es raro antes de los 20 años.
2. Realizarlo cada 3 años (Solo la ACOG recomienda realizarlo cada 2 años entre los 21 y los 29 años y luego hacerlo cada 3 años)
3. No hacerlo luego de los 65 años.
4. No hacerlo en mujeres a las que se les extirpó el útero (histerectomía).

Resumen: hacerlo entre los 21 y los 65 años y hacerlo cada 3 años (si el anterior es normal, por supuesto).

Hace unos cuantos años, un histriónico árbitro de fútbol devenido en comentarista mediático, el Sr. Guillermo Nimo terminaba sus comentarios diciendo: "Por lo menos así, lo veo yo".

En este caso no soy yo quien lo ve sino todas las más prestigiosas sociedades americanas de medicina, que suelen ser las más intervencionistas puesto que las canadienses y británicas casi invariablemente son más conservadoras.

De modo que no me citen diciendo "Dice mi médico de cabecera que hay que hacer el PAP cada 3 años". Digan: "Dice mi médico de cabecera (si quieren pueden agregar: "Que lee bastante"), que casi todas las sociedades científicas mundiales recomiendan hacer el PAP entre los 21 y los 65 años y no todos los años sino cada 3.

-¿De dónde sacó ese loco semejante recomendación? puede ser la reacción

Ahí va la cita:

*Making Sense of the New Cervical-Cancer Screening Guidelines. Sarah Feldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2011; 365:2145-2147December 8, 2011

Un diálogo originado por la publicación anterior

Carlos:

Gracias por estos mensajes, son útiles. Pero en relación a lo último que escribiste tengo un comentario y una duda:

- Diagnóstico de enfermedades no curables: entiendo lo que decís como política de salud pública sobre qué recomendaciones a la sociedad en su conjunto, considerando costos, etc. Pero yendo al plano individual, creo fuertemente  en el derecho de cada persona a tomar decisiones sobre su salud/enfermedad en lo cual también entra la posibilidad de decidir saber o no si se padece una enfermedad aunque ésta sea no-curable. En el peor de los casos, siempre hay algo por hacer, lo cual me recuerda una película, "Mi vida sin mí", durísima! pero muy buena. 

Varias imprecisiones hay en este comentario.

En primer lugar,  no estoy diciendo que si uno pudiera diagnosticar eficazmente enfermedades no curables deje de hacerlo si el paciente lo pide y si no se utilizan recursos desmedidamente. Los métodos disponibles actualmente (a los que me he referido) no sólo son ineficaces sino que conllevan un porcentaje tan alto de errores que terminan enfermando más sanos que curando enfermos.

"Yendo al plano individual", los derechos de cada persona terminan donde empiezan los de los demás por lo que cuando aplico exámenes diagnósticos a personas sanas, como política de salud, si aparte de enfermar más sanos que curar enfermos estoy dilapidando recursos que podrían ser aplicados a prácticas o políticas más efectivas, el daño es mucho mayor. De modo que cada persona tiene derecho a hacer lo que quiera de y con su vida, pero no con la de los demás.

"En el peor de los casos siempre hay algo por hacer". En general no es que haya algo por hacer sino que se terminan haciendo barbaridades, a mi juicio, simplemente para luchar contra molinos de viento y quedar con la conciencia tranquila. No digo que sea deliberado, pero las consecuencias terminan siendo nefastas.

Como ejemplo. Hace unos días, al padre de una amiga, un señor de 85 años, le diagnosticaron un tumor infiltrante de esófago. Mi consejo es que no hay que hacerle absolutamente nada porque cualquier mano que meta un médico con intención de alargar la vida lo hará sufrir mucho más. Lo único que estaríamos obligados a hacerle (y que dudo que se lo hagan) es darle morfina, para que no tenga dolor y se muera en paz. Sin embargo, no me extrañaría que termine en una unidad de cuidados intensivos, intubado, lleno de sondas y catéteres, atado de manos, con un tubo endotraqueal y que venga algún oncólogo entusiasta y proponga hacerle radioterapia para "achicar el tumor": una barbaridad de estos tiempos. 

No vi la película que mencionás. Hay muchas películas que utilizan temas de salud que no me gustan precisamente porque hacen de un caso individual una cruzada que termina sensibilizando y malinformando a muchos. No digo que sea así esta película. Un ejemplo de película que sí me pareció hermosa y ejemplificadora fue Las invasiones bárbaras.

- mamografía cada 2 años: ¿Por qué cada 2 años? Si la posibilidad de cura se basa en la detección precoz, un diagnóstico sobre un proceso que podría llevar al menos dos años, puede considerarse precoz?  hay distintos tipos de cánceres de mamas, algunos muy agresivos.   

Mamografía cada 2 años y no cada menos simplemente porque es el tiempo mínimo que tarda un tumor para manifestarse radiológicamente. Si la mamografía anterior fue normal, no se manifiestan hasta al menos pasados dos años. Hacerla con más frecuencia, como decíamos, no sólo no nos dará la posibilidad de curar más gente sino que nos hará enfermar a muchos más. Los casos muy agresivos son precisamente los que no pueden ser diagnosticados precozmente (ver los criterios de Frame y Carlson en la nota original). Yo, que soy un hombre mayor, me acuerdo de la Sra. Tita Merello que le llenó la cabeza al país recomendando el Papanicolaou cada seis meses. Seguramente alguien le llenó la cabeza a ella para que se la pasara diciendo eso. La gente, agradecida por lo "concientizadora" que era Tita. Yo, ya en ese entonces (siempre desconfié mucho de las campañas de "salud") pensaba para mis adentros si esas "cruzadas mediáticas" no terminaban siendo más perjudiciales y vaya si lo son. El año pasado, terminé en una cruzada personal con una organización "Macma" una asociación sin fines de lucro constituida por mujeres que padecieron cáncer de mama  que promulga a viva voz y en medios de difusión masiva el autoexamen mamario. Les manifesté que la promulgación de algo probadamente ineficaz y aún más, dañino, me parecía una irresponsabilidad. Finalmente me dijeron que ellas decían algo que les recomendaba un profesional. Seguramente su membresía está llena de "sobrediagnósticos", es decir mujeres a las que jamás les habría pasado algo en sus mamas y a quienes, sin embargo, se les diagnosticó cáncer, se las intervino (mastectomías, tumorectomías, rayos y quimioterapias) y están absolutamente convencidas de que era necesario. Nadie puede decirles lo contrario (ver más abajo "sobrediagnóstico"). Los profesionales que asesoran o bien leen poco o, más probablemente viven de los procedimientos lo que origina un conflicto de intereses y una brecha ética muy importante.

Finalmente, algo bastante difícil de explicar (ni siquiera los médicos suelen entender este concepto:

El término "falso positivo" se refiere a una mamografía (a todos los demás estudios también) que termina requiriendo otros exámenes en una mujer que finalmente no tiene cáncer. El término "sobrediagnóstico" se refiere al diagnóstico y tratamiento de un cáncer que nunca  habría ocasionado síntomas (ni daño ni muerte, claro está). Por ello un falso positivo se da en una mujer que no tiene cáncer mientras que el sobrediagnóstico  se hace en mujeres con cáncer. En el caso de la mama, hay una entidad que se llama "carcinoma ductal in situ" que cuenta con nada menos que un 20% de los cánceres detectados. Sólo una minoría termina siendo un cáncer verdadero.

Lamentablemente un factor clave en los "sobretratamientos" (tratamientos innecesarios derivados del sobrediagnóstico) es que los individuos afectados no pueden ser individualizados y todos creen que lo que se les hizo era necesario. El sobrediagnóstico surge de estudios en los que se comparan poblaciones a las que se le hace el procedimiento (mamografía por ejemplo) con las que no se les hace. Inexorablemente en los grupos a los que se les hace el diagnóstico terminan diagnosticándose más cánceres. Sin embargo la mortalidad (por la enfermedad que se busca) en quienes no se aplicó el procedimiento no es mayor.

Si un procedimiento está destinado a detectar cáncer es porque creemos que detectarlo nos lleva a curarlo. En consecuencia en las poblaciones en las que se aplica el método deben morirse menos individuos que en quienes no se lo aplica. Si ello no ocurre el método es ineficaz.

Prácticas preventivas en mujeres, qué, cada cuánto y hasta cuándo

Ustedes saben que me gusta mucho el tema de qué cosas hacerle y sobre todo, que cosas no hacerle a los sanos ¿No?

Me refiero a qué cosas sirven para vivir más y/o mejor y qué cosas están destinadas a que unos pocos vivan mejor a expensas de lo que le hacen a muchos.

También me gusta escribir y por sobre todas las cosas comunicar y más aún ser útil desde este lugar chiquito que nos toca en esta vida breve.

Y entre mis (pacientes) pacientes veo muchas mujeres. Y me meto en el asunto de las prácticas ginecológicas y veo las cosas que hacen algunos que (presuntamente) saben mucho más que yo (al menos de ginecología). Y veo las cosas que recomiendan en los periódicos y las pocas veces que cae en mis manos una de esas revistas femeninas que lejos de ser femeninas son más bien estúpidas. Esas revistas entre cuyos objetivos están que las mujeres tengan la ropa blanquísima y vayan de cuerpo todos los días (esta es una cita de una jovencita que se llama Malena Pichot), vendiéndoles jabones y yogures. Además les venden ropa, les venden perfumes, les venden bijouterie, les enseñan a seducir a su marido, les cuentan con quién se está peleando la vedetona grosera del momento y les venden: consultas médicas, mamografías, densitometrías, ecografías, Papanicolaous y exámenes de laboratorio destinados (supuestamente) a saber muy precozmente si uno va a tener cáncer, demencia u otras calamidades.

Hace poco decidí tomar el toro por las astas y reunir un grupo de expertos para que nos pongamos de acuerdo en qué cosas hacer y qué cosas no hacer con respecto a algunas prácticas preventivas. Uno de los grupos decidió encargar la revisión de la literatura, experiencias, etcétera a un profesional joven (muy inteligente). Fíjense lo que les estoy diciendo, que un grupo de pretendidos expertos que recomienda todos los días prácticas tuvo que nombrar a alguien para que revise algo que tendría que saber mejor que la tabla del dos.

Y volvió el joven con un brillante análisis en el que básicamente se acordaba con lo que yo había propuesto en la primera reunión. Pero esta vez, los grandes no vinieron y el joven terminó diciendo poco menos que estaba totalmente de acuerdo pero que de todos modos no había consenso para cambiar las recomendaciones.

Entonces, siguiendo con la tónica de este blog, escribo mi opinión, como siempre basada en una revisión sistemática de la experiencia a la fecha.

Para simplificar las cosas les digo que recomiendo cosas que está demostrado que sirven y para ponérselos en claro les aclaro algunas cosas para que hablen con propiedad:

Prevenir es evitar que una cosa ocurra: se previene el cáncer de pulmón no fumando, se previene el infarto comiendo pocas grasas, muchos vegetales, cuidándose el colesterol, caminando y siendo delgado, se previene el cáncer de útero no teniendo relaciones sexuales (aunque a un costo bastante alto para regocijo de curas y sufrimiento de pecadores), se previene morir en accidentes observando las reglamentaciones de tránsito y usando cinturón de seguridad, se previenen las fracturas de cadera usando zapatos bajos, bastón, pisos no resbalosos y sin alfombritas, etc. Porque el no fumar evita cánceres de pulmón, porque el no tener sexo evita cánceres de cuello uterino, porque el vivir sano evita infartos, porque conducir bien evita muertes por accidentes y porque adecuar la casa y las actividades de la vida diaria a los ancianos evita fracturas de cadera.

¿Se previene el cáncer de mama? No

¿Se previene el cáncer de ovario? No

¿Se previene el cáncer de páncreas? Ni soñar

¿Se previene el Alzheimer? No 

¿Cómo, pero todo el tiempo están hablando de prevención de cáncer de cuello uterino, de prevención de cáncer de mama, de...? En realidad muchos hablan de "prevención" porque "se la creen" pero de lo que en realidad están hablando o pretendiendo hablar es de reducción de la mortalidad por esos cánceres.

¿Y cómo se reduce la mortalidad de un cáncer que no se previene? Diagnosticándolo en forma temprana. Diagnóstico precoz es la palabra correcta.

¿Qué es diagnóstico precoz? Es la detección de una enfermedad en una etapa los suficientemente temprana como para evitar que dañe más o mate al portador.

Como el paradigma (probablemente el único) de prevención y de diagnóstico precoz es el cáncer de cuello uterino, voy a ejemplificar con él.

Como les dije, el cáncer de cuello uterino se puede prevenir. Si las mujeres no tuvieran relaciones sexuales bajaría casi a cero la mortalidad por este cáncer causado por la transmisión de un virus, el HPV. Si las tuvieran siempre con preservativo también.

Si las mujeres se vacunaran con la vacuna nueva, antes del inicio de las relaciones sexuales probablemente baje la mortalidad aunque es algo que debe ser demostrado con el tiempo y, por el momento, nadie puede estar tan seguro de que haya que vacunar masivamente (a menos que se pueda hacer negocios con la masificación de la vacuna, claro está, no nos olvidemos que los políticos corren como liebres). En algún momento volveré específicamente sobre esta vacuna.

Pero, cuando la prevención falla, comienza la enfermedad.

Y hay enfermedades y enfermedades.

Hay algunas que son tan rápidas que se lo llevan puesto a uno en menos de lo que canta un gallo (como muchos cánceres de páncreas o muchas leucemias y muchos otros cánceres, por ejemplo).

Pero hay algunas (poquísimas, lamentablemente) que son lentas en su evolución que permiten que el médico, si tiene con qué, pueda llegar antes y evitar su enfermedad si tiene con qué.

El cáncer de cuello uterino crece lento y permite detectarlo temprano.

Los médicos y las pacientes tenemos con qué: el examen de Papanicolaou (así se escribe porque ese es el apellido del griego Georgios Papanicolaou que inventó esa prueba en Nueva York).

Si crece lento y tenemos con qué detectarlo ¿Vale entonces la pena detectarlo?

La respuesta es sí. Simplemente porque tenemos con qué curarlo. Porque si no tenemos con qué curar una enfermedad no tiene sentido avisarle al señor que estaba sano y feliz que  tenemos una buena noticia y es que le hemos detectado precozmente un cáncer y una mala y es que no tenemos forma de evitar que se muera de ella.

¿Con qué lo curamos?

Básicamente con procedimientos quirúrgicos.

Entonces, para organizarnos, y organizarlos, les comento que sólo vale la pena que vayamos a buscar enfermedades (que vayamos a meter las narices sin que nos llamen) si: 

1. La enfermedad tiene un efecto significativo en la cantidad y/o calidad de vida de la población. De nada serviría aplicar un método a toda una población para detectar una enfermedad rarísima.
2. Existen métodos aceptables de tratamiento para esa enfermedad una vez diagnosticada.
3. La enfermedad tiene una fase asintomática durante la cual el diagnóstico y el tratamiento reducen significativamente la morbilidad (daño) o la mortalidad. No tendría sentido aplicar el método a una enfermedad que se manifiesta muy poco después de comenzar porque tendríamos que hacer el test a cada rato.
4. El tratamiento en etapa asintomática debe ser mejor que el tratamiento en etapa sintomática. Si no, podríamos esperar a que comiencen los síntomas.
5. Debe haber un test disponible y a un costo razonable para detectar la enfermedad en el período asintomático. Lo del costo es importante porque si el costo fuera muy alto podríamos utilizar los recursos en otras prácticas mucho más eficaces (como darle de comer, vacunar y educar a los niños, por ejemplo) y eso de que la salud no tiene precio no es cierto.
6. La incidencia (cantidad de casos en el tiempo) de la enfermedad debe ser suficiente para justificar el costo del rastreo. Si aplicáramos un rastreo a toda la población para detectar una enfermedad que van a padecer cuatro personas estaríamos malgastando recursos que podrían ser destinados a prácticas mucho más justificadas y menos sofisticadas (como darle de comer a los niños y evitar que los violen por ejemplo).

Estos (muy) concienzudos fueron escritos por Frame y Carson, dos residentes canadienses en 1975

Bien señoras y señores, basándome en estos criterios y en investigaciones y en recomendaciones de instituciones que se dedican a estudiar y validar la utilidad de las prácticas y recomendaciones les digo qué recomiendo a mis pacientes mujeres:

MAMA:

1. Hacerse una mamografía cada dos años entre los 50 y los 74 años
2. Sólo comenzar antes si hay riesgos aumentados como que la madre y/o hermana/s hubieran tenido cáncer de mama antes de la menopausia (si lo tuvieron después el riesgo no es mayor).
3. No hacerse auto-examen mamario.
4. El examen clínico mamario (examen del médico) también es discutible

CUELLO UTERINO:

1. Hacer Papanicolaou a quienes tengan actividad sexual y tengan útero. La mujeres a quienes le extirparon el útero no necesitan realizarse Papanicolaou
2. Se recomienda NO hacerlo después de los 65 años. No es que no se recomienda hacerlo. Es que se recomienda NO hacerlos después de los 65 años simplemente porque el cáncer de cuello uterino después de esa edad, si existe, es una anécdota y hacer Papanicolaou después de esa edad dañará.
3. Se recomienda NO hacerlo en las mujeres a quienes se les extirpó el útero. Por lo mismo que ya dijimos.
4. No hay evidencias de utilidad otras tecnologías destinadas a detectar este cáncer. De modo que si lee revistitas o va a esos profesores cuyos títulos ocupan medio recetario y tiene que agrandar el consultorio para poner los cuadritos de los congresos a los que dice que fue, le recomiendan otra cosa. No la hagan. Y en lo posible cambien de revista y de galeno.
5. No existen evidencias a la fecha, que permitan recomendar la utilización de tests destinados a detectar el virus del HPV en mujeres. Lo mismo para la revistita y el profesor

OVARIO:

1. No se haga nada que tenga como pretendido objetivo diagnosticar precozmente el cáncer de ovario. Ni el examen ginecológico manual (tacto) ni la ecografía transvaginal tienen utilidad alguna para reducir la mortalidad por este cáncer de modo que si le toca le toca y si se hace los procedimientos antes mencionados tendrá más probabilidades de que le diagnostiquen algo que no le podrán curar o que la alarmen y le hagan estudios complejos y costosos para nada.

Si usted se imprime esto y se lo lleva a quien le recomienda otra cosa, habrá mil maneras de desautorizarme. Me quedo atónito ante y me indigno por las vueltas que dan profesores renombrados y aun pretendidas asociaciones científicas para recomendar cosas que sólo los llevan a "ganarse unos mangos".

La Sociedad tal recomienda tal agua "porque no tiene sodio". El agua, cualquiera, tiene poquísimo sodio. Es una vergüenza que uns pretendida "Sociedad Científica" venda su opinión para vender agua.

La Sociedad tal recomienda tal aceite "porque no tiene colesterol". Los aceites, por ser de origen vegetal, no tienen colesterol.

Paciente:-Pero entonces doctor ¿No podemos confiar en nadie?

Yo:-¿Qué, no se lo habían dicho?

Refiriéndose a esos tiempos, Erdosain me decía: “Yo creía que el alma me había sido dada para gozar de las bellezas del mundo, la luz de la luna sobre la anaranjada cresta de una nube, y la gota de rocío temblando encima de una rosa.  Mas, cuando fui pequeño creí siempre que la vida reservaba para mí un acontecimiento sublime y hermoso.  Pero a medida que examinaba la vida de los otros hombres, descubrí que vivían aburridos, como si habitaran en un país siempre lluvioso, donde los rayos de la lluvia les dejaran en el fondo de las pupilas tabiques de agua que les deformaban la visión de las cosas.  Y comprendí que las almas se movían en la tierra como los peces prisioneros en un acuario.  Al otro lado de los verdinosos muros de vidrio estaba la hermosa vida cantante y altísima, donde todo sería distinto, fuerte y múltiple, y donde los seres nuevos de una creación más perfecta, con sus bellos cuerpos saltarían en una atmósfera elástica”.  Entonces le decía: “-Es inútil, tengo que escaparme de la tierra”.

                   Roberto Arlt.  Los siete locos.

En las alturas

Mal agudo de montaña o apunamiento

El apunamiento o mal agudo de montaña es una condición potencialmente grave que se produce en personas que ascienden a ciertas altitudes y que depende tanto de la altura a la que se asciende como de la rapidez con la que se asciende.

Como datos de referencia:

1. El Machu Picchu está a 2.430 m sobre el nivel del mar
2. El campamento de la base del monte Everest, en Nepal, está a 5.360 m sobre el nivel del mar
3. El cerro Kilimanjaro en Tanzania está a 5.895 m sobre el nivel del mar

El mal agudo de montaña incluye un espectro de condiciones que, de menor a mayor gravedad comprenden:

• Cefalea (dolor de cabeza) de altitud
• Mal agudo de montaña
• Edema pulmonar y cerebral de montaña

 

Cefalea de altitud

Es un dolor de cabeza que se produce dentro de las 24 horas del ascenso por encima de los 2.500 m y se resuelve dentro de las 8 horas después del descenso.

El cuadro empeora durante la noche y con el ejercicio y frecuentemente responde a los analgésicos comunes como ibuprofeno (400 a 600 mg) o paracetamol (500 a 1.000 mg).

Como su causa es la deshidratación aguda producida por el ejercicio y la hiperventilación es importante asegurarse una buena hidratación.

Consejos:

1. Ascienda gradual y lentamente
2. Tome líquidos durante el ascenso
3. Si le duele la cabeza tome 400 a 600 mg de ibuprofeno o 500 a 1.000 mg de paracetamol y abundante líquido
4. Si el cuadro no cede puede ser necesario descender unos 300 a 1.000 m
5. Un último y muy efectivo recurso es la administración de oxígeno a 2 L por minuto

Mal agudo de montaña o apunamiento

Es un cuadro más complejo caracterizado por al menos uno de estos síntomas:

1. Náuseas o vómitos
2. Fatiga
3. Mareos
4. Dificultad para respirar

Se produce dentro de las 6 a 12 horas luego de arribar a una altitud importante y se resuelve en el lapso de 1 a 3 días después del descenso.

Su ocurrencia y/o gravedad dependen de la susceptibilidad propia de quien lo padece, su falta de costumbre a las alturas y como siempre, de la velocidad con que se asciende y la altura a la que se asciende.

Para los casos leves se aconseja:

1. Detener el ascenso
2. Descansar
3. Hidratarse
4. Tomar 400 a 600 mg de ibuprofeno o 500 a 1.000 mg de paracetamol

Si no mejora:

1. Descender de 300 a 1.000 m
2. Tomar abundante líquido
3. Tomar 400 a 600 mg de ibuprofeno o 500 a 1.000 mg de paracetamol

Si aun así no mejora puede ser necesario el uso de diuréticos y corticoides. La atención médica es aconsejable pero de no disponerse de la misma:

1. Tomar un comprimido de 40 mg de Deltisona B^® o Cortipyren^®
2. Tomar un comprimido de 250 mg de acetazolamida (Matro^® 250) cada 12 horas

Edema pulmonar y cerebral de montaña

Este cuadro es mucho más raro pero grave. Se produce en pacientes que presentaron apunamiento previo y puede ocurrir hasta después de los tres días del ascenso pero puede también desarrollarse tan  precozmente como 12 horas luego de arribar a una altitud importante. Siempre requiere tratamiento médico.

Incluye los siguientes síntomas:

1. Falta de aire estando en reposo
2. Coloración azulada de la piel
3. Confusión
4. Tos
5. Expectoración con sangre
6. Marcha tambaleante o imposibilidad de caminar

Su tratamiento debería ser supervisado por un médico y requiere:

1. Descenso inmediato acompañado e idealmente siendo transportado
2. Administración de oxígeno en dosis de 2 a 4 L/minuto
3. 8 mg de dexametasona por vía intravenosa (Dexametasona^® o Fadametasona^® 8 mg)
4. La nifedipina es una droga que disminuye la presión pulmonar y el edema. Están indicados 30 mg de nifedipina de liberación sostenida dos veces por día (Nifed Sol^® 30 mg o Adalat Oros^® 30 mg).
5. Nebulizaciones con salbutamol (Salbutol^®, Microterol^®, Ventolin^®) 

Medidas preventivas

1. Recuerde que el cuadro depende tanto de la altura a la que se asciende como de la velocidad con que se asciende.
2. Evite los ascensos rápidos
3. Tome abundante líquido
4. Recuerde que si el cuadro aparece las mejores medidas son el descenso, la hidratación y los analgésicos (ibuprofeno o paracetamol)
5. Si existiera una razón por la que no se puede evitar el ascenso más o menos rápido y a alturas superiores puede ser necesaria, desde el día antes y hasta 48 horas después, la toma de un diurético acetazolamida (Matro^® 250) que viene en comprimidos de 250 mg y debe tomar medio comprimido cada 12 horas desde el día antes y hasta 48 horas después del descenso.

Notas importantes:

Recuerde que si es una persona mayor, toma medicamentos y tiene condiciones serias (obesidad, diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades pulmonares, insuficiencia renal, etc) muy probablemente no deba hacer estos ascensos.

No aconsejo portar medicamentos sin prescripción médica y en todos los casos es conveniente la consulta médica antes de realizar este tipo de viajes.

Los ascensos a alturas importantes y particularmente ascensos rápidos son prácticas casi profesionales que requieren instrucciones y medidas especiales. Seguramente, en estos casos, llevar o disponer de los medicamentos mencionados en estos consejos puede ser de utilidad.

... 
                           VI


Entonces en la escala de la tierra he subido 
entre la atroz maraña de las selvas perdidas 
hasta ti, Machu Picchu. 
Alta ciudad de piedras escalares, 
por fin morada del que lo terrestre 
no escondió en las dormidas vestiduras. 
En ti, como dos líneas paralelas, 
la cuna del relámpago y del hombre 
se mecían en un viento de espinas.
Madre de piedra, espuma de los cóndores.
Alto arrecife de la aurora humana.
Pala perdida en la primera arena.
Ésta fue la morada, éste es el sitio: 
aquí los anchos granos del maíz ascendieron 
y bajaron de nuevo como granizo rojo.
Aquí la hebra dorada salió de la vicuña 
a vestir los amores, los túmulos, las madres, 
el rey, las oraciones, los guerreros.
Aquí los pies del hombre descansaron de noche 
junto a los pies del águila, en las altas guaridas 
carniceras, y en la aurora 
pisaron con los pies del trueno la niebla enrarecida, 
y tocaron las tierras y las piedras 
hasta reconocerlas en la noche o la muerte.
Miro las vestiduras y las manos, 
el vestigio del agua en la oquedad sonora, 
la pared suavizada por el tacto de un rostro 
que miró con mis ojos las lámparas terrestres, 
que aceitó con mis manos las desaparecidas 
maderas: porque todo, ropaje, piel, vasijas, 
palabras, vino, panes, 
se fue, cayó a la tierra.
Y el aire entró con dedos 
de azahar sobre todos los dormidos: 
mil años de aire, meses, semanas de aire, 
de viento azul, de cordillera férrea, 
que fueron como suaves huracanes de pasos 
lustrando el solitario recinto de la piedra. 
 

PABLO NERUDA

Alturas de Machu Picchu 

Buen viaje. Tome lindas fotos y ascienda despacio!

Consejos para viajes largos en avión

Estimado doctor:

Estamos planeando un viaje de unos 10 días a Japón y quisiéramos saber si tenemos que hacer algo o tiene alguna recomendación en particular. Muchos cariños. Alberto y María Paz.

Estimados Alberto y María Paz:

Existen varias recomendaciones que pueden ser de utilidad para viajes en general y algunas para viajes en particular como en su caso, que viajan a Japón, para prevenir los trastornos del sueño o quienes viajan a alturas como el Macchu Picchu para prevenir el mal de montaña (que nosotros conocemos como apunamiento).

Pero, como ustedes viajan a Japón me limitaré a darles las recomendaciones para viajes en general y para Japón en particular.

Recomendaciones para viajes en general

• Es bueno que lleven con ustedes (no en el equipaje despachado, sino en el de mano) una lista de los problemas médicos que tienen y las medicaciones que toman. Yo les puedo hacer este breve resumen en español e inglés lo que les servirá para la mayoría de los viajes. En caso de tener alergias mayores¹ y conocidas a medicamentos y/o alimentos también deben ser especificadas.
• Los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (corazón) no complicado o a quienes se les realizó una intervención coronaria como un bypass o la colocación de un stent² no deben viajar hasta al menos dos a tres semanas del evento. La angina inestable³ es una contraindicación para los viajes en avión; la angina estable⁴ es generalmente bien tolerada durante los vuelos.
•  Un accidente cerebrovascular dentro de las dos semanas anteriores es una contraindicación para viajar.
• Pacientes con enfermedades cardiopulmonares serias pueden comprometerse severamente por una pequeña disminución de la presión de oxígeno que ocurre a bordo de los vuelos comerciales y deben ser evaluados para una eventual necesidad de suministro de oxígeno durante el viaje.
• Los viajes prolongados aumentan 2 a 4 veces el riesgo de tromboembolismo venoso⁵. Moverse durante el viaje, hidratarse y utilizar medias elásticas de compresión por debajo de la rodilla pueden ayudar a prevenir el tromboembolismo venoso (véase abajo: Recomendaciones para prevenir el tromboembolismo venoso).
•  Los pacientes con infecciones respiratorias significativas (como neumonía y tuberculosis) no deberían viajar. Los viajes aéreos están contraindicados en pacientes con sinusitis severas, cirugía facial reciente o epistaxis recurrente severa⁶. Los pacientes con infecciones respiratorias altas⁷ que no pueden evitar volar pueden beneficiarse del uso de descongestivos nasales o aerosoles nasales que contengan un vasoconstrictor⁸ utilizado 30 minutos antes del descenso.
•  Los pacientes deberían posponer los viajes al menos 10 a 14 días luego de procedimientos quirúrgicos abiertos⁹. Los pacientes a quienes se les ha realizado una colonoscopia¹⁰ con polipectomía¹¹ deberían esperar al menos 24 horas para volar.
•  Los pacientes con hemoglobina por debajo de 8,5 g/dL¹² deberían generalmente recibir oxígeno durante el viaje a menos que la anemia sea conocida y bien tolerada.
• El buceo reciente aumenta el riesgo de desarrollar síndrome de descompresión¹³ por lo que deberían esperar unas doce horas para volar luego de su última sumersión; quienes han realizado múltiples sumersiones o sumersiones que requieren paradas de descompresión¹⁴ deberían esperar 48 horas antes de volar.

Recomendaciones para prevenir el tromboembolismo venoso

1. Muévase y camine cada hora o cada dos horas.
2. Evite las ropas ajustadas (cinturones).
3. Flexione y extienda los tobillos y rodillas periódicamente durante el viaje; evite cruzar las piernas; cambie frecuentemente de posición mientras está sentado.
4. Consuma líquidos frecuentemente para evitar la deshidratación.
5. Evite los agentes que favorecen la inmovilización (sedantes, hipnóticos, bebidas alcohólicas).
6. Utilice medias elásticas por debajo de la rodilla.

Recomendaciones para el viaje a Japón de Alberto y María Paz

Quienes atraviesan varias zonas horarias (cinco o más) pueden sufrir lo que se llama “jet lag” (retraso del jet en traducción literal) que es un retraso en el “reloj corporal” o ritmo biológico con que el organismo se adapta al medioambiente. El ritmo del sueño se altera particularmente lo que produce cambios en el funcionamiento físico y mental.

El jet lag es diferente de la fatiga común de los viajes que suele resolverse con un buen descanso.

Como ejemplo, el “reloj corporal” controla la secreción de melatonina¹³ por la glándula pineal¹⁴, un factor interno importante y la luz, factor externo, inhibe su secreción.

Los factores externos acomodan gradualmente este “reloj corporal” pero, de todas formas, un cambio rápido a través de las zonas horarias puede hacer que estos cambios lleven más tiempo.

Este reajuste y resincronización del reloj corporal puede tomar una hora diaria cuando se viaja hacia el este y una hora y media diaria cuando se viaja hacia el oeste.

Prevención y tratamiento

Las medidas que maximizan las señales externas (del medioambiente) “empujan” el reloj hacia el ritmo normal al destino y pueden comenzarse al momento o posiblemente antes de partir. La exposición a la luz es el factor más importante: después de un viaje hacia el oeste (si viaja a Japón vía Oceanía) los viajeros deben permanecer despiertos durante las horas diurnas en el destino y tratar de dormir cuando oscurece; después de un viaje hacia el este (si viaja a Japón vía Europa) los viajeros deben tratar de permanecer despiertos pero deben evitar la luz de la mañana y estar afuera lo más posible durante la tarde. Esto ayudará a ajustar el reloj corporal y activar la secreción propia de melatonina en las horas apropiadas. Otras señales pueden reforzar esto:

• Coma a las horas que uno come usualmente en el destino (si uno almuerza a las 12 almuerce a las 12 en Japón).
• Haga ejercicio.
• Haga tours en los horarios donde la exposición a la luz es como indiqué anteriormente.

Administración de melatonina (Melatol®) exógena

La melatonina redujo el “jet lag” en varios ensayos y el beneficio parece ser mayor cuanto más husos horarios se cruzan.

Dosis

La mayoría de los estudios utilizaron dosis de 5 mg. La dosis recomendada es 2 a 3 mg antes de acostarse el día del viaje cuando viaja hacia el este y por cuatro días luego del arribo en todos los casos (si viaja hacia el oeste, no es necesario empezar antes del viaje sino cuando ya está en destino).

• Los viajeros que cruzan cinco o más husos horarios se pueden beneficiar del uso de melatonina, especialmente si han experimentado jet lag en viajes previos. También es razonable que la utilicen quienes hacen su primer viaje si el jet lag puede interferir en forma importante sus actividades en destino (horarios preestablecidos, trabajo, conferencias).
• El uso de melatonina para el jet lag en niños no ha sido estudiado y, por lo tanto, no puede recomendarse.
• Se recomienda tomar 2 a 3 mg de melatonina 30 minutos antes de acostarse el día antes del viaje cuando se viaja hacia el este; todos los adultos pueden tomar melatonina 30 minutos antes de acostarse en el destino (los que viajan vía este y oeste) por cuatro días en el lugar de destino. Es mejor evitar el uso de alcohol cuando se toma melatonina.

Los hipnóticos o tranquilizantes de vida corta pueden mejorar la calidad y el tiempo de sueño mientras que las bebidas energizantes o para mantenerse despierto pueden reducirlos. Algunos pasajeros pueden encontrar que los beneficios son sobrepasados por los efectos adversos. Además, durante el viaje, es conveniente evitar el sueño y la inmovilidad prolongados (véase arriba: Recomendaciones para prevenir el tromboembolismo venoso).

Notas:

La mejor evidencia de la utilidad de la melatonina es en la situación antes descripta. No está demostrado que tenga utilidad para el tratamiento de otros trastornos del sueño.

El uso de benzodiazepinas de vida corta como el alprazolam es común y puede ser de utilidad.

Las benzodiazepinas hipnóticas como el zolpidem (junto con la melatonina) tomadas antes de viajar y por cuatro días en el destino pueden mejorar la calidad del sueño.

Presentaciones comerciales y marcas de melatonina

La melatonina está ampliamente difundida y puede ser adquirida en forma libre y hasta por Internet. En algunos países puede ser comprada hasta como suplemento dietario que no requiere prescripción, no está patentada y pocos estudios tienen fundamento científico.

Existen múltiples nombres y formas comerciales. La más conocida o difundida es  Melatol®.  Se expende en forma de comprimidos ranurados en cajas de 10, 15, 30, 40 y 60 unidades y el precio actual sin descuento es de alrededor de $ 1 por comprimido (fecha: 24 de noviembre de 2011)

Glosario

1. Alergias mayores. Son episodios graves ante la ingesta de un medicamento o alimento que incluyen hinchazón súbita y enrojecimiento de la cara y dificultad para respirar. No incluyen episodios leves como ronchas o picazón de la piel.
2. Stent. Es un tubito que se introduce en las arterias para abrir su luz y desobstruirlas.
3. Angina inestable. Es el dolor de pecho de origen cardíaco que ocurre en reposo, ante esfuerzos mínimos como vestirse o que cambia rápidamente de modalidad como por ejemplo en quienes lo experimentaban ante determinados esfuerzos como subir cuatro pisos por escalera y comienzan a experimentarlo ante menores esfuerzos como subir un piso o caminar unos metros.
4. Angina estable. Es el dolor (generalmente de pecho) de origen cardíaco que ocurre ante determinados esfuerzos (nunca en reposo) como caminar un determinado número de cuadras o subir determinada cantidad de pisos por escalera.
5. Tromboembolismos venosos. Es la coagulación de la sangre dentro de las venas. De estos coágulos se pueden desprender pequeños fragmentos que se enclavan en vasos sanguíneos del pulmón y producen lo que se conoce como tromboembolismo pulmonar que, dependiendo del tamaño del coágulo enclavado puede ocasionar la muerte. El tromboembolismo venoso es raro en personas jóvenes y sanas pero puede ocurrir y es más frecuente en personas con factores de riesgo como la obesidad
6. Epistaxis recurrente severa. Sangrado de nariz importante y que se repite frecuentemente.
7. Infecciones respiratorias altas. Catarros y resfríos.
8. Vasoconstrictor. Sustancia que contrae los vasos nasales evitando la congestión. Deben ser utilizados con consejo del médico y siempre en tiempos muy limitados puesto que están destinados a aliviar los síntomas y no a resolver el problema. Su utilización por tiempo prolongado causa acostumbramiento y efectos adversos como control inadecuado de la presión arterial en pacientes hipertensos.
9. Procedimientos quirúrgicos abiertos. Cirugías en las que se abre el abdomen o el tórax, por ejemplo.
10. Colonoscopia. Endoscopía del intestino grueso.
11. Polipectomía. Resección de pólipos en la colonoscopia.
12. Hemoglobina por debajo de 8,5 g/dL. Anemia, cantidad insuficiente de glóbulos rojos que conlleva un transporte inadecuado de oxígeno a los tejidos y en los que la falta de oxígeno externo, como puede ocurrir en los aviones, produce o agrava los síntomas.
13. Enfermedad por descompresión. En los ascensos rápidos por diferencias de presión en los tejidos se pueden formar burbujas de gas que pueden obstruir los vasos sanguíneos y provocar embolias por gas.
14. Paradas de descompresión. Ascensos graduales de la profundidad para evitar los bruscos desequilibrios de presión y la embolia gaseosa.

 ¡Que tengan un buen viaje!