viernes, 29 de marzo de 2019

Diálogos con Lázaro II


En abril de 2016 publiqué un post llamado Diálogos con Lázaro en el que describía, con cierta edición mis diálogos con un paciente.

Comenzaba mi diálogo con una ilustración de Lázaro de Betania y una irónica alusión a la escena bíblica.

Lázaro de Betania es un personaje bíblico del Nuevo Testamento, hermano de María y Marta de Betania. Vivió en Betania, un pueblo en las afueras de Jerusalén. En su casa se alojó Jesús al menos en tres ocasiones. Es muy famoso principalmente porque según el Evangelio de Juan fue revivido por Jesús. A partir de esta historia su nombre es utilizado frecuentemente como sinónimo de resurrección.

Cuenta una leyenda no autorizada, que una vez resucitado por Cristo con las palabras “Lázaro, levántate y anda”, salió Lázaro lo más campante por la puerta de su casa y con la mirada azorada y emocionada sus amigos le dicen:

Lázaro, ¡Qué grande es Cristo, estás con nosotros de nuevo!”

Y Lázaro les dice:

¿Grande Cristo? ¡Ni me revisó!

Aquí va un segundo capítulo de mis diálogos con Lázaro, a raíz de unos emails que me envió esta semana:

Miércoles 27 de marzo

Querido Charlie:

Viajo el 29 de Abril a España y voy solo porque Mirta se tiene que quedar unos días. Viajo un poco preocupado por mis problemas de poca movilidad. Tengo un poco de vértigo y además de pisar con poca seguridad no camino en línea recta (parece que estuviera en pedo).

Pregunta concreta: ¿Existe algún medicamento que sea un paliativo para el vértigo y no tenga efectos secundarios que sea peor el remedio que la enfermedad?

Un abrazo en Cristo.

Jueves 28 de marzo

Queja

Querido Charlie:

He empezado a escribirle al Hospital una queja pero recordando lo mal que te sentó aquella vez que me quejé en la recepción cuando tardaste demasiado en atenderme, he dejado mi nota a medias y he decidido consultarte a ti antes de quejarme. A ver tu opinión (Esta vez la queja no te afectaría).

Para atenderme por la dermatóloga me dieron turno para aproximadamente tres meses.  No lo recuerdo con exactitud ni tengo ganas de empezar a buscar. Me atendió la Dra. María de Magdala, después de tres meses de espera, me recetó y me dieron nuevo turno para dos meses después. Nuevo turno para el 10 de Abril.

Ahora me han llamado por teléfono y me dicen que María Magdalena está en un congreso y no puede atenderme. Le digo, a quien me ha llamado por teléfono, que me atienda en Larrea otra dermatóloga que supongo que sustituirá a la ausente, pero me dicen que no y me dan nueva fecha para fines de mayo.

Yo tengo pasaje pago para avión a Madrid el 29 de abril.

Iba a escribirle al Hospital diciendo que eso no es de recibo y que si no me mantienen la fecha del 10 de abril con la dermatóloga o dermatólogo que sea, tendré que considerar la posibilidad de darme de baja  del Hospital.

No me fui ya del Hospital por no perderte a ti como médico y amigo pues me dijiste una vez que si me daba de baja no "te vería más" y no quiero perderte ni como médico ni muchos menos como amigo.

Pero permíteme que te diga, de una manera muy suave, que abandonar a un paciente-socio después de casi medio año de espera porque un médico se ha ausentado (por la razón que sea), es una actitud POCO RAZONABLE.  

Creo que ante la ausencia de un médico debe haber otro médico que mantenga la lejana fecha de turno que se le dio al socio paciente. ¿No lo crees tú así? Y no quiero que me manden al Hospital pues tengo problemas de movilidad y 87 años de edad. Y no quiero pedir ambulancia pues entiendo que es mi deber no ocasionarle gastos innecesarios al Hospital.  Deseo ser atendido en Larrea donde puedo ir caminando (todavía).

¿Termino mi carta de queja al Hospital o tú prefieres que no me queje y me lo solucionas?

Queja II 

Jueves 28 de marzo

Querido Carlos:

Me equivoqué. No me dieron nuevo turno para mayo sino para junio. 
Abrazo.

Queja III

Jueves 28 de marzo:

Querido Carlos, olvidé comentarte que el turno para Junio que me ofrecieron lo he rechazado pues para esa fecha estaré en España. 

Así que en Abril no puedo atenderme porque no está la dermatóloga ni en junio podré atenderme porque no estará el paciente.

Tal vez podría pedir un turno para octubre que ya estaré aquí, pero es que dada mi edad no estoy seguro de estar vivo para octubre.

Abrazo.

Queja IV

Jueves 28 de marzo de 2019

Hoy tengo ganas de hincharte las pelotas.

Supongo que tu Hospital debe tener un Jefe de Organización.

Hazle saber que un amigo mío del club social que tiene un problema de piel similar al mío y no es socio de tu prepaga, ha ido a la guardia y por una módica suma que creo que es algo así como 2.000 miserables pesos ha sido atendido inmediatamente de una manera muy amable, cortés y satisfactoria.

Sin embargo a mí, que creo que tengo unos 15 años o más de antigüedad como socio del tu prepaga y pago actualmente unos 10.000 pesos mensuales me  dan turno para dentro de seis meses.

Pregúntale al Jefe de Organización si le parece razonable este sistema. Un abrazo.

Algunas repuestas a algunas de las muchas tribulaciones de Lázaro de Betania

Pregunta concreta:

¿Existe algún medicamento que sea un paliativo para el vértigo y no tenga efectos secundarios que sea peor el remedio que la enfermedad?

Respuesta: No. El tema del equilibrio tiene múltiples factores que en los ancianos se suman y no pocas veces se potencian: la vista, el órgano del equilibrio (el oído) la musculatura (pérdida de masa muscular o sarcopenia); objeto de muchos estudios y pocas conclusiones/soluciones unificadoras efectivas. En tu caso viajar solo por aeropuertos atestados de gente con conexiones estrechas y traslados intra-aeropuerto  largos y complejos, colas, requisitorias y trámites es actividad altamente desaconsejada, al menos por mí.

Tema dos: demoras e informalidades en dermatología.

Tenés toda la razón del mundo. Es un claro problema de oferta y demanda que los servicios como Dermatología y tantos otros, no saben manejar y el resultado es una profunda percepción de mala atención por parte de los pacientes.

Mi visión, es que desde la Dermatología se creó una industria de las manchas en la piel y los nevos (lunares); los viejos están absolutamente llenos de nevos y manchas que jamás les ocasionarán nada excepto “una mancha más al tigre” (disculpame la crudeza) sin embargo consultan y consultan y consultan, desde los medios se les llena la cabeza, con objetivos claramente comerciales, con la presunta “prevención” y por otra parte los viejos quieren recuperar la lozanía dérmica de Marilyn Monroe… consecuencia: demanda infinita, oferta muy limitada, gastos innecesarios crecientes, descontento de todos los actores: pacientes tratados como ganado,  médicos  malhumorados que atienden pésimo y abusan de poder y administrativos, en las trincheras enfrentando altanerías de médicos descontentos y pacientes descontentos que descargan su furia contra ellos.  Hay que terminar con la industria del lunar, de la cosmetología pseudo-científica o hacerse cargo de la demanda, un verdadero Frankenstein que generamos.  Yo tengo la dicha de hacer “preingresos” esa instancia en que el paciente tiene que recurrir a un examen para acceder a los carísimos cuidados de la medicina prepaga. Siempre digo que es la única instancia en que el individuo, futuro paciente, se comporta como un “osito de peluche”, no tiene nada, solo quiere tener cobertura por “si me pasa algo serio” “soy enemigo de los médicos y de los medicamentos”…  una vez ingresado al sistema y carnet en mano se convierte en un  Osama Bin Laden, un General Montgomery o Patton, un Stalin del uso de los servicios de salud: pide densitometrías, determinaciones de hormonas, vacunas, vitaminas, gimnasios, acqua gym, extracciones a domicilio, nutricionistas, deportólogos y psicólogos a domicilio. Son asimetrías entre la oferta creada y la demanda y sobre todo en la percepción de calidad. No puedo solucionar el mercado, siempre pienso en que quisiera convertirme en un dictador pero dicen que las dictaduras son muy malas.

Aclaración: no es solo la dermatología la creadora de mercados; la ginecología lo hizo con la menopausia, las mamografías, ecografías y hormonas, la endocrinología con la osteoporosis, la cardiología con las arterias, los lípidos, el ejercicio y muchas cosas más, la neumonología con la falta de aire, la reumatología con todo lo que te duela, la urología con un antígeno diabólico que se llama PSA, luego de muchísimos años de hacerte mirar innecesariamente contra la pared para introducirte un dedo en el ano; dedo que no sabías de quién era porque en el consultorio había cinco médicos y como la puerta quedaba abierta, alguna secretaria que tenía una duda o un vendedor de café y chipá que pasaba y vio la puerta abierta, la gastroenterología hizo de los gases una industria que casi supera a la industria del gas licuado de petróleo, etcétera.

Pregunta:

¿Termino mi carta de queja al Hospital o tú prefieres que no me queje y me lo solucionas?

Respuesta

Por supuesto, terminá tu carta (aunque ahora ya me estoy encargando de que llegue a unos cuantos oídos, que zumbarán esta noche):

1.  Por un lado creo que si todos los que se quejan a viva voz lo efectivizaran en una carta, al menos podrían generar conciencia del problema en los prestadores (nosotros), por otro lado, estoy seguro de que en el hospital donde se atiende no hay UN SOLO profesional que preste tanto la oreja y responda y contenga como lo hago yo. Aun así, no pocas veces salgo escaldado y apaleado porque también genero expectativas de soluciones permanentes y como digo yo… llega un momento en que todo es insuficiente y como favores frecuentes se convierten en obligaciones permanentes, termino pagando el pato.
2.   Las relaciones médico-paciente tienen las mismas vicisitudes que las relaciones interpersonales y/o familiares: los matrimonios se casan para toda la vida, para asistirse y acompañarse en la salud y en la enfermedad, en la riqueza y en la pobreza, en la vida y en la muerte. No pocas veces terminan en tribunales, tironeando por sus bienes y sus hijos o presos por homicidio alevoso; los hermanos juran que nunca van a pelear por “unos pesos de herencia” y se sacan los ojos por un reloj del abuelo que no vale cien dólares en una casa de compra venta; los amigos lo son por toda la vida y cada vez nos quedan menos. Imaginate por qué una relación médico-paciente sería la excepción.

Y te hago aclaraciones pertinentes: el día que me enojé porque te quejaste, petiso airoso, no fue por miedo a que me sancionen sino porque en una de tus “urgencias” (sería otro lunar) te dije que vayas y me veas y lamentablemente ese día me demoré seguramente con algún otro malcriado como vos y no dudaste en levantarte e irte airosamente. Me causó mucha gracia, lo ladino y jodido que sos, nada de miedo, te comería a besos por lo demonio que sos.

Segunda aclaración:

Los médicos suelen acudir a una “herramienta diabólica” que se llama “sobreturnos”.

El “sobreturno” tiene varias interpretaciones, usos y abusos con los que disiento:

Sobreturno visto desde el lado del paciente: “Al menos me va a atender, al menos salvará mi vida, hay que reconocer que están taaaaan ocupados”.

Sobreturno visto por el recepcionista (sin razón): “Me da derecho a decirle cosas como: el doctor está muy demorado porque tiene muchos sobreturnos (enfatizando, subrayando y resaltando el sobreturno) así que VA A TENER QUE ESPERAR, resaltando el imperativo. En este caso el sobreturno viene a ser el móvil-justificación de la violación, de la privación ilegítima de la libertad y de la violación de todos los derechos constitucionales. Un paciente "en sobreturno" ha perdido todos sus derechos y dignidad, es un rehén de las hienas. 

Pensamientos del recepcionista (con razón): Por qué no se arreglarán entre ellos en lugar de hacernos dar la cara y ser recipientarios de cuanta blasfemia o lugar común se les ocurre. No veo la hora de conseguirme otro trabajo.

Sobreturno visto desde el lado del médico: (que dicho sea de paso, ofrece muchos menos turnos que los que debería de acuerdo a su demanda): ¡Que se joda y que espere!, encima lo voy a atender en cinco minutos, si es posible de pie y con la puerta del consultorio abierta y mientras me pongo el casco de la bici para irme a casa.

Sobreturno como lo concibo y soy coherente: mis pacientes saben cómo acceder a mí, tienen mi número de teléfono, mi email, mis turnos y la posibilidad de ir al consultorio una vez que finalicé la consulta. Con el tiempo hemos aprendido y sabe consultarme por cosas razonables, aun así, ahora que están de moda los “aptos físicos” o “certificados” como les llaman a las constancias de aptitud física, no pocas veces me lleno de “mandaditos” “Doctor necesito el apto físico para el acqua gym” déjemelo en recepción” en un WhatsApp que recibo mientras estoy almorzando o en la calle y que “tengoquetratardenoolvidarme”.

Aclaración: pertinente. No me pagan más por este valor agregado. Me pagan lo mismo que si terminara el consultorio y me desentendiera totalmente de la vida de mis pacientes, lo hago porque si bien el “Juramento Hipocrático” me parece un papel ridículo y obsoleto, siento que parte de la medicina es asistir y tengo vocación de ello. El tema del jornal es tema mío y no hago uso de estas “falacias ad misericordiam” para que me paguen más, no obstante lucharé para que estos indicadores de calidad sean percibidos y remunerados.

Tu comentario:

Tal vez podría pedir un turno para octubre que ya estaré aquí, pero es que dada mi edad no estoy seguro de estar vivo para octubre. Abrazo.

Mi respuesta: muy inteligente lo tuyo, lástima que no se pueda donar tu cerebro, creo que tira para otra vida más. No lo acompañará la carrocería, pero habría que guardarlo junto al de Einstein. Dicen que más vale tener un enemigo inteligente que un amigo boludo y quiero que sepas que por más que te disfraces de cordero, viejo lobo feroz, sé que sos un enemigo inteligente, con el cuchillo bajo el poncho y dispuesto a desangrarme ante el más mínimo tropezón. Vivo nuestra relación médico-paciente-“amistad” como un duelo de películas de cowboys, como una partida de póquer, como una pulseada, te veo venir y sé que me ves venir, me encanta el “olor a napalm” de nuestra relación.

La probabilidad de que en octubre se junten el turno, el especialista y vos es cercana a 0 (cero), porque no se dan turnos para octubre sino a partir agosto, porque el día que se abren en agosto se agotan como las entradas a un recital de Paul McCartney, porque el día que va el paciente el médique (lenguaje inclusivo) tuvo un congreso o su niño está engripado o se le rompió el calefón o al paciente le pasó lo mismo.

La curiosidad mía es para qué un paciente que duda si estará vivo en octubre querrá un dermatólogo en marzo…

Posdatas

1.      Estas quejas serán públicas y no serán mensajes en una botella. Tengo la certeza de que tenemos que barajar y dar de nuevo en nuestra relación con los pacientes, que tenemos que no respetar sino venerar sus derechos, como los nuestros y como los de todos, que nos tenemos que hacer cargo.
2.      Tus comentarios son “un bife de lomo para un león”. El león soy yo que todos los días me pongo en la cabeza y en los zapatos de nuestros pacientes y pongo en palabras un tabú: cada día los maltratamos más.
3.      Aclaro que no me pongo en la vereda de enfrente de mis colegas sino “de este lado” pero aclarando que no me voy a dejar de joder.
4.      El traslado, la interpretación y la edición de estas quejas me está ocasionado no pocas pérdidas de amistades o de relaciones formales. Estoy empezando a ser visto como un loco, una especie de Lilita Carrió, un denunciante.
5.      Casi inexorablemente, cuando acudo a los colegas por estas quejas más que fundamentadas, recibo una respuesta falaz; se deja de lado el problema para decirme que soy agresivo o que el pobre residente (que maltrató a un paciente) es un joven en formación (en deformación para mí) y que soy ofensivo y que bla, bla, bla: pero el problema se termina olvidando.
6.      En los pocos años de vida que me quedan (no quiero cometer tu desatino de llegar a los 90 o más) no me voy a dejar de joder denunciando estas violaciones, esta soberbia de médicos que lo que menos les gusta es escuchar a la gente y viven la consulta como un castigo, como un impuesto para llegar a los paraísos de los ateneos, las salas oscuras con películas de las coronarias o el brillo de las publicaciones científicas mientras los pacientes esperan a que vuelvan de Oslo para que los atiendan mal y en cinco minutos.

Te mando un abrazo.

Referencias


http://mimedicodecabecera.blogspot.com/2016/04/dialogos-con-lazaro.html

San Lázaro de Betania - Diócesis de Córdoba

domingo, 18 de febrero de 2018

El mármol que sobra


“¿Cómo puedo hacer una escultura? Simplemente retirando del bloque de mármol todo lo que no es necesario”.

“En cada bloque de mármol veo una estatua tan clara como si se pusiera delante de mí, en forma de acabado de actitud y acción. Solo tengo que labrar fuera de las paredes rugosas que aprisionan la aparición preciosa para revelar a los otros ojos como los veo con los míos”.

Se atribuyen estas frases a Miguel Ángel, hablando de La Piedad(1).


Sara tiene setenta y largos años. Es la segunda vez que la veo, se las ingenió para ser paciente mía cuando, unas semanas atrás, le hice una evaluación de pre ingreso para adquirir los servicios de la prepaga donde trabajo y estando acompañada de su marido le pregunté si aún se soportaban y luego si eran felices.

Ya convertida en paciente de la prepaga, y por influencias y llamados a amigos, en paciente mía, Sara llega un día a mi consultorio.

Seria, impecablemente vestida, casi ceremoniosa en su actitud y sus movimientos.

Varios sobres con estudios la acompañan, los cuales pone sobre el escritorio denotando que probablemente debería concentrarme en ellos para conocerla, para en pocos minutos saber qué le pasa a su columna, qué a sus huesos, qué vitamina le falta, por qué duele todo su cuerpo y por qué no puede pegar un ojo en toda la noche.

Dispongo de 20 minutos, que en este caso seguramente serán 40 o 60. Mis pacientes saben que trato de respetar sus horarios y ellos deben respetar los míos pero también saben que ellos pueden no hacerlo y yo puedo no hacerlo cuando “las circunstancias lo imponen”.

Hago Medicina Familiar y ello implica que definimos como problemas de salud a un espectro tan amplio de condiciones que van desde una enfermedad coronaria asociada a una enfermedad valvular compleja hasta la muerte de Nipur, el gato que acompañó durante los últimos 15 años a una anciana de 85. Y a la enfermedad cardíaca le llamaremos estenosis aórtica severa asociada a coronariopatía difusa y al sufrimiento de la anciana por la muerte de Nipur le llamaremos duelo.

No pocas veces, detrás de una señora que consulta y consulta y consulta por miles de síntomas raros y complejos, hay un maltrato infantil, un abuso y hasta una violación.

Varios de mis alumnos habrán escuchado el relato de Elena Vaccari, una “consultadora serial” una “fundamentalista del uso y abuso de consultas no programadas, centrales de emergencias, tomógrafos, médicos a domicilio y especialistas”.

Nunca les cuento a mis alumnos el paciente que va a venir. No quiero condicionar sus ojos, ni sus oídos ni su mente. Ya no les digo a mis pacientes que tengo un residente conmigo ni les pido permiso para que presencien la consulta. Simplemente saben que lo tengo y  sé que tengo su permiso. Siempre estoy con alguien en la consulta.

-  Elena, cuéntele a Yamila lo que pasaba con los alemanes en Módena (su ciudad natal).

Y Elena cuenta animadamente cómo su madre, después del verano de 1943 se las ingeniaba para que las tropas alemanas no se la llevaran a ella, de 12 años, para disponer de su cuerpo y violarla.

Con acento de Emilia Romagna (imagino porque no sé distinguir los acentos) Elena cuenta que su madre, cuando los alemanes atronaban sus puertas, tomaba carbón de la estufa, se manchaba toda, ensuciaba su casa y abría con ojos desorbitados para que los alemanes se fueran rápidamente diciéndose entre ellos que la casa estaba habitada por una loca.

Cuenta cómo su padre salió un día con el carro y no volvió más y cómo un primo dio el último paso de su vida pisando una Bouncing Betty (así las llamaban los ingleses y americanos), una mina antipersona, en las inmediaciones de Módena.

Pero, volviendo a Sara, prefiero declinar mi incursión a los sobres de papel y respetuosamente, cuidando de no ser un prepotente que desestima su salud ensobrada, le pregunto si no le molesta que antes de ver los sobres le haga algunas preguntas para conocerla un poco.

En esas preguntas, en las que trato de trazar una biografía de mis pacientes, los sobres con estudios quedan reducidos a una ridícula muestra unidimensional al lado de los bolsones llenos de experiencias y vivencias, pocas lindas, varias feas, algunas horribles de la vida de Sara.

Mi colega y amigo, Esteban Rubinstein, en su libro Clínica Imaginaria habla de la “agenda” médica y la divide en la agenda del médico, lo que el médico entiende de la consulta y lo que pretende de ella y la agenda del paciente, lo que el paciente busca en la consulta. No pocas veces esas agendas no coinciden, están desalineadas. Esteban dice que los médicos de familia disponemos de la herramienta tiempo que nos permite subirnos y navegar la agenda del paciente, aun con sus futilidades, sabiendo que disponemos del tiempo para abordar finalmente nuestra agenda(2).

La agenda de Sara eran los estudios, mi agenda era ver quién era Sara. Como era la primera vez, le pedí priorizar la mía. Quería saber bastante de la dueña de esos sobres con estudios.

Su marido, quien había venido con ella a la consulta de pre ingreso, había muerto hacía diez días, súbitamente en un mar de vómitos y convulsiones.

Se habían mudado hace poco desde Ginebra, donde el último año vivieron con la hija de Sara y su familia.

Su marido recientemente fallecido era su segundo marido, no tenían hijos en común; él tenía tres hijos a los que no veía desde hace doce años.

Decidieron volver a Argentina por la prepaga.

Alquilaron un departamento carísimo que a Sara le parece además horrible y en un barrio “que no tiene nada que ver conmigo”.

Está sola, sus hijos en Europa, sus amigos en la zona norte del conurbano.

No duerme.

Le duele todo.

En la agenda de Sara, están la dificultad para dormir, su columna y sus dolores. Quiere saber si yo la voy a poder ayudar.

De mi consulta, de mi agenda, surge según le planteo:

Que está sola, que está aislada socialmente y que enfrenta un duelo.

Y no sé si la voy a poder ayudar.

La agenda del paciente muchas veces está llena del mármol que sobra y hay que sacarlo, simplemente, para encontrar La Piedad.

El mármol sobrante son muchas veces las pilas de estudios, derivaciones, interconsultas, medicamentos, estímulos tan efímeros como inútiles a las esperanzas de los pacientes que creen que van a solucionar sus problemas que están en el músculo o en el estómago o en el pulmón.

Y no van a solucionar nada, solo van a crear más angustia, frustración e incertidumbre porque los problemas están en el mármol que queda, una vez sacado el que sobra.

Y, demás está decir, que yo no soy Miguel Ángel ni Sara tiene la belleza de La Piedad. 

Referencias

1.   Hernández JM. La Piedad de Miguél Ángel Buonarroti [Internet]. José Miguel Hernández Hernández´s Blog. Available from: http://www.jmhdezhdez.com/2015/03/la-piedad-miguel-angel-escultura.html

2.      Rubinstein E. Clínica imaginaria: El intersticio en la consulta del médico de familia. Ediciones D, editor. 2012.



Piedad del Vaticano - Basílica de San Pedro del Vaticano, Roma, Italia

viernes, 29 de diciembre de 2017

Formas y estilos de cuestionar

Recientemente la revista Noticias publicó una entrevista a la doctora María Noble, de la Sociedad Argentina de Medicina General, la doctora Karin Kopitowski, jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y el doctor Hugo Catalano, Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán (1).

En el artículo los colegas hablan del abuso de los estudios en nombre de la prevención y del daño que genera la mala utilización de estos estudios y también de la sobre prescripción de medicamentos. Algo, en términos científicos, perfectamente establecido y estudiado, el concepto del sobrediagnóstico, el concepto de la no inocuidad de los rastreos indiscriminados y el concepto de sobre tratamiento.

A los pocos días, en las páginas de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires (AMM), un escrito, firmado por el Comité de Presidencia de dicha asociación, sin nombrarlo directamente, parece responder a este artículo “cuestionando profundamente este tipo de publicaciones” habido “el malestar que causó en nuestros colegas”(2).

Lamentablemente, por no citar específicamente la nota periodística y referirse en cambio a “…artículos periodísticos de reciente aparición…” No podría demostrar fehacientemente que el comunicado de la asociación responda a esta nota de la revista Noticias. Aclaro por lo tanto que si no se refiriera a este artículo, no aplicaría ninguno de los conceptos que escribo a continuación.

El responder sin precisiones, es decir no mencionando específicamente la nota periodística a la que se refieren, es una inconsistencia que debería evitarse toda vez que se emiten opiniones y sentencias de tanta importancia e impacto público.

De referirse al artículo publicado en la revista Noticias, esta respuesta de la AMM está contaminada de inconsistencias y falacias.

Desconozco cuál es el motivo de la misma o qué intereses puede afectar la divulgación de una práctica médica racional y con sustento científico y me llama la atención la falta de rigor de casi todos sus conceptos, un perfecto escenario de pseudo ciencia con pretensiones de descalificar a quienes, como los colegas del artículo periodístico, representan entidades de relevante peso científico y más aún citan específicamente publicaciones, estudios diagnósticos y tratamientos cuya sobreutilización y efectos perjudiciales están sólidamente demostrados.

En el artículo de la revista Noticias, los colegas están en las antípodas de demonizar el ejercicio de la medicina actual como pretende destacar la nota del comité de la AMM.

En esta entrevista, lo que se pretende es precisamente lo contrario. Se pretende exaltar la buena práctica médica mediante la prescripción racional y pertinente de tecnologías y procedimientos cuyo uso masivo e indiscriminado, sea motivado por desconocimiento o por intereses económicos, no solo no redunda en beneficios sino que frecuentemente perjudica la salud de los destinatarios.

Entre los estudios sobreutilizados, los entrevistados citan las mamografías, las ecografías ginecológicas trans-vaginales, las densitometrías óseas, las ecografías tiroideas, las ergometrías, las ecografías Doppler de carótidas, las radiografías y las endoscopías.

Entre los tratamientos sobre-prescritos citan los antibióticos, las benzodiacepinas, los inhibidores de la bomba de protones, los antidepresivos, los medicamentos utilizados en la artrosis, los antihipertensivos y los medicamentos utilizados para bajar el colesterol.

Entre las enfermedades que son sobrediagnosticadas, los entrevistados citan el hipotiroidismo y el cáncer tiroideo, el cáncer de próstata, el cáncer de cuello uterino, la osteoporosis, la “pre-diabetes” y el déficit de atención con hiperactividad en los niños.

Todas estas condiciones y estudios mencionados están ampliamente estudiados y su sobreutilización demostrada y más aún, es algo que los médicos vemos y padecemos diariamente en nuestra práctica ambulatoria(3–5).

El único interés real que pueden perseguir los profesionales entrevistados, cuya solidez académica y trayectoria están demostradas y libres de cuestionamientos, es proteger a la población de una medicalización excesiva cuyas probabilidades de causar daño superan ampliamente a las de beneficiar.

La nota de la AMM dice así:

El difícil arte de ser médico

Frente a artículos periodísticos de reciente aparición, que alarman a la población en la supuesta advertencia de abusos de controles y medicamentos demonizando el ejercicio de la medicina actual, la AMM, haciéndose eco del malestar que ocasionó en nuestros colegas, considera necesario comunicar:

-Que el trabajo médico en el sector público de CABA se basa en los más altos estándares técnicos y científicos descartando cualquier abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos.

-Que sostenemos y cumplimos los principios éticos que rigen el ejercicio de la medicina.

-Que advertimos que una  difusión mediática cuestionable acerca de los procedimientos y métodos utilizados en la práctica cotidiana impacta sobrecargando al médico en su tarea habitual y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia.

-Que este tipo de artículos produce una alteración en la relación médico paciente y su  negativo correlato en la salud de la población asistida al cuestionar de manera prosaica las prácticas validadas por la ciencia.

-Que dichas publicaciones podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica.

Esta Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires cuestiona profundamente este tipo de publicaciones y reafirma su compromiso con la defensa de la Salud Pública como política de Estado, con  las Condiciones y Medio ambiente de Trabajo adecuadas para el trabajo médico, y con  eje principal de nuestro accionar que es el paciente.
Comité de Presidencia AMM

El artículo periodístico en que se entrevista a los colegas lejos está de pretender alarmar a la población. Casi diría, todo lo contrario, está llamado a advertir a la población de la prescripción diaria de múltiples test diagnósticos y tratamientos cuyo uso difundido e indiscriminado, conllevan finalmente mayor riesgo de dañar que de beneficiar a la población.

El Comité de Presidencia de la AMM, comunica que “el trabajo médico en el sector público de CABA se basa en los más altos estándares técnicos y científicos descartando cualquier abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos”.

En primer lugar creo entender que el artículo periodístico en ningún momento se refiere específicamente al accionar de los médicos municipales sino de la práctica médica en general. Ni siquiera teniendo como marco geográfico a nuestro país sino a la práctica global de la medicina moderna y citando una reciente publicación de la revista médica The Lancet(5).

De la respuesta orgánica de la AMM me sorprenden la extremada sensibilidad y la inconsistencia de sus conceptos y me pregunto realmente qué intereses podría afectar la nota de mis colegas que manifiestamente promueven un ejercicio de la práctica médica racional y basado en la evidencia.

Me pregunto además de qué manera objetiva podrá la AMM demostrar que el trabajo médico se basa en los más altos estándares técnicos y científicos y a su vez descartar el abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos.

Para poder respaldar efectivamente estos conceptos cualquier asociación científica o gremial debería basarse en:

  • Definición precisa de “los más altos estándares” para prácticas específicamente individualizadas. 
  • Determinación de la pertinencia de su utilización en condiciones específicas.
  • Monitoreo continuo de su utilización.
  • Revisión y publicación de los datos.

“-Que sostenemos y cumplimos los principios éticos que rigen el ejercicio de la medicina.”

En este punto podría decir que incurren en un argumento o falacia ad misericordiam, que consiste en manipular sentimientos para sostener un argumento como válido.

Es decir, somos éticos,  en consecuencia nuestro ejercicio no se merece ningún tipo de cuestionamientos, permitiéndose en cambio cuestionar a los colegas por su pretendida difusión de las buenas prácticas médicas.

Nuevamente, por un lado no veo que los colegas en la nota hagan cuestionamientos de principios éticos, ni mucho menos que cuestionen específicamente a los médicos municipales. Por otro lado también quisiera saber qué principios éticos se sostienen y cumplen y cómo la AMM verifica y revisa su cumplimiento.

“-Que advertimos que una  difusión mediática cuestionable acerca de los procedimientos y métodos utilizados en la práctica cotidiana impacta sobrecargando al médico en su tarea habitual y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia.”

Quisiera saber varias cosas con respecto a este punto:

¿Qué es lo cuestionable en el acto de que colegas de demostrada trayectoria académica adviertan sobre el uso no pertinente de estudios y tratamientos?

¿Cómo impactaría en la práctica cotidiana y por qué habría de sobrecargar al médico y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia?

En este caso, la sorprendente (al menos para mí) respuesta de la AMM incurre en una falacia o argumento non sequitur:

El argumento non sequitur (del latín «no se sigue») es un argumento en el cual la conclusión no se deduce (no se sigue) de las premisas. En sentido amplio, se aplica a cualquier razonamiento inconsecuente.

Un ejemplo de non sequitur es el siguiente:
1.     Si soy humano, entonces soy mamífero.
2.     Soy mamífero.
3.     Por lo tanto, soy humano.

Absolutamente de ninguno de los conceptos vertidos en la nota periodística pueden seguir las conclusiones vertidas por el comité de la AMM.

Más aún, podría afirmar que todo lo contrario, la difusión cuestionable y uso inapropiado de múltiples prácticas diagnósticas y terapéuticas con las que la población es mediáticamente bombardeada aun desde presuntas sociedades científicas y con claros conflictos de intereses, es la que nos agobia en la práctica diaria y que desde este artículo, lo que se pretende es, de alguna manera concientizar a la población de que más, muchas veces no solo no es mejor, sino que suele ser peor.

“-Que este tipo de artículos produce una alteración en la relación médico paciente y su  negativo correlato en la salud de la población asistida al cuestionar de manera prosaica las prácticas validadas por la ciencia.”

Bienvenida sea señores esta alteración de la relación médico paciente. Este tipo de artículos tienden a informar a la población, a concientizarla del uso racional de los procedimientos médicos y a llevar la relación médico paciente desde un obsoleto modelo paternalista en el que el médico induce a y hace lo que quiere, a un modelo más interpretativo o deliberativo en el que el paciente informado y concientizado puede tomar decisiones en forma compartida con el profesional.

Esto , señores de la AMM, es mucho más trabajo.

Explicar riesgos potenciales, explicar beneficios potenciales, ponerlos en la balanza y decidir en forma deliberativa implica muchísimo más trabajo y sofisticación de conceptos que decirle al paciente usted haga lo que yo le digo o si yo fuera usted o si usted fuera mi madre, tan utilizados como perimidos en la práctica médica.

Los colegas, por demás, no cuestionan a las prácticas en sí. Cuestionan su uso irracional. El término en forma prosaica, entiendo que se refiere a vulgar. No veo la vulgaridad del cuestionamiento del uso irracional de los procedimientos como tampoco el hecho de que estén validadas por la ciencia hace automáticamente que su uso sea incuestionable. Otro ejemplo de argumento non sequitur: el procedimiento está validado, los médicos lo usan, su uso está validado.

“-Que dichas publicaciones podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica.”

¿Debo entender que las publicaciones que promueven el uso racional de los procedimientos médicos podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica?

¿Qué es el riesgo legal de la praxis médica? ¿Se referirán al riesgo de demandas por mala praxis?

¿Promover el uso racional de la práctica médica es promover las demandas de mala praxis?

¿Qué entonces del tan difundido uso irracional de los procedimientos?

¿No está el uso irracional de los procedimientos más expuesto a la demandabilidad por mala praxis que el uso racional?

“Esta Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires cuestiona profundamente este tipo de publicaciones y reafirma su compromiso con la defensa de la Salud Pública como política de Estado, con  las Condiciones y Medio ambiente de Trabajo adecuadas para el trabajo médico, y con  eje principal de nuestro accionar que es el paciente.”

Entiendo que los respetables y respetados colegas de la publicación promueven de una forma mucho más sustentada científicamente el buen accionar médico y el compromiso con la Salud Pública, celebro este tipo de publicaciones y abogaré por su difusión y promoción toda vez que me sea posible.

Su desautorización con notas o proclamas plagadas de inconsistencias, sin siquiera citar formalmente el artículo cuestionado me parecen ejemplos de lo que queremos combatir, la irracionalidad, la no sustentabilidad de nuestras aseveraciones y la creación de un clima que muy poco favor le hacen a nuestra profesión que será vista desde la opinión pública como Marcelo, cuando en el palacio de Elsingor dice a Hamlet “Algo huele mal en Dinamarca”.

Nota: reitero que si la nota de la AMM no se refiere al ni cuestiona el artículo mencionado este texto no tendría validez pero sí, sugiero que cuando se cuestionan difusiones periodísticas o científicas se precise cuáles son.

Referencias

1.        Gentil A. Salud, excesos y negocios: el lado oscuro de la medicina preventiva. Revista Noticias [Internet]. 2017;156–63. Available from: http://noticias.perfil.com/2017/12/21/salud-excesos-y-negocios-el-lado-oscuro-de-la-medicina-preventiva/
2.        Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. El difícil arte de ser médico [Internet]. 2017. Available from: http://www.medmun.org.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=2687%3Ael-dificil-arte-de-ser-medico&Itemid=1
3.        Saini V, Garcia-Armesto S, Klemperer D, Paris V, Elshaug AG, Brownlee S, et al. Drivers of poor medical care. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Jul 8 [cited 2017 Dec 29];390(10090):178–90. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616309473
4.        Barnett ML, Linder JA, Clark CR, Sommers BD. Low-Value Medical Services in the Safety-Net Population. JAMA Intern Med [Internet]. 2017 Jun 1 [cited 2017 Dec 29];177(6):829. Available from: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamainternmed.2017.0401
5.        Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet [Internet]. 2017 Jul [cited 2017 Dec 29];390(10090):156–68. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616325855


Eugene Delacroix - Hamlet and his mother
Metropolitan Museum of Art