domingo, 3 de agosto de 2014

Diálogos entre estornudo y estornudo

A propósito de mi escrito sobre los resfríos, un email con preguntas muy pertinentes de una paciente:

"hola Carlos, 
como hago con todos tus correos, leí éste detenidamente. 
Entonces, cuál es tu recomendación cuando no nos sentimos bien, tenemos más ganas de quedarnos en la cama que de salir a trabajar, pero...como no hay fiebre...me da no sé qué! 
Tampoco nos gusta tomar lo que la farmacia tiene a la vista,  ya no al alcance de la mano, y nos receta cualquiera de sus vendedores. 
Una posibilidad es ir a una guardia de esas medicinas prepagas que no te gustan, pero claro, tenemos que esperar en esta época de 2 a 3 horitas, incluido el Hospital Italiano, que siendo de mi prepaga tengo la suerte de solamente esperar 1 hora 30 minutos. Entonces qué hacemos? seguimos el consejo de la farmacia, te llamamos a vos, si el cuerpito aguanta vamos a la guardia, o nos quedamos en camita y llamamos médico a domicilio?(en mi trabajo solamente es válido para justificar la inasistencia, el certificado del médico a domicilio, que es quien prescribe días de reposo/inasistencia, y llegado el caso, medica, claro está).
Gracias Carlos,

Te mando un beso"

De acuerdo. Estos son los problemas reales y combatibles:

  1. Los síntomas
  2. El trabajo y la justificación
Para los síntomas es cierto que el vendedor de los mostradores de farmacia no es lo ideal. No les va a dar nada que los mate, pero probablemente les dará algo que no tiene efecto excepto en el bolsillo.

En mi caso, mis pacientes, me pueden llamar. Todos tienen mi teléfono y pueden hacerlo. Me dejan un mensaje de texto y yo los llamo.

El tratamiento es el de los síntomas:
  1. Dolor y fiebre: ibuprofeno y paracetamol
  2. Tomar bastante líquido siempre
  3. Congestión nasal molesta: por unos días gotas descongestivas nasales. Solo por unos días.
  4. La miel tiene un efecto de foto "sepia". No debe servir para nada pero te da una onda romántica y de abuela que atreverse a criticarla es como atreverse a hablar mal del Papa.
  5. Tos: codeína o dextrometorfano (son exclusivamente de venta bajo receta), los expectorantes no sirven para nada, los "vahos" con vapor son una ridiculez impráctica e ineficiente.
  6. Las nebulizaciones no tienen sentido salvo que seas asmático o tengas alguna enfermedad respiratoria en cuyo caso deben ser con medicación, prescripción y control médico.
  7. ¿Trabajar? Estoy de acuerdo en que independientemente de no tener fiebre uno puede sentirse mal y no estar con ganas ni en condiciones de ir a trabajar. Me llamás, te puedo ver, y te dejo una constancia con indicación de no trabajar. Es perfectamente justificada, en los primeros días.
  8. La gran mayoría, se pueden manejar por teléfono, algunos requerirán ser vistos, por el médico o éste les dirá que vayan a una demanda espontánea o guardia en cuyo caso, hay que tragarse el sapo de la espera. 
  9. Esto es para pacientes sanos. En los demás casos: ancianos, pacientes con cualquier enfermedad crónica o bebés, hay que llamar o ir al médico y no experimentar ni perder tiempo.
Ayer, a la tarde vi a dos pacientes míos, ambos habían tenido este cuadro viral que da vueltas con mucha tos; ambos habían hecho dos o tres consultas, a ambos se les habían hecho radiografías de tórax y a ambos se les había dado antibióticos. Muchas veces los médicos actuamos por presión y no hay nada mejor para descomprimir y hacer nuestros actos más creíbles que radiografías, antibióticos o kinesiología: en más del 90 por ciento inneceasarios pero "hay que ver cómo se ocupó el médico". 

Gracias, les mando un beso.

Dr. Carlos García
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
Departamento de Grado
Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires
T.E. 4959-0381 / 4959 0200 int. 9264

Por algo les dicen mocosos

¿Cómo manejarnos con los resfríos y el colegio?*

Basado en un artículo del Dr. Perri Klass, publicado en el New York Times el 9 de febrero de 2009

Los médicos en general, estamos más preocupados por evitar que los niños pierdan un día de colegio que sobre el riesgo de poder contagiar a sus compañeros.

¿Qué sabemos sobre los resfríos comunes y cómo se transmiten?
¿Cuán contagioso es ese niño que tose por semanas?
¿Qué pasa con el que tiene mocos?

Hay muchos virus diferentes.

La Dra. Carolina Breese Hall, profesora de pediatría y medicina de la Universidad de Rochester, tiene particular interés en la transmisión de los virus e hizo, años atrás, un estudio sobre el virus sincitial respiratorio.

Este virus puede causar serias infecciones en los niños, pero en los niños en edad escolar y en los adultos, generalmente causa un resfrío común. La Dra. Hall observó de qué manera los niños hospitalizados transmitían o no transmitían el virus a:

1.      Quienes se sientan en la habitación a más de medio metro del niño
2.    Quienes entran en la habitación cuando el niño no está y tocan el área alrededor de la cuna
3.    Los que alzan y miman al niño

Los que se sientan en la habitación no adquirieron el virus. Los que lo alzaron y mimaron sí y los que tocaron el área también. Era más probable adquirir el virus tocar la cuna vacía sin el niño en la habitación que sentarse en la habitación con el niño presente.

Los niños con infecciones virales pueden contagiar antes de tener los primeros síntomas así como cuando sus síntomas desaparecieron.

Por otra parte, algunos niños con virus sincitial respiratorio pueden toser por semanas, no porque tengan aún partículas virales sino porque el virus ha afectado sus tejidos pulmonares que aún no se recuperaron.

Por ello, podemos tener un niño asintomático que porta el virus, un niño que tose y ya no lo porta e infecciones por partículas virales que están en superficies y objetos.

No es práctico mantener fuera del colegio a todos los que esparcen virus.

¿Cómo reducimos las infecciones?

La única medida que funcionó bien en la prevención de la transmisión de las enfermedades virales es el lavado de manos. Inclusive para aquellos virus que se esparcen por “aerosolización” es decir por las gotas microscópicas que esparcimos cuando hablamos, respiramos o tosemos.

La conclusión más importante es: que su niño no vaya al colegio sólo si tiene fiebre o si se siente mal como para ir al colegio.

No se preocupe por la nariz “mocosa” de la última fila.

La vacunación antigripal anual es un buen método para evitar la gripe.  

La gripe es una virosis respiratoria con fiebre, dolores musculares, irritación ocular y abatimiento y otros síntomas.

La mayoría de los resfríos, no son gripe.

Los medicamentos para combatir los síntomas (especialmente los que asocian analgésicos, antihistamínicos, y descongestivos) deben ser evitados. No acortan el proceso y pueden tener los efectos adversos de las múltiples drogas que asocian.

Los antihistamínicos no tienen ningún sentido ni aplicación. Los antihistamínicos pueden tener utilidad en las rinitis alérgicas, cuya causa nada tiene que ver con los resfríos.

Si usa algún medicamento para que el niño se sienta mejor, el paracetamol en dosis de 500 mg a 1 gramo y el ibuprofeno, en dosis de 200 a 400 mg pueden proporcionar cierto alivio, disminuyendo la fiebre o los dolores de cabeza y musculares.

El reposo no modifica el cuadro pero puede ayudar a sentirse mejor cuando hay fiebre u otros síntomas (especialmente los dos primeros días).

Si tuviéramos que elegir algunas medidas para evitar la transmisión en el colegio, estas tres, serían las más efectivas:

1.      LAVARSE LAS MANOS
2.    LAVARSE LAS MANOS
3.    LAVARSE LAS MANOS


Dr. Carlos García
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
Te. 4959 0381
carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar


No hay resfríos originales

Época de resfríos, época de lugares comunes. No quiero desilusionarte, ni mucho menos que te sientas ridículo, pero te voy a contar una infidencia, un sentimiento médico, lo que pensamos cuando nos contás tu resfrío y ya vimos diez igualitos y si no los viéramos, los podríamos manejar por teléfono porque los resfríos (y también las gripes) tienden a ser iguales. Algunos años más fiebre, otros más tos, otros más dolor de cabeza, otros más cansancio.

Entrás al consultorio y ya antes de que lo hicieras nos dimos cuenta de que estás resfriado. Te sentás y empezás la historia, "El martes pasado... sí, el martes... no, no, miento, no fue el martes fue el miércoles porque los miércoles me levanto más tarde...
...no tenía fuerzas para levantarme (como Rodríguez, como Malatesta, como Altamirano, como Silverman y como Cabral, pienso yo).
...a la tarde empecé con una tosecita molesta (Uy, pienso yo,como Rodríguez, como Malatesta, como Altamirano, como Silverman y como Cabral). 

...El martes llamé a Emergencias (Qué barbaridad pienso yo, por un resfrío un médico a domicilio).

Etecétera.

En el mejor de los casos, no consultaste a tres médicos diferentes que te dieron primero un expectorante, después otro, después te hicieron una radiografía de tórax y te dieron un antibiótico. 

ALGUNAS CREENCIAS SOBRE LAS ENFERMEDADES VIRALES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

Me resfrío más que las personas normales

Las personas normales sufren 3 a 5 enfermedades virales de las vías respiratorias por año.

Mis resfríos duran más que lo normal

La duración de un cuadro viral respiratorio es muy variable y puede ir desde 4 a 5 días a 3 ó 4 semanas. 

Mis resfríos son más largos o me resfrío más veces que lo normal por lo que mis defensas deben estar bajas

Tanto la cantidad de episodios virales como la duración de éstos no depende del huésped (el individuo) sino del virus causal y otros factores como la exposición a los gérmenes (los lugares cerrados y con mucha gente son factores de contagio).
Las personas normales no tienen caídas de las defensas.  Las enfermedades que comprometen el sistema inmunitario (las defensas) son enfermedades definidas (con nombre), en general crónicas y con serio compromiso (SIDA, déficits congénitos de inmunoglobulinas).

Si no me lo trato adecuadamente y cura mal, las consecuencias pueden ser serias.

Las virosis respiratorias NO tienen tratamiento.  Sólo se puede dar medicación tendiente a aliviar los síntomas que más molestan (antitusivos, antifebriles, descongestivos nasales), pero el proceso no se puede "acortar" por la administración de medicamentos.

LOS ANTIBIOTICOS NO TIENEN NINGUN EFECTO EN LOS PROCESOS VIRALES. SU UTILIZACIÓN EN ESTOS CASOS, APARTE DE EXPONER AL INDIVIDUO A SUS PROBABLES EFECTOS ADVERSOS, CONTRIBUYE A LA GENERACION DE GERMENES RESISTENTES, DISMINUYENDO EL EFECTO DE LOS ANTIBIOTICOS EN LOS CASOS EN QUE SÍ ESTÁN INDICADOS.

El reposo ayuda a curar los procesos virales

Así como los medicamentos, el reposo tampoco contribuye a modificar la duración o gravedad del cuadro.  El enfermo puede hacer vida normal.  En algunos casos el reposo relativo (no hace falta estar en cama) ayuda en la medida en que uno se siente mejor.

Un resfrío mal curado puede dejar secuelas
Los resfríos curan siempre sin dejar secuelas.

Si me vacuno puedo evitar estos cuadros

No hay vacunas contra los resfríos y virosis respiratorias comunes.  Sólo la hay contra la GRIPE y la vacuna contra la gripe sólo evita la gripe pero NO los resfríos comunes de modo que, aun habiendo sido vacunada, una persona puede tener uno o más resfríos.

GRIPE

La gripe es una enfermedad viral DISTINTA y mucho más seria que las virosis respiratorias comunes.  Sus síntomas son gran decaimiento, dolores musculares, fiebre alta (de 39 grados o más), enrojecimiento de las conjuntivas de los ojos, tos seca al principio y con mucho catarro después.
La gripe puede comprometer seriamente la salud de los individuos que la padecen, en particular las personas más vulnerables como los bebés y ancianos o personas con enfermedades crónicas.

EXISTE vacuna contra la gripe y su uso es recomendado especialmente en ancianos y personas con ciertas enfermedades crónicas como el asma, la insuficiencia cardíaca, el enfisema pulmonar y otras.

TAMBIEN EXISTE tratamiento para la gripe que podría acortar el proceso o atenuar los síntomas.  Este tratamiento es beneficioso sólo en los casos en que el diagnóstico de GRIPE es altamente probable y no en los resfríos comunues o catarros. 

Qué hacer con los niños cuando un adulto tiene un cuadro respiratorio?

Por razones obvias, la madre que padece un cuadro virósico sea resfrío común o gripe, no puede ser aislada y separada de sus hijos.

Por ser tan frecuentes y comunes las virosis respiratorias tampoco tiene sentido no enviar los niños al colegio porque hay otros niños afectados o no enviar al niño que está afectado si se siente bien y puede ir al colegio.

Si un adulto tiene un cuadro compatible con GRIPE y puede posponer la visita a una casa donde hay niños o enfermos, es conveniente que lo haga.  No obstante no tiene sentido separarse de quienes conviven con uno.

Mantener la casa, los lugares de trabajo y los colegios aireados es probablemente una buena medida que atenúa la exposición a los virus.

También es recomendable lavarse las manos, no taparse la boca con las manos al estornudar (porque las manos quedan llenas de virus que después pasan a otros) sino hacerlo con el pliegue del codo y claro está, no besar gente los primeros días del cuadro (cuando congagiamos). 


Dr. Carlos García
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Buenos Aires
Te. 4959 0381
carlos.garcia@hospitalitaliano.org.ar

sábado, 5 de abril de 2014

¡Y dale con el PSA!

Email de un paciente-amigo mío, español de ochenta años que camina como si tuviera veinte y piensa como lo que es, un demonio:

“Gracias, tordo lindo. Pasaré el lunes a las 18 y a ver si te vienes a tomar un etiqueta negra o dos o tres.
Mi médico de cabecera de España acepta que no se opera a gente de mi edad pero no acepta que no deba ser controlada la próstata y (uso sus palabras) no comprende en qué puede perjudicar hacer el PSA. La medicación no es siempre la misma para regular la orina. Puede ser necesario cambiarla. Sobre todo pone énfasis: ¿En qué puede perjudicar hacer un PSA? ¿Por qué no es recomendable hacerlo? Hay que ver (textual) si orina muchas veces, si se orina encima por incontinencia, o si le cuesta mucho orinar y le duele, etc. etc. Hay una medicación para cada caso y es útil conocer el PSA que está indicando el estado de la próstata. Textual de un médico de la asistencia médica española. Yo de esto no entiendo ná. Pero te creo a tí por tu larga experiencia. Sólo quisiera que me explicaras con claridad, porque soy gallego POR QUÉ ME PUEDE PRJUDICAR HACERME EL PSA. ENTIENDO QUE NO ME SIRVA PERO NO ENTIENDO QUE UN ANÁLISI PUEDA PERJUDICAR. ¿Me lo aclararás con un un par de tragos) Un abrazón tozudo de los cojones. L”,

Mi respuesta:

Querido (y molesto) amigo:

Lo increíble de todo esto es que la imagen de tozudo la tenga yo cuando lo que digo está científicamente comprobado, cuando los principales organismos que recomiendan o desaconsejan prácticas llamadas preventivas de los principales países formadores de contenidos y recomendaciones científicas aconsejan NO hacer PSA. Y lo aclaro y lo resalto no es que no es recomendable hacer el PSA es que es recomendable no hacerlo. La diferencia es sustancial.

Lo increíble de todo esto es que un médico, en un país desarrollado (España) pueda libremente decir las sandeces que dice que, lamentablemente encuentran eco en mucha más gente porque se creyeron (nos creímos) el error de muchos años de que muchas prácticas "previenen" y que "hacer más no daña" y que "en qué me puede perjudicar un PSA". Ya he escrito las respuestas en este blog y sin embargo, hay quienes como vos no lo entienden y encima encuentran un ignorante (el médico español) que les echa leña.

Pensemos que hay cien señores de 75 años de los cuales 50 albergan cáncer en su próstata (y este es un dato real de autopsias de gente que se murió de cualquier otra cosa) pero solo 3 de ellos se van a morir, entre los 80 y los 85 años de cáncer de próstata. Si se los buscamos con PSA a todos, a 30 (y me quedo corto) de esos 50 que tienen el cáncer se los vamos a detectar porque el PSA está elevado, les vamos a sacar la próstata, les vamos a hacer radioterapia, a un gran porcentaje les haremos lo que se conoce como castración química, es decir le anulamos la producción de hormonas masculinas y ninguno de ellos se va a morir de cáncer de próstata. Pero no porque se los detectamos sino porque igual no se iban a morir. Sin embargo ellos y sus insensatos galenos dirán "me lo encontraron a tiempo y no me morí; me salvaron la vida". Mientras tanto, los tres que se iban a morir, se mueren igual de cáncer de próstata porque no respondió a nada (y aparte recordemos que se mueren entre los 80 y 85 años).

Es decir, detectamos cánceres en 30 individuos que no se iban a morir de cáncer, los masacramos con prostatectomías, radioterapia, les provocamos impotencia sexual irreversible, les provocamos rectitis (inflamación a veces hemorrágica y severa, muy muy molesta) actínica (por los rayos), algunos tuvieron incontinencia y hasta tuvieron que usar pañales, se la pasaron pidiendo turnos en el médico, haciéndose estudios y tratamientos y agradeciendo a su médico porque les "salvó la vida" y su médico contento porque les "salvó la vida" (recordemos que no se iban a morir de cáncer de próstata y se iban a morir sin saber que su próstata tenía cáncer). Los tres que se iban a morir, se murieron igual, con la diferencia de que si no se los hubieran detectado antes, se habrían pasado solo unos meses padeciendo el cáncer y sabiendo que lo tenían pero como se los detectaron antes, también fueron masacrados y también se pasaron los últimos meses de su vida en un hospital en lugar de pasarla con sus amigos fumando marihuana y tomando whisky a morro y pasándose las consignas por el forro como en la película candadiense Las invasiones bárbaras.

Dicho en otras palabras, los tres que se iban a morir se murieron. Dicho en otras palabras el bendito PSA no sirvió para disminuir una sola muerte y sí, sirvió para enfermar a 30 víctimas del preventivismo voraz que se habrían muerto de cualquier otra cosa y sin sufrir tanto. 

Eso es lo que hizo el PSA, eso pasa con la próstata y también con la tiroides y también con la piel verdaderos nidos de cánceres que no van a hacernos nada a la mayoría y algunos, que igual nos van a matar por más que le entremos a sangre y fuego.

Lo que es inexplicable y no lo podría explicar ante nadie es que si tu médico no te va a tocar sea cual sea el resultado del PSA, te lo siga pidiendo.

Lo demás, ese párrafo:

“Hay que ver (textual) si orina muchas veces, si se orina encima por incontinencia, o si le cuesta mucho orinar y le duele, etc. etc. Hay una medicación para cada caso y es útil conocer el PSA que está indicando el estado de la próstata”.

Si es textual creo que te equivocaste de timbre y en lugar de entrar al médico entraste en la casa de un político, que opina de todo y no sabe nada.

Si orinás muchas veces, o si te orinás, o si te cuesta orinar: ¿Se detecta con un PSA? Yo pensaba que estos síntomas los contaba la gente, no el PSA.

“Hay mucha medicación para cada caso y es útil conocer el PSA que está indicando el estado de la próstata”.

Hay medicación para un montón de cosas, de ahí a relacionarla con el PSA. El PSA indica la presencia de cáncer de próstata, como te dije a muchos que morirían felices y contentos sin saber que lo tienen y los (muy pocos) que se van a morir, se van a morir igual y cuanto más tarde se enteren (puesto que nada los salvará) mejor.

Richar Ablin, quien descubrió el PSA, publicó el 9 de marzo de 2010 en el New York Times un artículo titulado The great prostate mistake (El gran error de la próstata). Su artículo termina diciendo:

Jamás soñé que mi descubrimiento cuatro décadas atrás conduciría a semejante desastre de salud pública determinado por el lucro. La comunidad médica debe afrontar la realidad y terminar con el uso inapropiado del rastreo con P.S.A. Haciendo esto se ahorrarían miles de millones de dólares y se rescataría a millones de hombres de tratamientos innecesarios y discapacitantes.

I never dreamed that my discovery four decades ago would lead to such a profit-driven public health disaster. The medical community must confront reality and stop the inappropriate use of P.S.A. screening. Doing so would save billions of dollars and rescue millions of men from unnecessary, debilitating treatments.

By RICHARD J. ABLIN
New York Times, 9 de marzo de 2010

Comentarios finales:

PSA es la sigla de prostatic specific antigen, de aquí en más tendría que ser la sigla de por si acaso. 

Gracias por sacarme del letargo de esta mañana lluviosa que me hacía mirar tentadoramente al balcón. Antes tenía ganas de tirarme; ahora tengo ganas de invitarlos a vos y a tu médico español, quedarme con la etiqueta negra y tirarlos a ambos.

Pero como dicen los españoles… hombre, tampoco es eso.

Cultivo una rosa blanca
en junio como enero
para el amigo sincero
que me da su mano franca.

Y para el cruel que me arranca
el corazón con que vivo,
cardo ni ortiga cultivo;
cultivo una rosa blanca.

José Martí

sábado, 6 de julio de 2013

Machos alfa

Un ateneo es una reunión de profesionales en el que uno de ellos suele presentar un caso y esta presentación puede tener diversos fines: discutir un paciente complejo cuyo diagnóstico no está claro y mediante el relato, la evaluación de resultados de estudios, el planteo de hipótesis, etcétera, cierta luz puede surgir y el caso aclararse, mejorarse o cambiar de rumbo. En otro tipo de ateneos, los clínico-patológicos se le da un caso que tiene diagnóstico a un profesional que no lo conoce y éste luego de estudiarlo lo presenta en público, plantea las hipótesis diagnósticas y mediante el razonamiento clínico suele terminar planteando un determinado diagnóstico: Luego de un murmullo general el anátomo-patólogo, cual juez en un caso penal en juicio oral y público, emite el veredicto, el diagnóstico final. La presentación del caso antes de la discusión suele terminar elegantemente con la frase “Un procedimiento diagnóstico fue realizado”. El médico que analizó y discutió públicamente el caso puede terminar el mismo diciendo “En mi opinión, el procedimiento diagnóstico realizado fue una biopsia hepática y el diagnóstico más probable de este paciente es una colangitis esclerosante primaria”… murmullo, silencio que se corta con una navaja, el patólogo (sin toga ni martillo pero bien podría tenerlos) se sienta en la tarima y dice: “Fueron enviados a Anatomía Patológica varios fragmentos de tal tamaño y color…”, haciendo la descripción macroscópica del material… “Los mismos fueron preparados…” describiendo la preparación; “Se realizaron tres tipos de tinciones…” y la tensión va creciendo… “… en todas las muestras se observaron extensas áreas de colangiectasia con obliteración fibrosa de los conductos biliares intrahepáticos”. Un murmullo final de aprobación suele acompañar a la última frase del patólogo: “En resumen, el procedimiento diagnóstico fue una biopsia hepática con aguja fina y el diagnóstico final es colangitis esclerosante primaria…” Algunos mueren de envidia, otros felicitan al presentador, todos se van discutiendo y, fundamentalmente, con un poquito más de conocimientos. Este tipo de ateneos el más marketinero, si se me permite la expresión, suele ser el más impactante. 

Y hay otros ateneos, varios. Discusión de casos clínicos agrupados en algún determinante común, presentación de casuísticas de un determinado servicio; ateneos radiológicos en los que se discuten imágenes; presentaciones de casos complejos ante comités de ética; presentaciones de protocolos de investigación, etcétera. 

En las viejas y tan admiradas “escuelas de medicina” el estilo era bien otro. No llegué, por suerte, a padecerlo, porque por un lado cuando empecé mi residencia ya no estaban tan de moda y porque por otro lado, tuve la suerte (sí, la suerte) de haber entrado a un hospital muy pluralista en el que mis jefes, mis maestros, Mario Cámera, Enrique Beveraggi, Carlos Gianantonio, Rubens Granillo, Lía Ricón, Germán Welz, Hernán Doval, no eran “machos alfa”. 

Tuve la suerte, de no haber pisado las grandes escuelas de “machos alfa” de la argentina; de la Facultad de Medicina de La Plata, salté al Italiano y ahí me quedé. 

Pero en mis épocas de residente y aún ahora me da escalofríos escuchar cuando me contaban los ateneos de machos en los que el principal objetivo era el enaltecimiento personal. Ateneos de machos, muy pocas Rosas Luxemburgo lograron sobrevivir a esas escuelas. Ateneos en los que el principal objetivo… y abro un paréntesis para disculparme por tan zafia alegoría, el principal objetivo era “ver quien la tenía más larga”. 

Estos grandes profesores humillaban con la espada con la pluma y la palabra. Sí, me daba escalofríos, cuando me contaban que en esas “catedrales de la medicina” en esos claustros dignos de El nombre de la rosa, había que llegar a las seis de la mañana para preparar todo para que a las seis y treinta en punto de todos los días, salvo los muy pocos en que por suerte viajaba a Europa con su paqueta mujer, el macho alfa entraba ceremoniosamente en la sala, todos se ponían de pie y la víctima subía al cadalso. La víctima era, claro está, el residente. Si era “la” residente, mucho mejor, muchas más feromonas daban vueltas por el anfiteatro. La víctima presentaba aterrorizada su caso, algunas veces el macho alfa había sido informado con anterioridad por un esbirro y consustanciado residente mayor del caso que iba a ser presentado. La víctima era humillada y a veces, contaban con cierto orgullo los sobrevivientes ya grandecitos y devenidos en machitos alfa, a veces, “les rompían la evolución del paciente y les decían que la hagan de nuevo”. Machos alfa, eso es todo. 

El otro día Florencia, residente de cuarto año (el último) de Medicina Familiar presentó su ateneo. Florencia es jovencita y habla en voz baja y sin demasiadas inflexiones, no las necesita. El caso, su caso, centraba la discusión, nada menos que en embarazo no deseado. 

Ni una desautorización, ni una descalificación; desde Dios hasta el aborto, desde la legislación hasta las muertes por abortos provocados que flagelan a miles de mujeres, “anduvieron”, “convivieron” en un ateneo con mayúsculas del que todos salimos tremendamente enriquecidos y reflexivos. Habló Florencia, hablaron médicos de planta, hablaron residentes… ¡Y cómo hablaron! 

No es casualidad, pensé. Nuestro Servicio está en un Hospital muy pluralista y nuestro servicio tiene una conducción y una calidad de profesionales para sacarse el sombrero. En el último mes, participamos de un ateneo en el que discutimos procedimientos diagnósticos con el Servicio de Ginecología y pude oír maravillosa música de consenso o de disenso pero siempre de respeto y crecimiento. Estuve en una serie de charlas en la Academia Nacional de Medicina, campo fértil de los machos alfa del siglo pasado donde no nos habrían permitido pasar por la vereda; tuve la suerte de haber podido dar una de esas charlas en un ambiente en el que convivieron generalistas de primera, médicos de familia de primera, internistas de primera, en un esfuerzo común, hablar un mismo lenguaje en el que el centro, el protagonista, el más beneficiado sea el paciente, usted, nosotros, yo, cuando nos toca ser pacientes. 

Sin duda, hicieron mucho por la ciencia, por muchas cosas fueron ejemplo a seguir, de manera que pasaré respetuosamente frente a sus silenciosos bustos, a sus bronces, a sus cenotafios, pero estoy muy contento de que la era de los machos alfa esté pasando. Quedan aún, sin duda, reservorios mesozoicos en los que las residentes deben llevarle té al macho alfa (los hay, pero no los nombro para no armar escándalo). 

Pero por suerte, el calentamiento global los está derritiendo y está dando lugar a servicios y escuelas como la de Florencia, no la escuela florentina de la ciudad italiana sino la de Florencia, nuestra residente.

martes, 18 de diciembre de 2012

Éramos pocos


El otro día me quejaba… aclaro que vivo quejándome, pero no como la Gata Flora (y no te lo tomes a mal lectora Flora que no hablo de vos, hablo de la gata), me quejo siempre en la misma dirección; me quejaba decía, de una campaña de detección “al paso” de aneurismas de aorta abdominal. Mencionaba lo bobos (y a veces no tanto sino que les pagan para ello) que son los periodistas cuando hablan de salud, cuando se prestan a campañas, cuando le dan voz (y voto) a conspicuos médicos mediáticos, que suelen ser ignorantes de su ignorancia (que es el peor de los estados, porque el que no ignora que ignora, estudia, se documenta) o a conspicuos periodistas “científicos” que escriben en nuestros matutinos nacionales, cuyo nivel de escritura y abordaje de temas científicos es tan superficial, tan sensiblero y propagandístico que, si no fuera por el olor a “plata bajo la mesa” que tienen, uno diría que son imbéciles (y que me disculpen los imbéciles, pobrecitos). Y no es que este olorcito a “plata bajo la mesa” los exculpe, pero, claro está, en la Argentina posmenemista, ganar plata (y mostrarla) aunque sea de cualquier forma, es bien visto. Y si uno, en una mesa de café o en una reunión de médicos mediáticos habla de las barbaridades que dice fulano o fulana por radio y televisión, rápidamente, en un santiamén, el “gil” sos vos. Enseguidita algún vivo te dice ¿Vos sabés la guita que cobra fulana del laboratorio tal? ¿Vos sabés cuánto le pagan a Pedrito por decir por radio que todos los ciudadanos tienen que recibir la vacuna contra la envidia, porque se viene un virus de envidia de Europa que nos va a dejar a todos culo parriba? Y claro, uno mira su departamento, medio caído de sanitarios y con alguna manito de pintura de menos, y mete violín en bolsa y se va, cabizbajo, con la música a otra parte. Porque este doctor de sedosa voz,  de trajes claros, de ojos celestes, de tostado Caribe permanente, de corbata amarilla de Hermes y tiradores, y camisa a bastones de cuello blanco (bastante grasa, bastante menemista digamos) tiene auto alemán, vive en Barrio Parque, tiene country en Pilar y recibe plata hasta por los caños del agua che… qué joder. 
¿Suena creíble esto?

Me estoy yendo por las ramas…

Les decía que me quejaba de las campañas insensatas, cuando, por Radio Mitre, escucho la voz apesadumbrada de Emilio Disi, diciendo que su hermano, Pepe Parada había muerto de cáncer de próstata y terminaba diciendo algo así como “Que no te pase como a mi hermano, que no te sorprenda el cáncer de próstata, hacete ver una vez al año”. Y rapidito, la firma de una Obra Social.

Éramos pocos y parió mi abuela, me dije. Les digo.

Como ustedes sabrán, la búsqueda sistemática de cáncer de próstata en pacientes sanos y sin síntomas redunda en carnicerías de prostatectomías (resección de la próstata), que pueden tener efectos adversos como impotencia sexual (muy frecuente), incontinencia urinaria (bastante frecuente) y que, cuya aplicación sistemática NO REDUJO LA MORTALIDAD POR CÁNCER DE PRÓSTATA.

Se los digo de nuevo y de otra forma, para que me entiendan. Encontramos cánceres de próstata a rolete cuando los buscamos, pero los que se iban a morir se mueren igual y muchos (muchísimos) que se iban a morir de otra cosa sin siquiera enterarse que tienen cáncer de próstata, se mueren, de la otra cosa, llevando por años la pesada mochila de tener cáncer y (lo que más me calienta, si me disculpan el tonito) diciendo que el doctor Seisdedos “me salvó la vida”. El doctor Seisdedos tiene seis porque los cinco no le alcanzan para contar plata y hacer tactos rectales a la vez.

Las asociaciones, serias, que investigan sistemáticamente los resultados de estas campañas (como la U.S. Preventive Services Task Force) recomiendan NO hacer PSA (un examen de sangre para detectar cáncer de próstata). Aclaro:

No es que no recomienden hacerlo. Es que RECOMIENDAN NO hacerlo.

Del dedo (en la cola) de Seisdedos, no hablan pero es lo mismo.

Sin embargo, una Obra Social, hace una campaña por radio; gasta la guita de sus afiliados recomendando un procedimiento que está recomendado NO hacer.

¿Me entienden? ¿No es para calentarse che?

¿Qué hay detrás de todo esto?

Me imagino que varias cosas (separadas o todas juntas) pueden influir:

  • Un gerente médico (que en general no fue buen médico y tampoco es muy buen gerente) “entusiasta” por las campañas bien vistas pero ignorante (en el mejor de los casos) de la inutilidad (y lo que es más grave, iniquidad) de su campañita.
  • Un gerente médico (el mismo) que puede recibir un sobrecito con uno que otro pesito de alguna sociedad a la que le conviene el diagnóstico de cuanto cáncer hay, el tratamiento de cuanto cáncer hay, la difusión de la cancerofobia y esas cosas. El tipo gasta tu plata, a vos te agarra Seisdedos, te opera, vos te quedás sin próstata, Seisdedos se va “al Uruguay” (como le dice la gente fina a Punta del Este), y el Gerente, pa no ser menos, también se va “al Uruguay”.
  • Un Emilio Disi, lego (porque en este caso no se lo puede rotular de “ignorante” porque no tiene por qué saber medicina), que presta su voz (espero que no cobre por eso) para recordar a su hermano y “abrirte los ojos” para que Seisdedos te meta el dedo y te solicite un PSA.
  • Nosotros (ustedes bah! porque a mí no me agarran) que nos creemos todo cuanto nos dicen y que, desesperados por no morir jamás, salimos corriendo a lo de Seisdedos a “prevenir”.
  • Un montón de legos desconfiados que al leer este blog, hará paranoicas elucubraciones de quién me pone guita a mí, para dejar que la gente se muera como moscas… (sin ir más lejos, lean los comentarios que hace “la gente” en los artículos de los diarios).
Estimados: Hay muchas cosas que se pueden hacer para prevenir en serio. La mayoría, cosas no médicas.  Hay muchos actos médicos que hacemos los buenos (modestia aparte) médicos para prevenir o diagnosticar precozmente (que significa diagnosticar para curar). Pero también hay muchos (muchos, muchísimos) actos médicos que gastan una enormidad de plata (campañas carísimas en medios carísimos de difusión, consultas médicas, procedimientos diagnósticos, tratamientos quirúrgicos, tratamientos oncológicos, seguimientos oncológicos, radioterapias, etc.) que no mueven un milímetro la aguja de la mortalidad.

Y también hay actos no médicos que no se hacen y que si se hicieran, moverían bastante (y en poco tiempo) la aguja de la mortalidad:

  • Como hacer autovías dobles en una Argentina donde se mueren 7.000 ciudadanos por año y otros tantos (me imagino) quedan discapacitados en accidentes de tránsito.
  • Como alimentar bien a todos los chicos.
  • Como educarlos bien. Porque, Oh sorpresa! si uno les educa los tipos aprenden a comer bien, a lavarse los dientes, a no fumar paco. Pero ¡Ojo! que si “crecen” mucho económicamente pueden empezar a vestirse con trajes té con leche y corbatas de Hermes y salir a coimear (en la Argentina nunca sabemos qué puede pasar).
  • Como varias cosas más, que no son cuestiones médicas sino cuestiones políticas.
  • CUESTIONES POLÍTICAS, ¡CASI NADA!
El otro día lo oí a Juan Carr (Luchemos por la vida) recomendar el uso de casco a los que andan en bicicleta. Hace un par de años estuve en Amsterdan, donde las bicicletas son miles y miles, vi que no usaban casco y me pregunté ¿Hará falta el casco? La respuesta al menos merece un estudio sistemático antes de largarse a promulgar el uso de cascos y aumentar exponencialmente las ventas de cascos que podrían no servir para nada.

Nuestra salud está en manos de políticos (Obras Sociales Provinciales, Ministros de Salud) y Sindicalistas que no saben nada de salud, que vivieron toda la vida malgastando y coimeando con nuestros aportes personales y que se desviven por cortar cintitas inaugurando un tomógrafo por el que coimean como locos y que solo unos pocos podrán usar. Y aclaro, no estoy en contra de los tomógrafos sino en contra de quienes los usan inapropiadamente.

P.D.1: Si quieren ampliar sobre por qué no recomiendo la búsqueda de cáncer de próstata pueden leer mi nota ad hoc:

Información a mis pacientes: Por qué no recomiendo el rastreo de cáncer de próstata


P.D. 2: Si lo ven a Emilio Disi díganle que deje de sentir culpa por la muerte de Pepe. Pepe se murió porque era de los que se tenía que morir. Y díganle que su voz, está recomendando una práctica que es más el daño que hace que lo (casi nada) que previene.

P.D. 3: Si les dicen que soy otro coimero  que me conviene que la gente esté enferma y se muera díganle que se vaya a la…

jueves, 22 de noviembre de 2012

La Feria del Aneurisma


Esta semana hubo dos ferias en Buenos Aires; la Feria Masticar Buenos Aires donde uno podía ir y encontrarse con Narda Lepes, Fernando Trocca, Tommy Perlberger y como dice su aviso, comer,  probar, oler, compartir, conocer y aprender. Hasta te podías sacar una foto con Narda Lepes y probar alguna de sus exquisiteces. La feria fue un éxito, afortunadamente no fui. Ni se me ocurrió ir. No comparto esas pasiones porteñas de hacer una cola de media cuadra para comer un postre de Narda o, como en la Noche de los Museos, recorrer desaforadamente en pocas horas diez museos, hacer colas y pisotearse para salir no teniendo claro si Fortunato Lacámera pintó La Gioconda o si Lino Spilimbergo pintaba o hacía unos alcauciles braseados para chuparse los dedos. La proximidad y profusión de eventos masivos puede llevar a confusiones antiestéticas.

Otra “feria”, de muy distinto cariz e impredecibles implicancias fue La semana del aneurisma de aorta abdominal donde gracias al “desinteresado” auspicio educativo de una industria fabricante de equipos de diagnóstico, expertos cirujanos (expertos en y ávidos por operar, seguramente) te proponían darte una vuelta por el Hospital de Clínicas y con una simple pasadita de ecógrafo, podrían diagnosticarte un aneurisma de aorta abdominal y “salvarte la vida” en breve pero no menos emotiva ceremonia. Ceremonia que implica abrirte la panza y restaurarte tu aorta enferma o bien, entrar con un catéter por una arteria de la ingle y ponerle una mallita, una especie de camisetita, un poco más compleja, aunque bastante más cara, a tu aorta, para que no se vaya a hacer la loca y dejarte de a pie justo en el momento en que podías disfrutar de tu jubilación de mil pesos yéndote con la patrona al Caribe.

Gilbert Welch en su muy bien escrito libro “Sobrediagnosticado: enfermando a la gente persiguiendo la salud” dice:

“Los médicos, son cada vez más hábiles de ver más y más lo que significa que ellos encontrarán cada vez más anormalidades que significan menos y menos. El problema es claramente relevante en la medicina clínica, particularmente cuando la severidad de una condición es definida por su tamaño. Los aneurismas de aorta abdominal son un clásico ejemplo de este fenómeno”

Un aneurisma es una dilatación de una arteria, que se estira, que se debilita y que dependiendo de la dimensión de estos trastornos puede llegar a romperse, provocar una dramática pérdida de sangre y causar la muerte. Un aneurisma grande tiene un alto riesgo de ruptura, un aneurisma pequeño tiene un pequeño riesgo de ruptura.

Antes los médicos detectaban los aneurismas palpando la panza y su capacidad de detección dependía obviamente de muchos factores como la habilidad y las ganas de encontrar aneurismas del galeno y el tamaño de la panza del paciente entre otras cosas.

Con el advenimiento de los chiches diagnósticos que bien usados pueden ser muy útiles y mal usados pueden ser tan peligrosos como un mono con una navaja, la posibilidad de diagnosticar “cosas” aumentó exponencialmente. Exagerando un poco la cosa, uno puede llegar a leerle la mente a las células y saber qué travesuras están dispuestas a hacer. Lo que no decimos es que las intenciones de las células muchas veces son mucho más inocuas que el entusiasmo de los médicos. Estas habilidades diagnósticas muchas veces residen en un aparato extremadamente sensible (un ecógrafo, un tomógrafo un resonador magnético) en hábiles manos capaces de sacarle el jugo al chiche, pero que si (estas hábiles manos) son extremidades de un cerebro poco adaptado, como no es raro encontrar, pueden llegar a causar estragos.

Los aneurismas de la aorta abdominal son fácilmente detectados y medidos por un ecógrafo. En un estudio se confrontó la habilidad médica de la palpación con el examen ecográfico en una población de 201 hombres con riesgo aumentado de tener tal aneurisma. Las manos exploradoras encontraron cinco mientras que los ecógrafos detectaron dieciocho. De estos trece aneurismas que fueron detectados por el ecógrafo y no por la mano (dieciocho menos cinco me da trece) uno era mayor de cinco centímetros, cuatro medían de 4 a 5 centímetros y ocho eran pequeños (menores de 4 centímetros).

La mayoría (90 por ciento) de los aneurismas detectados son de tamaño menor que el recomendado para operarse. Entonces, dice Welch “…cuanto más usamos tecnologías avanzadas de imágenes encontramos cada vez más-pero lo que encontramos son anormalidades más pequeñas. Los pacientes nuevamente diagnosticados tienen el riesgo más bajo de tener problemas- y el riesgo de sobrediagnóstico es cada vez más alto.

Ya expliqué en otros pasajes qué era sobrediagnóstico. Lo repito brevemente: sobrediagnosticar es encontrar problemas que nunca le causarán nada al paciente excepto tener la preocupación de haberse diagnosticado ese “problema”. Problema que si no iba a modificarle su vida, le creamos, los médicos al paciente.

Con la detección “al paso” como se propone desde tan sublime institución, de aneurismas de aorta abdominal, es mucho más probable que le demos la “Bienvenida al Club de los Aneurismas” a muchos individuos que empezarán a ver una espada desenvainada sobre su impía cabeza. Una espada de Damocles, un aneurisma dispuesto a estallarle en pleno crucero caribeño. Aclaro que es una ironía, puesto que probablemente quienes expongan su pancita a los ecógrafos y ecografistas deben estar más preocupados por llegar a fin de mes que por contratar un crucerito en el Caribe y muy seguramente no tendrán un médico en serio que se ocupe de hacerlos dejar de fumar, bajarles la presión y el azúcar y rogarles que caminen un poquito; maniobras seguramente menos peligrosas que andar buscando con aparatitos catástrofes potenciales. Honrosa excepción a esta ley de que los pobres la pasan peor, la de la tiroides de nuestra señora Presidenta a la que le entraron a sangre y fuego para desalojarla de su cuello en una clara y entusiasta maniobra sobrediagnosticadora (léanse mis notas ad hoc).

¿Es recomendable buscar aneurismas de aorta abdominal? Sí, lo es. Pero no al que pasa, ve luz y entra sino a poblaciones seleccionada en base a sexo (hombres) edad (mayores de 65 años) y hábitos (que hayan fumado).

Si los galenos entusiastas del otrora prestigioso Hospital de Clínicas tomaron esas precauciones, es decir si se lo hicieron solo a los hombres, mayores de 65 y que fuman o habían fumado. Esta boca no es mía, apago la PC y no escribo más. Ellos habrán aumentado su habilidades quirúrgicas, la industria de la tecnología habrá vendido más ecógrafos y algunos de sus operados (solo algunos y nunca sabremos cuáles) habrán salvado su vida. Pero si como sospecho, porque conozco a mis colegas como si los hubiera parido a todos y porque ya me enteré por esos otros galenos mediáticos, que hablan de todo en los programas radiales y dicen barbaridades, porque jamás ven un paciente,  que le hicieron ecografía a las mujeres también… si eso ocurrió:

  • Los galenos abusando de su poder diagnóstico enfermaron gente.
  • Los galenos, por su picardía diagnóstica operarán (y aprenderán a operar) mucho más y muchos más que jamás se habrían enterado de la fatalidad de su aneurisma.
  • Los vendedores de equipos sofisticados (léase ecógrafos) que seguramente pagaron la propaganda y los sanguchitos del cóctel del Triple AAA se harán su propia fiesta porque los llamarán de pueblos de la Argentina Profunda algún intendente de generosa mano y les comprará un ecógrafo en lugar de darles de comer a los chicos, abrigarlos y educarlos.
Un consejo: si le gustan las aglomeraciones y las cosas masivas y está entre ir a ver quince museos en una noche, hacer cola para comer un canapé o pasar por un consultorio médico que hace mucha propaganda. No lo dude, intoxíquese de arte o haga una hora de cola para comer un canapé de Narda Lepes.  Saldrá mucho más contento y con mucho menos riesgo, no espere que lo acompañe, pero si ve alguna tartita rica acuérdese de mí y comparta, no sea glotón.

La Argentina tiene un sistema de salud caótico, fundamentalmente en manos de políticos y sindicalistas que jamás leyeron un libro de salud pero que huelen una coima con la habilidad de un perro labrador entrenado.

Es en estas campañas paroxísticas, irracionales y desarticuladas que aparecen del día a la noche donde suele verse este caos. Pero muy pocos lo ven.

Cuando, en mi casa, a la tardecita, me pongo a escribir, escucho la radio. Es un buen método para saber que no tengo un aneurisma abdominal ni cerebral (los hay también en el cerebro y ya aparecerá algún “Albert Schweitzer” ofreciendo encontrarlos). Si lo tuviera, me habría reventado mil veces al escuchar las bestialidades de estos galenos que no ven pacientes, que tienen una boca enorme y que le llenan la cabeza a la gente.

Ahora, estoy por escuchar un programita de radio donde, entre otras consignas estúpidas para pasar el rato, un “fitoterapeuta” nos expondrá su ciencia. Y ya mismo cambio de estación de radio porque este estúpido que empieza su programita a las nueve, no conforme con la fitoterapia, nos va a  asustar a todos con la esclerosis múltiple y la distrofia muscular progresiva y mañana todos vamos a tener alguna de las dos.

Como decía Inodoro Pereyra o su perro Mendieta ¡Qué lo parió!