sábado, 2 de abril de 2016

Diálogos con Lázaro

Lázaro de Betania es un personaje bíblico del Nuevo Testamento, hermano de María y Marta de Betania. Vivió en Betania, un pueblo en las afueras de Jerusalén. En su casa se alojó Jesús al menos en tres ocasiones. Es muy famoso principalmente porque según el Evangelio de Juan fue revivido por Jesús. A partir de esta historia su nombre es utilizado frecuentemente como sinónimo de resurrección.

Cuenta una leyenda no autorizada, que una vez resucitado por Cristo con las palabras “Lázaro, levántate y anda”, salió Lázaro lo más campante por la puerta de su casa y con la mirada azorada y emocionada sus amigos le dicen:

Lázaro, ¡Qué grande es Cristo, estás con nosotros de nuevo!”

Y Lázaro les dice:

¿Grande Cristo? ¡Ni me revisó!

En itálica, siguen fragmentos de un email que me envía un paciente de más de ochenta, cuyos conceptos no han variado en los más de diez años que lo veo. Si estoy vivo cuando se muera, cosa que dudo, espero que a Cristo no se le dé por visitar su casa de la calle Riobamba y resucitarlo, porque se las va a tener que ver conmigo.

En itálica y negrita, sus quejas, reclamos y preguntas. En letra simple, mis respuestas.

Pero no quiero ser paciente de Bernini* sino tuyo ¿Cómo hago? No tengo confianza para pedirle un sobreturno a Bernini y tengo que desplazarme al hospital que tengo 200 pesos de taxi y molestias. No estoy en el Italiano por el Italiano sino por vos. Hace años que estamos así.

Respuesta: nunca tuviste problemas para verme, pero como siempre vas sin turno seguro que la última vez que lo hiciste con turno fue para ver a Bernini y quedaste registrado como paciente de él. No te cambia las cosas, salvo si quisieras pedirme un turno a mí, que te lo van a negar. Voy a asignarte un turno y hacerte ir, así quedás como paciente mío y me dejás de joder.

Realmente si uno pide un turno para lo que sea y le dan para dentro de dos meses no se justifica tener así un plan de salud caro por muy bueno que sea. Si tienes alguna urgencia hay que ir a la guardia y ahí te pondrías atender seas o no socio.

Respuesta: el Hospital Italiano tiene un Plan de Salud excelente. Tiene una historia informatizada, todos los estudios y resultados están eternamente en la historia clínica y por fechas, los médicos de cabecera te conocen, en mi caso, mis pacientes tienen accesibilidad plena a mí, porque tienen mis teléfonos, mi email, mis horarios y diálogo permanente conmigo. El sistema de farmacia es superlativo. Si fueras de cualquier otra prepaga, esa que todos mencionan como excelente por ejemplo, te arrancarían la cabeza cobrándote como once mil pesos por mes y cada vez que se te acabara la medicación tendrías que ir a que un médico te haga la receta, lo que atenta en forma superlativa con el cumplimiento de los tratamientos.

Si tenés una urgencia grave, llámese por ejemplo obstrucción de una arteria coronaria, vas a la guardia y te están haciendo una coronariografía y colocando un stent en menos de una hora.

Lamentablemente el Hospital Italiano tiene un numerador (su capacidad de prestación de servicios) definido, es decir finito, pero un denominador (los que demandan los servicios) infinito. Esto es, nuestra población (Plan de Salud) es claramente determinada y la oferta de servicios podría ser perfectamente satisfecha, pero como hay una población abierta que son todas las obras sociales provinciales, pacientes privados, OSDE, Swiss Medical, Medicus, Abogados, Escribanos y muchos otros que pueden consultar al hospital y la gente sabe que somos abismalmente mejores, nos consultan y, en consecuencia, la oferta se ve desbordada por la demanda. Esta situación no tiene arreglo. En los pocos países donde la salud funciona, la atención de la salud está cubierta por regiones, es decir no te podés atender donde quieras sino donde te corresponde, cada región tiene diferentes niveles de atención: primer nivel o ambulatorio, niveles de mediana complejidad, de alta complejidad y tercer nivel (de instituciones geriátricas por ejemplo) y uno no puede ir por un resfrío a un hospital de alta complejidad. Acá, en nuestra pampa húmeda, sí. Vas a donde se te canta y si por un resfrío querés ir a cualquier hospital municipal (lo que es un desatino) vas. Si el hospital Argerich es mejor que el de Avellaneda, la gente cruza el Riachuelo y satura el Argerich y el intendente de Avellaneda, para qué va a mejorar si otro gil le cubre los servicios ¿Entendés?

Hace años que tengo una pregunta: Si a los viejos ya no se les hace medicina preventiva porque no vale la pena hacerle eso a un tipo que no es operable y que de todas maneras se morirá pronto ¿Por qué coño se  le cobra más caro a un viejo que a un joven al que sí se le hacen análisis y chequeos? ¿No está el Hospital ahorrándose costos al no hacer ni puto caso de chequear a un viejo? ¿No sería más lógico que el viejo pagara menos que el joven y no a la inversa? Poné esta pregunta  en tu blog. Y poné que me cuesta un huevo conseguir un análisis anual que vale dos mangos con cincuenta. Quizás no haga falta porque me siento bien pero es que tengo una curiosidad malsana en saber si tengo o no colesterol, uremia, ácido úrico, azúcar, sangre, etc. Son manías de viejo boludo. En mi club de billar hay docenas de tipos del Pami y de Obras Sociales de morondanga que los chequean  cada vez que lo piden. En el Italiano estás jodido si eres viejo. No te hacen un carajo y te lo dicen en la cara que para qué quieres saber cómo estás si igual vas a durar en esta vida menos tiempo que Macri en el gobierno.

Respuesta: Los viejos pagan más porque consumen muchísimo más. Lamentablemente se consume en forma inapropiada y te puedo decir que en promedio, un anciano gasta en los últimos 90 días de su vida lo que no gastó en toda ella en salud. Y esto es porque el ser humano, se aferra a la vida de una forma difícil de comprender. Y entonces un viejo se cae, se fractura, se complica con una embolia de pulmón, se aspira y hace una neumonía, tiene falla renal, se le necrosa un pie y esto empieza con operación de la fractura, internación en terapia intensiva y respirador y drogas para mantener la presión y antibióticos carísimos y drenajes y diálisis y amputación del pie y luego reintervención. El 90 por ciento se muere luego de pasarse 60 días en coma farmacológico en terapia intensiva, un 9 por ciento egresa como una planta y los familiares no se los quieren llevar y van a un geriátrico con olor a pis y sopa y oscuros… y se pasan ahí, seis o más meses, hasta que Nuestro Señor se acuerda de él.

Si uno le pregunta a la gente a qué edad y cómo se quisiera morir, todos te dicen ¿Sabés qué? A los 89 años durmiendo. Tengo malas noticias, la mayoría, de los “desafortunados” que tienen acceso a este mundo moderno (solo los pudientes claro está) de medicina tecnológica y ansias de eternidad, terminan muriendo (y despilfarrando) como el viejito fracturado que te describí.

¿Cómo explicarte que el colesterol actúa en años, y el cigarrillo también, y la genética hace los suyo y que a determinada edad ya no tiene sentido chequear ni corregir el colesterol? Porque lo que hizo ya lo hizo y lo que no hizo ya no lo hizo. Que yo tranquilamente te diría que dejes de gastar plata en rosuvastatina porque a tu edad, si tenés trescientos o ciento veinte es lo mismo. Y no es lo mismo porque yo sea desaprensivo y porque no me importa sino porque es lo mismo.

Que si fumaste toda la vida y llegaste a los ochenta y cinco un cigarrillo menos es poco probable que te modifique mucho, ni tampoco un chorizo.

Que pedirte un PSA es muchísimo más probable que haga daño que bien alguno.

Y la glucemia, y el ácido úrico y todo el resto, no suben así porque sí de un día para otro y sin que nadie se dé cuenta. Si así fuera ¿Habría que hacerte todos los días una glucemia?

Si a tus compañeros de billar, del Pami y de obras sociales de morondanga les hacen de todo ¿Por qué no te vas al Pami o a Morondanga Salud? ¡Te envuelvo en un paquete de regalo, con un lindo moño, te llevo en auto, te pago un café con leche con medialunas, te pongo unos pesos en el bolsillo y salgo corriendo y moviendo la cola!

En los viejos, hay que cuidar otras cosas como que no tengan alfombritas en las casas, calzado resbaloso, que no tomen enalapril, tamsulosina, rosuvastatina, amlodipina, aspirina, amiodarona, hidroclorotiazida, trimebutina, sertralina, anticoagulantes y clonazepam y una botella de vino y se acuesten y se levanten a la hora y luego de dos tumbos por pisar la alfombrita, caigan en el piso y se les forme un hematoma en la cabeza y se las abran y empiece el ciclo que te conté.

De todos modos, un buen sistema de salud tendría que ser solidario y que todos paguen independientemente de lo que consumen. Y probablemente, los viejos, menos. En la Argentina, la medicina prepaga suple (en los ricos que se la pueden pagar) las deficiencias del Estado y las Obras Sociales, cuyos recursos, de ser racionalmente utilizados servirían para que exista un único sistema nacional de salud, como lo hay en Reino Unido, Canadá, países nórdicos y varios otros países ¡Andá a sacarle las obras sociales a los caciques sindicales y a los politiquejos provinciales! 

Y también hay que tener en cuenta que a determinada edad, como dijo Adolfo Bioy Casares, “Uno acostumbra a morirse”

Por su parte, los jóvenes que demandan servicios hipocondríacamente y se topan con médicos inexpertos y entusiastas también están en riesgo por exceso de análisis en pos de una pretendida y malentendida "Prevención".

Dime cómo se hace para que tú seas mi médico de cabecera. No es porque tú seas mejor que Bernini (eso no lo sé) sino porque siento un placer sadomasoquista en rompernos los huevos mutuamente tú y yo.

Te lo iba a decir, me sacaste la palabra “sadomasoquista” de la lengua.

Un abrazo en Cristo. (Me estoy tomando yo solo una botella de Johnny Walker Gold (la mejor) y ya voy por la mitad. Te quedarás sin probarlo, boludo. Si no puedes venir, no importa, pero envíame el bacalao que es lo que me interesa. Espero que en el infierno, donde me esperan impacientes, pueda hacerme un análisis.

Ojalá que te lo hagan y se te complique y te tengan en la terapia intensiva del infierno miles y miles de años (el día cama está muy descontrolado en el infierno).


*El nombre de Bernini, es un nombre de ficción, para que no se ría de mí, cuando me encuentre en el hospital.


domingo, 20 de marzo de 2016

Abscesos familiares

A Matías Tonnelier, Médico de Familia.

Rocío no tenía nada, solamente quería tener una prepaga porque nadie debe estar sin cobertura, es sabido, y la salud pública no es muy cómoda cuando se la necesita, también es sabido.

Quien le vendió el paquete de salud, me pidió si podía ser su médico y le dije que sí. Mi población se va poniendo vieja, muy vieja y cada tanto no está mal tener una gota de rocío.

Cuando Rocío viene a su consulta de primera vez, como hago con todo el mundo, lo primero que le digo es: “Lo escucho, o la escucho o te escucho”.

Viene a ser la apertura, los principales titulares que, en muchos casos se limitan a un:

-Bueno, acabo de cumplir cuarenta años, no voy casi nunca al médico, sé que está mal y quisiera tener un médico de cabecera y hacerme un chequeo, soy sana, no tengo nada.

Yo: ¿Me dejás que te haga unas preguntas sobre tu vida?

Paciente: Sí, claro

Yo: Naciste el 24 de mayo de 1978…

Paciente: Sí

Yo: ¿Hija de…? El nombre de tu papá,

Paciente: Félix

Yo: ¿Vive?

Paciente: No sé, mi papá se fue de mi casa cuando yo tenía tres años y nunca más lo vimos.

Primer silencio, primera pelota peligrosa, pelota que se mete alta en el área, que amenaza con lastimar, futbolísticamente hablando.

Rocío se endereza, sus ojos brillan más…

En los cuatro o cinco minutos siguientes construyo en palabras lo que se llama un genograma, un árbol genealógico. Digo en palabras porque antes lo hacíamos dibujándolo y ahora, uno de los (pocos) déficits de las historias clínicas electrónicas es la dificultad para hacer un genograma.

Uno mira un genograma y ve muchas cosas.

Siempre ando con un cuadernito. Está lleno de genogramas.

Rocío es kinesióloga, vive sola, vivió en pareja siete años hasta hace dos, no tuvo hijos, tiene una hermana que vive en la provincia de Buenos Aires, su madre también, su padre se fue cuando ella tenía tres años y muchas cosas más…

Como Rocío es sana, es decir, no tiene ninguna enfermedad, le digo que todo está bien, le doy mis teléfonos, mi email, mis días y horarios de atención, le digo que puede consultarme sin turno al final de cada uno de mis consultorios si me necesita y no tiene un turno disponible.

Rocío: ¿Y cuándo lo veo?

Yo: No sé Rocío, cuando quieras. En principio no tenés que verme.

Pero Rocío vuelve. A las dos semanas, a las tres, a las cinco.

Pide consultas, fue a guardias, le dolió el cuello, fue a un traumatólogo, le hicieron una radiografía, como si la radiografía fuera a mostrar algo de lo que le pasa, le hicieron “kinesio”, como si la “kinesio” fuera a solucionar algo de lo que le pasa a Rocío, le recomendaron natación, como si nadando fuera a solucionar algo, a menos que ahogue sus penas o se ahogue Rocío, claro está, por eso de que “muerto el perro se acabó la rabia”,

Vuelve a verme, le pregunto qué le pasa.

Me habla de su cuello, de su panza que se hincha después de comer, de una picazón en la garganta.

Le pregunto qué le pasa.

Rocío: estoy cansada todo el día ¿No me faltarán vitaminas?

Yo: Rocío ¿Podrás decirme qué te pasa?

Rocío: No entiendo le estoy diciendo…

En la consulta surge lo que no pocas veces surge en las consultas de la gente que dice ser sana pero en un mes va tres veces a distintos médicos, se hace estudios que no tienen justificación, busca especialistas y consultas y relajantes musculares, y kinesiología y yoga y osteópatas y cremas humectantes y lunares que cambiaron de forma o picaron…

Rocío quiso tener hijos y no pudo, Rocío tiene un trabajo de mierda y un jefe peor, Rocío nunca vio a su padre y ahora se enteró de que anda con ganas de verla o Rocío se llama Esther,  tiene ochenta años y no tiene nada que hacer excepto ir al médico a hacerse estudios y comprar medicamentos que no sirven para nada e ir a kinesiólogos que le pondrán una plaquita caliente en el cuello y a los cinco minutos le dirán que ya está…

La medicina, mejor dicho los médicos, le vendieron espejitos de colores a la gente, le crearon hipótesis de conflicto, le hicieron creer en una prevención que hace mucho más daño que beneficio.

Un amigo mío, cada vez, innecesariamente, más cínico me dirá: Bueno, de eso vivimos.

No, yo no vivo de “eso”.

Si Rocío entiende que su problema no se ve en las resonancias ni se va con masajes fútiles, ni con vitamina C, ni con frío ni calor, si Rocío entiende que lo que le duele es el alma porque nunca vio a su padre y porque cuando quiso tener hijos no pudo y ahora le quedan cuatro óvulos y no ve ningún espermatozoide plausible…

Rocío al menos sabrá por dónde están pasando sus problemas, sus “ruidos”,

No necesito hacerle placas, resonancias, ecografías, “teesehaches” (TSH) ni darle vitaminas, kinesio ni nada.

No vivo de “eso” amigo.

Vivo de que Rocío pueda ver su realidad, sin venderle espejitos de colores.

El genograma de Rocío es un absceso, un absceso lleno de “pus” histórica, familiar y personal, que habrá que drenar, pero no con aparatos ni vitaminas.



Un genograma en mi cuaderno

jueves, 26 de noviembre de 2015

Mamografías a mansalva o políticas más racionales y costo-efectivas: El peligro de poner a la zorra a cuidar el gallinero.

El 2 de febrero de 2014 se publicó el reporte del Consejo Médico Suizo (Swiss Medical Board) reconociendo que el rastreo sistemático con mamografías podría prevenir alrededor de una muerte atribuida a cáncer de mama por cada 1.000 mujeres rastreadas aunque no había evidencia de que la mortalidad global fuese afectada por el estudio. Simultáneamente el informe enfatizaba sobre los riesgos del rastreo, en particular, el riesgo de falsos positivos y sobre-diagnóstico. Por cada muerte evitada en mujeres de Estados Unidos mediante un curso de 10 años de mamografías anuales comenzando a los 50 años, 490 a 670 mujeres tienen probabilidad de un falso positivo y repetición del examen; 70 a 100, de realizar una biopsia innecesaria; y 3 a 14, de recibir un sobre-diagnóstico, es decir que se les diagnostique, y trate, un cáncer que habría pasado desapercibido y no les habría causado daño alguno de no ser diagnosticado(1). Por ello, el consejo suizo aconsejó que no se recomienden nuevos programas de rastreo sistemático con mamografía y que debiera establecerse un plazo límite a los programas existentes. Además consideró que todas las mujeres deberían recibir información con respecto a los beneficios y daños del rastreo(2).

El tema del rastreo de cáncer de mama en mujeres sanas es objeto de un muy intenso debate en las últimas dos décadas. De ese debate y de la cantidad de estudios científicos, generalmente muy bien diseñados, pueden sacarse conclusiones bastante taxativas, a saber:

El beneficio marginal de rastrear sistemáticamente a las mujeres para cáncer de mama con mamografías es muy limitado, se previene, como se dijo una muerte por cáncer de mama a expensas de dañar innecesariamente a muchas mujeres y gastar ingentes sumas de dinero, recursos tecnológicos, tiempo y estrés.

Se recomienda explícitamente que las mujeres no realicen auto-examen mamario puesto que las probabilidades de daño exceden ampliamente los beneficios potenciales.

Si se decide el rastreo con mamografías, debe comenzar a los 50 años, hacerse cada dos años y terminar a los 75 años.

En Suiza se discute la posibilidad de abolir la mamografía como método de rastreo.

La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) propone hacer mamografías cada 2 años, comenzando, como dije, a los 50 años, finalizando a los 74 años y no haciendo auto-examen mamario(3,4).

Recientemente vi un video de una entrevista realizada por una periodista del diario La Nación, a un “emprendedor”, así se auto define y lo define la periodista, licenciado en economía, de la provincia de Corrientes, e hijo de un “prestigioso especialista en diagnóstico mamario de Corrientes”.

En esta entrevista, el joven emprendedor, dueño de una red de telemedicina, hijo de un médico especialista en diagnóstico mamario y titular de una empresa destinada a tal fin, propone intensificar en las provincias de Corrientes, Chaco y Misiones el uso de la mamografía, iniciarla a los 40 años, realizarla anualmente e instalar mamógrafos de última generación en los hospitales públicos.

En Argentina mueren anualmente, en promedio, 10,8 niños por cada mil y 3,2 madres por cada 10 mil nacidos vivos. La Argentina está en el puesto 74 en estas estadísticas mientras que Suiza está en el puesto número 11 con 3,51 muertes  por cada mil niños.

En Corrientes la mortalidad infantil es de 14,9 por mil niños y la materna 7,4 por diez mil; en Chaco 11,6 y 4,9 respectivamente y en Misiones 10,4 y 4,7 respectivamente.

No puedo decir que estoy azorado por lo que vi, porque estaría azorado si me sorprendiera ver estas entrevistas, burdas propagandas en las que sin ningún fundamento científico o más aún, en contra de todo fundamento científico se propone un método “salvavidas” detrás del cual no solo no hay beneficios para la población sino que hay claras intenciones comerciales aun a expensas de perjudicar la salud de la población.

No estoy entonces sorprendido ni azorado. Estoy indignado.

La liviandad, la falta de información y la superficialidad de nuestros periodistas supuestamente expertos en salud, es también desmoralizadora.

Cuando uno lee un artículo de un periodista especializado en salud en diarios serios, como podrían ser el New York Times o el Washington Post, podría pensar tranquilamente que ese artículo fue escrito por un científico. No, muchas veces es escrito por un periodista especializado que antes de largarse a hacer preguntas de living de televisión, estudió periodismo, se especializó en salud y cada vez que va a abordar un tema se documenta científicamente y en forma muy sólida.

No puedo comentar, no quiero, todas y cada una de las inexactitudes y falacias que escuché en manos del licenciado emprendedor y la periodista especialista.

Entre otras, llamémosle con indulgente cautela inexactitudes, escuché cosas como que promovían una ley de concientización, que había una media sanción para reglamentar el “diagnóstico precoz” del cáncer de mama, que lo proponían anualmente, es decir con una frecuencia que duplica a la recomendada y comenzando a los 40 años, es decir diez años antes de lo recomendado.

Explicar riesgos y explicar el efecto de los estudios de gente sana con tecnologías que estarían orientadas a disminuir esos riesgos es una tarea extremadamente difícil. Lo es aun entre profesionales que suelen no manejar técnicas estadísticas o no tener pericia para evaluar resultados de estudios científicos. Volver sobre los efectos del rastreo de cáncer de mama en mujeres que no tienen manifestación alguna de la enfermedad y hacerlo en otros términos podrá parecer redundante pero no estará demás:

Buscar cáncer de mama con mamografías comenzando a los 50 años y haciéndolas cada dos años, tiene limitadas probabilidades de ahorrar muertes (una cada dos mil mujeres estudiadas durante 10 años), muchas más probabilidades de dañar incluyendo 10 mujeres sanas falsamente diagnosticadas como portadoras de cáncer de mama e innecesariamente tratadas como tales y aún muchas más probabilidades de afectar por falsa alarma creando tensión psicológica, nuevos estudios, biopsias a 200 mujeres que jamás morirán de cáncer de mama.

Dicho en otros términos, si estudiamos a 2.000 mujeres durante diez años estaremos haciendo unas 10.000 mamografías (sin contar las no pocas que se repetirán), haremos diez tratamientos (que incluirán mamografías, operaciones, quimioterapias, radioterapias) a 10 mujeres que ni siquiera tienen la enfermedad pero que fueron diagnosticadas de tenerla y alarmaremos a 200 mujeres en las que sospecharemos que tienen cáncer y lo descartaremos luego de repetir estudios, biopsias, resecciones de nódulos. Provocando alarma, estrés, depresión y días de trabajo perdidos entre otras cosas.

“Podría ser razonable participar en cribados con mamografía como método diagnóstico para cáncer de mama, aunque al mismo tiempo podría ser razonable no hacerlo ya que este cribado ha demostrado tener tanto beneficios como perjuicios. Si 2000 mujeres son valoradas regularmente durante 10 años, una se beneficiará del cribado debido a que se evitará una defunción por cáncer de mama. Al mismo tiempo, de estas 2000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como pacientes con cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres llegarán a sufrir la extirpación de una parte o la totalidad de su mama, muchas de ellas recibirán radioterapia y algunas de ellas quimioterapia. Adicionalmente, 200 mujeres sanas serán afectadas por una falsa alarma. La tensión psicológica durante el lapso de tiempo entre saber si tienen o no cáncer y a veces después del diagnóstico puede ser importante.”(5).

Póngase por un momento en el lugar de esa mujer que se salvaría luego de esa parafernalia de 10 años de estudios gastando dinero que podría ser destinado a fines más eficientes como alimentar, educar o abrigar a los niños de las provincias en las que nuestro licenciado emprendedor propone intensificar campañas de concientización, comprar mamógrafos de última generación e instalarlos en los hospitales.

Es decir, si le dijeran “Usted señora sería ésa que se salvaría, pero a expensas de tratar innecesariamente a 10 mujeres y enfermar falsamente a 200 y utilizar recursos que servirían para educar, alimentar y abrigar a muchos niños o para realizar otras prácticas preventivas de mucho más eficacia, es decir que con menos costo tienen mucho más impacto preventivo”.

Estoy seguro de que si tomáramos a esas pocas mujeres que se van a morir pudiendo salvarse, no pocas, al ver el costo que implicará salvar su vida, y lo que podría hacerse con esos recursos, dirían: “Está bien, usen el costo de mi vida, para esos otros fines, mucho más efectivos.” Yo, sin duda pensaría así.  

El licenciado dice que se mueren por año en Argentina 7.000 mujeres por cáncer de mama y que su arsenal tecnológico (o el de su papá) evitarían todas esas muertes. Aseveración brutal e ignorantemente falsa. Al menos déjenme beneficiarlo con la duda de que sea ignorante y no venal.

El problema de estos llamados “métodos preventivos” (no lo son) es que detectan a muchas mujeres que jamás padecerán el cáncer pero se les escapan precisamente las que aun haciendo prácticas intensivas, igual morirán.

El método ideal sería no uno que detecte todos los cánceres sino los cánceres que van a matar y, no menos importante, siempre que exista un método cuya aplicación logre curarlo o mejorar significativamente la esperanza y calidad de vida de quien lo padece. Los métodos diagnósticos están detectando cada vez más cánceres pero no están bajando la mortalidad, es decir, están detectando cánceres en individuos que jamás padecerán (se enfermarán, sufrirán, morirán) por ellos. La piel, la mama, los ovarios, la tiroides y la próstata, son típicos ejemplos en los que los especialistas se van de boca prometiendo cura y muerte cero y lo único que hacen es detectar cánceres que nunca descubriríamos ni nos matarían, de no existir estos “juguetes” ultramodernos y ultrasensibles.

Las mujeres se siguen muriendo en la misma cantidad precisamente porque el cáncer que mata, sigue escapándose a todos los métodos de rastreo disponibles. Lo mismo ocurre con los melanomas, los cánceres de pulmón, de ovario, de próstata y de tiroides.

No solo el cáncer es suelo fértil de estas falacias, de esta mercantilización de la salud, de esta medicalización de la salud, de este desbocado sistema que crea enfermedades y promete salvar vidas para vender tecnología y a expensas de causar mucho sufrimiento.

Otros ejemplos de “delitos tecnológicos flagrantes” son los estudios de carótidas en gente sana y asintomática o, mucho peor, en gente que supera los 80 años, la búsqueda sistemática de osteoporosis en población general, el rastreo de cáncer de próstata en varones sanos, la búsqueda de tumores de piel, el rastreo de tumores de tiroides, la búsqueda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de aneurismas de aorta abdominal, de cáncer de ovario, de aneurismas cerebrales, de tumores abdominales, de enfermedad vascular asintomática, etcétera.

Todas estas campañas radiales propuestas por sociedades “científicas” (bien entre comillas porque de científicas nada tienen, que proponen que si uno se fatiga se haga una espirometría o si está cansado y tiene frío vea a un reumatólogo están orientadas a vender tecnología y medicamentos muchas veces a gente que no solo no se beneficiará sino que se perjudicará. No pocas veces, detrás de esas campañas “benefactoras”, están los fabricantes de equipos y de medicamentos.

Detrás de esta campaña propuesta en la entrevista por el joven emprendedor hay un serio conflicto de intereses, es decir, nadie que se pueda beneficiar económicamente con la implementación de un método propuesto para mejorar la salud de la población debería ser partícipe activo de la toma de decisiones para implementar esas campañas. En este caso, ser dueño de tecnología para el diagnóstico mamario y participar en la toma de decisiones sobre la implementación de la práctica son un flagrante conflicto de intereses. De la misma forma que no puede ponerse a la zorra a cuidar los huevos del gallinero, no puede tomarse en cuenta la opinión de un empresario cuyo interés es el uso masivo e irracional de determinada tecnología a la hora de recomendarla como práctica de interés sanitario.

El dinero y los recursos que se aplican a determinada práctica o intervención dejan de aplicarse a otras. Es lo que en economía se conoce como costo de oportunidad, es decir, el costo de la oportunidad a la que se renuncia al aplicar los recursos a otra. En salud pública, la asignación de recursos, siempre escasos debe ser muy cuidadosamente implementada. Aplicar recursos a prácticas poco costo-efectivas, es decir cuyo beneficio no justifica los costos incurridos, es dilapidar recursos públicos.

Póngase por un momento en administrador de recursos de salud. Usted es intendente, legislador, gobernador, concejal, secretario o lo que sea, de una comunidad en la que, como en la de nuestro licenciado emprendedor, se mueren por año 15 niños por cada mil y siete madres por cada 10 mil mientras que por cáncer de mama se mueren unas 50 mujeres de 50 años por cien mil y estudiándolas a pleno se salvará una cada 2.000.

¿Qué hace usted distinguido funcionario?

¿Compra mamógrafos de 100 mil dólares, de última generación y los pone en hospitales? (como si hiciera falta hacer mamografías en hospitales).

¿O, con la misma plata educa a muchos más niños, los alimenta, evita el trabajo infantil, evita que se mueran desnutridos y tantas otras cosas más?

Depende de qué tipo de funcionario sea, claro está. Depende de cuál considere el beneficio de otra opción. Depende de si el beneficio que busca es salvar la mayor cantidad de vidas al menor costo posible educando y dando de comer, por ejemplo,  o meterse una comisión (“cometa”) en el bolsillo y por debajo de la mesa para que los emprendedores sigan haciendo sus negocios y los chiquitos se sigan muriendo llenos de mocos y caries  y malnutridos.

En los pocos países serios en los que las políticas públicas son el bien más preciado y en las que el funcionario es un simple empleado público al servicio de su comunidad y el día que se va de la función pública tiene el mismo patrimonio (o menos) que el del día que llegó (estos países existen todavía) el funcionario no dudará.

En países con administraciones precarias e improvisadas, en los que los funcionarios dedican parte de los recursos públicos a beneficios personales, los emprendedores cometean, los periodistas cobran por notas que lejos de ser difusión de buenas prácticas son propagandas de métodos dudosos, El funcionario tampoco dudará, hará lo que más lo beneficie.

Finalmente, instalar en los hospitales tecnología destinada a pacientes ambulatorios es otro de los tantos desatinos de nuestros expertos en salud. Los hospitales deberían estar destinados a la atención de condiciones que solo pueden hacerse en el ámbito de la internación. Hacer mamografías, densitometrías, consultas ambulatorias de atención primaria y tantas otras cosas más, es utilizar recursos carísimos para prácticas ambulatorias, saturando los hospitales, alargando sus tiempos de espera, distrayéndolos de sus fines últimos y reales.

Y así estamos.

Y así va la cosa.
Retrato de una joven (La Fornarina) de Rafael Sanzio, 1518-1519. Óleo sobre tabla (85 cm x 60 cm). Galería Nacional de Arte Antiguo. Roma.

Referencias

1.           Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med [Internet]. 2014 Mar [cited 2015 Nov 25];174(3):448–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24380095
2.           Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med [Internet]. 2014 May 22 [cited 2015 Oct 27];370(21):1965–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24738641
3.           Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst [Internet]. 2002 Oct 2 [cited 2015 Nov 25];94(19):1445–57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359854
4.           USPSTF Final Recommendation Statement Breast Cancer: Screening, November 2009. Available from: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/breast-cancer-screening
5.           La mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama. Available from: http://nordic.cochrane.org/la-mamograf%C3%ADa-como-m%C3%A9todo-de-cribado-para-detectar-el-c%C3%A1ncer-de-mama


miércoles, 24 de junio de 2015

Milagros para Milagros y el riesgo de Rocío

El Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires tiene un modelo de atención que creamos hace más de 25 años. No fue un invento puesto que los pocos países del mundo que tienen sistemas de salud eficientes funcionan de la misma manera.

Cada paciente tiene un médico de cabecera y cada médico de cabecera tiene una población a su cargo.

Este médico de cabecera, lejos de ser “el viejo médico de familia que deriva a los especialistas” es un médico moderno, sofisticado, actualizado y con el cuchillo entre los dientes.

Moderno, sofisticado, actualizado y con el cuchillo entre los dientes quiere decir que está capacitado para diagnosticar la gran mayoría de las enfermedades que nos aquejan a los mortales y que está también capacitado para manejar esas enfermedades en la gran mayoría de sus instancias.

En la gran mayoría de las instancias quiere decir que puede empezar previniendo la enfermedad vascular, recomendando hábitos saludables, por ejemplo, pero también diagnosticar una enfermedad al corazón, establecer su riesgo, tratarla y cuando la complejidad del caso lo requiere consultar con especialistas que generalmente se dedican a un órgano o sistema y que están más familiarizados con los casos complejos.

Nuestra atención es más abarcativa y tiene en cuenta muchos otros factores de la vida de nuestros pacientes como otras enfermedades, su situación emocional y otros aspectos de su vida que no por ser menos discutidos dejan de ser importantes como la insatisfacción laboral, el divoricio, la viudez, o la muerte de un hijo, entre miles de cosas más.

Somos, diría, mucho más sofisticados pero sin duda, pasamos más desapercibidos.

Esta sofisticación implica en no pocos casos embarrarnos las botas y hasta salpicárnoslas de sangre a la hora de tratar un paciente o evitar que se lo trate; de estudiar un paciente o evitar que se lo estudie.

Va un ejemplo:

La arterioesclerosis es la enfermedad de las arterias que reduce su luz y en consecuencia afecta la irrigación de los tejidos. Cuando esa irrigación se afecta en forma crítica se produce lo que se llama un infarto, que no es otra cosa que la muerte de un tejido por falta de irrigación. Cuando el tejido es el del corazón (el músculo cardíaco o miocardio) esa muerte se llama infarto de miocardio; cuando el tejido es el cerebro, esa muerte se llama infarto cerebral.

Esa obstrucción de las arterias se produce por placas de colesterol, fragmentos de colesterol que se depositan en las paredes arteriales y las obstruyen a veces en forma lenta, a veces rompiéndose y provocando una obstrucción brusca y significativa.

El cigarrillo es probablemente el agente más aterogénico (que produce arterioesclerósis) de todos y de alguna manera reversible, puesto que dejando de fumar, el riesgo de padecer un infarto se reduce rápida y significativamente.

La presión arterial alta, el sexo masculino (es decir el haber nacido hombre), las dietas grasas, el sedentarismo y algunas enfermedades como la diabetes son otros factores que aumentan las probabilidades de obstruir las arterias y padecer un infarto.

La prevención de estas enfermedades es una de las acciones probablemente más exitosas de la medicina moderna. Con elementos y recomendaciones concretas, el médico (la medicina) podemos modificar en forma significativa el riesgo de un individuo de caer en el precipicio del infarto y la hemiplejía.

Siempre explico a mis pacientes lo que significa “modificar el riesgo”.

Modificar el riesgo significa atenuarlo pero de ninguna manera abolirlo. Por otra parte, para complicar más las cosas, la mayoría de los individuos que tienen colesterol alto, que son gordos, que fuman y que tienen la presión arterial alta (todo junto para exagerar) no van a tener un infarto del corazón ni del cerebro.

Suelo explicar este riesgo con el ejemplo de que si yo viajo dos veces por semana 400 km por las transitadas y homicidas rutas de la Provincia de Buenos Aires (como la 7 o la 8) y lo hago a exceso de velocidad, no respetando las normas y señales de tránsito, adelantándome en las curvas y con doble línea amarilla, sin colocarme el cinturón de seguridad y con una alcoholemia importante: lo más probable es que NO me muera en un accidente de auto.

Si, por el contrario, respeto la velocidad máxima, respeto las normas y señales, me adelanto solo en las zonas permitidas, nunca en las curvas ni con doble línea amarilla, uso el cinturón de seguridad y no tomo una gota de alcohol, no quiere decir que NO me voy a morir en un accidente de auto.

Pero si tomo un grupo de 1.000 personas que hacen lo primero (todo mal digamos) y otro de 1.000 personas que hacen lo segundo (todo bien digamos) y los sigo por un tiempo más o menos prolongado (digamos unos diez años), lo que voy a observar inexorablemente es que en la población que hizo las cosas mal, la mortalidad por accidentes de tránsito fue mucho mayor que en la población que hace las cosas bien.

Los número dirán que en esos diez años, se murieron 10 “niños buenos” (los que hacen todo bien) en accidentes de auto y 50 “enfant terribles” (los atorrantes) en accidentes de auto. La estadísticas dirán que la mortalidad de los diablitos es cuatro veces mayor en quienes se portan mal.

De manera que si me estoy portando mal y de un día para el otro empiezo a hacer letra buena sí o sí, voy a bajar el riesgo de morirme estrolado con el auto.

Cada intervención que se oriente a reducir esos factores disminuirá el riesgo. Así por ejemplo viajar en lugar de 400 km dos veces por semana, 200 km dos veces por semana, seguramente bajará el riesgo a la mitad. Manejar a la velocidad permitida, usar el cinturón, etcétera, cada uno de esos factores modificado positivamente, bajará el riesgo de morir en un accidente de autos.

Falacias frecuentemente escuchadas:

Mi suegro siempre fue un atorrante que manejaba a mil y borracho y vivió 85 años y se murió durmiendo: consejo implícito, portate mal que no te va a pasar nada.

Mi concuñado era un santo, jamás probó una gota de alcohol, vivió como un monje tibetano y se mató en la 14 en un accidente que para sacarlo del auto lo tuvieron que serruchar. Moraleja implícita: por más que seas un santo igual te vas a morir.

O peor aún: Un amigo mío era un degenerado que manejaba como los bomberos, chupaba como una esponja y no sabía lo que era el cinturón de seguridad. El suegro le regaló una semana en esas clínicas donde aprendés a hacer vida sana, te hacen masajes y lo más fuerte que tomás es agua mineral. Al año, el Papa Francisco era un desquiciado al lado de él y ¿Qué le pasó? Se dio la piña y se mató con el coche.

Probablemente el destino esté escrito y nadie se muera en la víspera como decía la gente en mi pueblo. Pero lamentablemente no tenemos acceso a la lista de los destinos y si queremos reducir el riesgo de morir tenemos que adoptar ciertas conductas que no nos van a garantizar la conjuración de todo el riesgo pero que sí, lo disminuirán significativamente.

Y ya que hablamos de estos “factores de riesgo” vale la pena aclarar que no es lo mismo tener un solo factor que tener todos los factores. Ni es lo mismo tener todos los factores por mucho tiempo que tenerlos por un rato.

No es lo mismo una mujer de 42 años, que solo tiene colesterol elevado pero que no fuma, hace actividad física, come casi vegetariano, tiene la presión normal que un hombre de 55 que fuma desde hace treinta años, es sedentario y obeso, desayuna con chorizo colorado y tiene 160 (16) 100 (10) de presión todo el tiempo.

La mujer de 42 probablemente tiene un riesgo de infarto similar al que tendría si su colesterol fuera normal y si siguiéramos 1.000 mujeres como ella por diez años no observaríamos diferencias en la cantidad de infartos y probablemente tendríamos que seguir a 10.000 por veinte años para ver que en las que tienen colesterol alto observemos tres infartos y en las que los que lo tienen normal observemos solo uno.

Los estadísticos y sobre todo, los que venden medicamentos para bajar el colesterol dirán que la mortalidad en el grupo con colesterol alto “triplicó” (3 en 10.000) a las del grupo con colesterol normal (1 en 10.000) y recomendarán por radio y televisión el uso masivo de drogas para bajar el colesterol. Ayudados, claro está, por los médicos farsantes de traje claro, corbatas de Hermes, tostados todo el año, que reciben plata por debajo de la mesa de la industria farmacéutica y no les temblará el pulso en recomendar que al agua potable hay que agregarle drogas para bajar el colesterol.

Esta intervención médica (aparentemente inocua) significa que a esas 10.000 mujeres con el colesterol alto y ningún otro factor de riesgo les tenga que dar drogas por 20 años para evitar dos muertes. Y ni los laboratorios ni el farsante de traje claro dirán que durante esos 20 años se la pasarán haciéndose exámenes de colesterol, que a raíz de los análisis les encontrarán otras cositas, que les estudiarán y tratarán esas cositas, que las drogas para el colesterol les podrán producir ciertas afecciones y que finalmente, en las inocentes “tratadas” la mortalidad a los veinte años será igual o mayor que en las no tratadas. Eso sí: “habrá dos infartos menos”.

Tratamos a 9.997 que no les habría pasado nada, para evitarles el infarto a 2. No bajamos la mortalidad del grupo porque se murieron por otras cosas que les provocamos y gastamos una carrada de plata en drogas, estudios, diagnósticos, tratamientos de complicaciones, consultas, tiempo y angustia.

Esa carrada de plata, podría destinarse a otras cosas que ¡Vaya si provocan bienestar y felicidad! como la leche, los libros, bajar el precio del gas a los pobres que lo usan de garrafa a expensas de los subsidiados como yo que solo nos enteramos que existe el gas el día que nos lo cortan porque nos olvidamos de pagar la factura de 40 pesos por bimestre.

Así opera este mundo salvaje. Y lo peor es que nos la creemos; que quienes tenemos acceso a los servicios de salud los sobreutilizamos, que los médicos los sobre-recomendamos que hacemos una religión de un colesterol de morondanga... que hacemos, como diría mi primo “de un pedo un huracán”.

Rocío tiene 60 años y parece que tuviera 50; Rocío no tiene nada; Rocío es paciente mía; Rocío dice que me lee; Rocío dice que me cree y por eso me viene a ver.

Sin embargo, el otro día, Rocío, mi feligresa, cayó a mi consulta diciéndome que “la médica del trabajo me dijo que me tenía que estudiar, me pidió los estudios, me mandó a un cardiólogo... y yo le tuve que hacer caso”,

Rocío está estresada; Rocío está estresada porque una banda de arquitectos, ingenieros y mercaderes del cemento salvajes, de esos que hacen fideicomisos y edificios berretas demoliendo todo los que se les cruza, hizo cabecera de playa en el terreno lindero a su casa de Palermo rúcula y a fuerza de ruido, polvo y espanto le demolieron la propiedad lindera y en su casa tiemblan los cuadros y se resquebrajan las paredes.

Rocío está estresada porque los bárbaros están por tomar su casa.

Yo también me estreso porque Rocío le cree más a la médica de su laburo que hace seguramente diez años que no agarra un artículo médico que a mí que me la paso con el cuchillo en mano entre las bayonetas de mis colegas intervencionistas y los cadalsos que me preparan mis pacientes para el día en que consideren que me equivoqué.

Si a Rocío le hubiera ordenado análisis de todo, ergometrías, radiografías, colesteroles buenos, colesteroles malos, colesteroles lindos y colesteroles feos y le hubiera dado una pastillita, Rocío no estaría deshojando la margarita conmigo (meestudia-nomeestudia- metrata-nometrata-meestudia-nomeestudia) y me recomendaría a sus coetáneas en sus clases de pilates. Sin embargo, siendo como soy Rocío me recomendará, aclarando que soy bueno “pero un poco especial” eufemismo equivalente a “loco de mierda pero que sabe”.

Hace unos días, un amigo cardiólogo me invitó a la inauguración de un espacio de arte en una ciudad sojera de la Provincia de Buenos Aires. Como parte de las celebraciones comimos un rico asado en un campo en el que había varios amigos, entre ellos, algunos médicos.

Algunos que me leen se vinieron a compartir mi mesa y a tirarme la lengua con lo que digo. Uno de ellos, como quien le mete un palito a una víbora en una lata me dijo que fue a una conocida fundación donde lo metieron en una máquina de hacer chorizos y le hicieron de todo. Entre ese “de todo” le hicieron un eco Doppler color arterial de las carótidas “para ver cómo estaba”.

Aclaro que el “ver cómo está” la pared de las carótidas solo tiene valor como estudio científico pero llevado a la práctica clínica es peor que darle a un mono una navaja y dos vasos de fernet” es decir que seguramente es mucho mayor el daño que provoca que el beneficio (recontramarginal) que puede aparejar.

Sabiendo que me estaban tirando la lengua y que como a Don Segundo Sombra, me estaban invitando a pelear, “tomé mi faconcito” (la palabra) y dije: “Hacer ese estudio a la población sana es lisa y llanamente un crimen de lesa humanidad”.

Un amigo mío, bastante ocurrente y simpático dijo mirando a un cardiólogo que estaba en la mesa “Son unos hijos de su madre”.

El cardiólogo se levantó y se fue. Pensé que era una broma, pero no lo era.

Luego me levanté yo y le dije que, obviamente, nuestro ánimo era más de jolgorio, que igualmente habríamos recibido un comentario sarcástico de su parte y que esperaba que no se hubiera enojado.

Estaba enojado y me aclaró que mi comentario “era para discutir en otros ámbitos y no ahí”.

Se enojó.

Mi respuesta:

Estoy convencido de “mis comentarios” y los puedo sostener en cualquier ámbito. En una asado, luego de un partido de fútbol, en la televisión, en el aula de ateneos del hospital o en el aula magna de la Academia Nacional de Medicina.

¿O los atorrantes que recomiendan inapropiadamente estudios a los cuatro vientos pueden hacerlo en la televisión, en la radio, en la peluquería y en el gimnasio y yo tengo que defender mis argumentos solo en voz baja y en claustros académicos con olor a cuero y pana?

Mis argumentos no son ideas propias ni “experiencia personal”. Mis argumentos tienen fundamento científico. Han sido, hasta el momento comprobados.

Nuestros pacientes pueden comunicarse con nosotros por varios medios. Mis pacientes tienen mi número de celular, mis horarios de atención, mi email, el número de teléfono de mi oficina y además, la posibilidad de dejarme mensajes en un portal de Internet.

Recién acabo de recibir un mensaje:

Mensaje en el Portal:

"Soy la hija de Milagros López. Mi mama esta haciendo un tratamiento por la artrosis de rodilla y el medico me comento que tiene alto el colesterol y que consulte con usted urgente. El medico es el Dr. Preventi."

Datos de laboratorio de Milagros:
Colesterol total 207 mg/dL
HDL colesterol: 42 mg/dL
LDL colesterol: 100 (tiene 300 de triglicéridos aproximadamente)

... y un dato no desperciable:

Milagros tiene 87 años...

La expectativa de vida de Milagros es negativa, es decir, Milagros está sobregirada, es decir superó la expectativa de vida de la población general.

Sin embargo el traumatólogo que solo se dedica a rodilla (por ahora a ambas rodillas) consideró una urgencia su colesterol, su hija consideró que era pertinenete pasarme un mensaje y si yo pudiera ser tan sarcástico como muchas veces me gustaría ser, le mandaría una ambulancia a Milagros, la enviaría a la Central de Emergencias y le haría bajar el colesterol en forma urgente...

Como decía Pepitito Marrone (los viejos se acuerdan y los jóvenes pueden buscarlo en YouTube): Cheeeeeeeeeeeeeeee