martes, 26 de julio de 2016

Todo cambia

Marisa tiene 70 años. Hace poco la vi por primera vez, su médico de cabecera dejó de atender y le recomendó que siga conmigo.

Como suelo hacer la primera vez que veo un paciente, escribo sus datos biográficos.

Nacida el 1 de octubre de 1946 hija de Norberto asesinado en la vía pública a los 41 años el 20 de marzo de 1955 cuando regresaba del trabajo a su casa en Avellaneda. El crimen nunca fue esclarecido. Madre, Milagros Bernárdez fallecida a los 63 años en 1976 aneurisma cerebral. Hermano: Julián 1949 sano, casado tres hijos: Rodrigo 30 y pico de años, Marcelo 24 y Cecilia 20, todos sanos.  Cecilia es ahijada de una de las hijas de Marisa.

Casada con Raúl Di Fiori 1945 sano.

Hijos: Gabriela 1972 sana casada tres varones: Pedro 9, Marcos 7 y  Miguel 4 años y medio. Arquitecta vive en Palomar. Patricia 1975 sana casada dos hijos: Hugo 7 años y Franca 3 años y ocho meses, es psicóloga y trabaja en un centro con niños discapacitados vive en La Lucila. Bernardita 1980 (20 de marzo, enfatiza resaltando que Bernardita nació el mismo día que asesinaron a su padre) sana, soltera, antropóloga vive sola.

Marisa vive con Raúl. Es nutricionista y trabajó con niños con trastornos de alimentación y los últimos 20 años en consultorios asistiendo en la atención psicológica de estos niños.

Raúl trabajó en un negocio familiar con primos y su hermano, vendían autopartes, cerraron en 2000.

Antecedentes: Asustadiza "con los años me he puesto peor". Dice ser obsesiva y muy temerosa con sus nietos. Mucho amor en la familia, se lleva muy bien con su marido a quien quiere muchísimo, dice que es muy servicial, hace unos días, Raúl cumplió 70 años y lloré mucho, por emoción, dice.

Refiere tener palpitaciones frecuentes y el año pasado un cuadro de taquicardia por lo que fue vista en guardia.

Toma medicación para la presión y un ansiolítico.

Trae anotado:

¿Puede ser que el Alplax me traiga somnolencia o como un dolorcito de cabeza o algo?
Tuvo días con contracturas brutales "me gustaría hacer kinesiología"
¿Las aspirinetas entonces? A mí me da vueltas en la cabeza de pensar que tenga algo como mi mamá, soy tan temerosa con ese tema entonces...
Tengo una catarata en ojo derecho que me descubrieron pero me dijeron que en el hospital está el doctor Betancourt que es muy bueno, me pregunto, Uyy si me tienen que operar...

"Tengo la autoestima por el piso".

Dice que va a hacer canto porque le gusta mucho y va a estudiar inglés porque le encanta; no quiere hacer computación.

Tiene escoliosis de la columna dorsal, un soplo sistólico de esclerosis valvular aórtica 1/6 y su presión está normal.

A los treinta y pico de días regresa a la consulta y me cuenta que fue de viaje con Raúl a Europa y que Raúl quería conocer también San Petersburgo. Tenían programado un viaje de 21 días pero a los diez días empezó a tener un síntoma difícil de describir, le parecía como que iba a tener un vértigo, lo que le produjo una ansiedad creciente y finalmente decidieron interrumpir el viaje y regresar.

Le digo que interpreto que su excesiva e infundada temerosidad, que en este caso parece tener orígenes ese 20 de marzo de hace 61 años,  le está causando no solo problemas a ella sino a su marido y a sus hijas y nietos probablemente. Le digo que el hecho que me relata de la interrupción de su viaje no es un detalle menor y que yo no quisiera ser una pieza más, funcional a sus temores. Que muy probablemente, como veo en su larga historia clínica, sus síntomas generan consultas y las consultas derivaciones y las derivaciones estudios. Marisa -le digo- la mejor forma que encuentran los médicos de calmar su propia incertidumbre y sacarse un paciente hipocondríaco, somatizador o angustiado de encima es ordenarle un estudio y derivarlo a un colega.

Tiene palpitaciones, hágase un electrocardiograma, o, peor, un Holter y consulte al cardiólogo.

Va al cardiólogo con el Holter normal y este devuelve el paquete al médico de cabecera y le dice al paciente (cosa frecuente y horrible) Dígale a García que la mande a un endocrinólogo escribiendo un horrible reporte de la consulta:

Palpitaciones. Holter normal.
Aconsejo consulta a endoc.

Le digo textualmente

Marisa, no voy a entrar en su juego, si me permite la expresión, porque su juego me hace un poco de mal a mí y mucho a usted.

Los ojos se le llenan de lágrimas y me dice -Tiene razón doctor.

Me gustaría que vea a un psicólogo y que junto con el psicólogo y usted, veamos qué podemos hacer para que sea más feliz ¿Podría venir con alguna de sus hijas, o con Raúl, en la próxima consulta?

Marisa va al psicólogo que le recomendé con quien me comunico y me dice que el caso de Marisa es patológico, que la vio una consulta pero que canceló la última cita y "me parece que no va a volver".

Ese mismo día, Marisa viene con Patricia, su hija psicóloga de niños.

Como todas estas consultas en que uno cita con un familiar por un paciente que yo llamaría "cortocircuito" la consulta empieza con cierta tensión, con muchos silencios con un paciente que no sabe de qué vamos a hablar, con una hija que se pregunta "qué hago yo acá" y con un médico (yo) que me pregunto en ese momento si no hubiera sido mejor un dosaje de hormona tiroidea, una derivación a un endocrinólogo y continuar con el show, como diría Freddy Mercuri. Hacer "la fácil".

Pero no. Me gustan estas consultas, sé que van a fluir, me siento un neurocirujano que está por abrir una cabeza llena de pus, sé que en cualquier momento voy a meter un escalpelo y todo el consultorio se va a llenar de pus.

También sé, y también recomiendo a los jóvenes que si uno no sabe qué puede pasar y qué va a hacer cuando pase lo que pase, mejor no meterse.

De modo que… en el consultorio, estamos Marisa, Patricia y yo… silencio, todos los ruidos vienen de afuera, de la calle, ruido de colectivos, alguna sirena y muchas bocinas…

Rompo el silencio.

-Pienso que usted Marisa no la está pasando bien, pienso que tampoco la están pasando bien los suyos y dado que sus síntomas no son racionales, es decir, no tienen una explicación lógica y yo no voy a generar un acto médico de cada uno de sus temores, le pedí que venga con alguien de los suyos y también que vaya a un psicólogo, para ver si podemos desentrañar y trabajar sobre el origen de sus miedos y si eso, de alguna forma le permite a usted ser más feliz.

Se producen los primeros cabeceos de asentimiento. Cabeceos de Marisa, cabeceos de Patricia, nos empezamos a aflojar cada uno en su asiento. Todo empieza a fluir.

Marisa me quiere decir algo pero no se anima, leo que me quiere decir que no le convenció el psicólogo, tiene miedo a decírmelo, me dice que no se sintió contenida...

Y me dice que tiene un problema muy grande - Y bueno, usted es mi médico y yo se lo tengo que decir ¿No? y mira a Patricia buscando consentimiento y me mira a mí y...

Pienso, epidemiológicamente, recorro mi historia de consultas, pienso en los somatizadores en los traumas, se me pasan por la cabeza el abuso sexual en la infancia, Raúl adúltero, hijos adoptivos que no lo saben... vaya a saber qué.

Y mira a Patricia y Patricia apura ¡Dale mamá, decile!

-Doctor, mi hija menor...

-¿Es homosexual? me adelanto y pregunto.

Marisa abre grandes los ojos y mira a Patricia...

Soy Maradona contra Inglaterra. Como dice, Calle 13 en su tema Latinoamérica

Soy la sangre dentro de tus venas,
soy un pedazo de tierra que vale la pena,
soy una canasta con frijoles,
soy Maradona contra Inglaterra anotándote dos goles.
Soy lo que sostiene mi bandera,
la espina dorsal del planeta es mi cordillera.
Soy lo que me enseño mi padre,

Llegamos al corazón de la infección, saltó el pus, saltó la interrupción del viaje, Marisa cree que soy David Copperfield, Patricia sabe que no lo soy, pero no le disgusta la idea.

Le digo cosas que ella piensa, le digo que no me vengan con "esto que nos pasó" con que "quisiera verlo si le pasa a usted", le digo que la diferencia que hay entre ella y yo no son solo los nueve años que me lleva sino que vivo un mundo en el que la homosexualidad empieza a dejar de ser "una enfermedad", un estigma y una vergüenza, que la diferencia entre ella y yo, aparte de que yo veo profesionalmente esta situación es que yo, cuando pensé en las futuras parejas de mis hijas, ya pensaba en ellos o ellas y que les guste o no, se resistan o no, refunfuñen o no, ahora, prontito debíamos volver a la normalidad y que volver a la normalidad significaba, primero y antes que nada:

No ofender a su hija y a su pareja, no discriminar, porque la ofensa y la discriminación iban a ser un camino de ida en el que iban a perder irreversiblemente a una hija.

Claro, el problema no es tanto Marisa, el problema está en Raúl. No lo acepta, pide que no le hablen de eso, se pregunta "qué hicimos" "en qué nos equivocamos" "quién tiene la culpa".

Al principio cuando Marisa habla de Bernardita y quiere hablar de su pareja, busca la palabra, prefiere no decirla o no sabe cómo definirla seguramente, para no sentirse cómplice.

Ante esos vacíos de palabras buscadas y no encontradas le pregunto si Bernardita vive con su pareja, me dice que sí y le digo que no solo cuando habla me tiene que mirar a los ojos sino que tiene que aprender a decirle "la pareja de Bernardita" y, además, llamarla por su nombre.

La pareja de Bernardita se llama Maggie. De aquí en más hablaremos de Maggie.

No se sintió contenida por el psicólogo que le recomendé porque "cuando le conté de Bernardita me dijo, bueno, para algunos es normal". Le dije que no hacía falta que lo vuelva a ver, que ahora teníamos trabajo nosotros.

En la próxima consulta vamos a ver si viene Raúl pero le aclaro que esta Navidad la pasaré en la casa de los Di Fiori, con ella, con Raúl, con Gabriela, Patricia, sus maridos y sus hijos.

Y con Bernardita y Maggie, naturalmente.

Soy médico de familia, además de la presión, del colesterol, de los pólipos en el colon, del exceso de peso y las coronarias enfermas, veo gente, en su contexto y con sus circunstancias.

No reírse, no lamentar, no detestar, comprender dice un precepto de Spinoza.

 Two Friends (pastel) - Henri de Toulouse - Lautrec

viernes, 22 de julio de 2016

Escuchemos a Cándida

Cándida tiene 72 años; es paciente mía desde hace quince.

Ayer vino a la consulta, sin turno, desde el pueblo de la provincia de Buenos Aires, de donde es oriunda, distante a 90 kilómetros de Buenos Aires.

En la consulta relata que desde hace dos meses le duele la pierna izquierda. Es un dolor que describe como un ardor o como una agarrotamiento que le empieza en la rodilla, le ocurre cuando camina 50 metros o sube unos escalones y cede “como por arte de magia” cuando se queda quieta, para repetirse invariablemente cuando vuelve a caminar y casi a la misma distancia.

Creo que el cien por ciento de los médicos y la mayoría de los estudiantes avanzados de medicina que lean este párrafo dirán rápidamente: Cándida tiene una claudicación intermitente. Los más expertos dirán Es una claudicación intermitente de acá a la China.

Sin embargo Cándida no vive en la China. Vive en Las Marías, a 90 kilómetros de Buenos Aires.

Consultó tres veces por el mismo cuadro.

La primera colega que la vio, como tiene cierto terreno varicoso (algunas várices y cambios de color en la piel) y seguramente por lo que le evocó la palabra “ardor” dicha por cándida, diagnosticó una erisipela y la trató con antibióticos.

La erisipela es una infección bacteriana superficial en la piel que ocurre con cierta frecuencia en pacientes que tienen várices, edema y trastornos circulatorios de origen venoso. La piel se pone roja, se pone caliente, se inflama. El tratamiento con antibióticos, a veces un poquito de diuréticos para bajar el edema y medidas como mantener la pierna en alto, son bastante efectivos.

Pero Cándida no tenía erisipela. No tenía ninguna de las alteraciones que mencioné arriba. Bastó que dijera “ardor” para que la médica que la vio pensara en erisipela, la buscara y aun no encontrándola, la diagnosticara y la tratara. Le solicitó un eco Doppler color venoso de las piernas, que es un estudio con buena sensibilidad para diagnosticar alteraciones circulatorias venosas o trombos en las venas. El estudio era normal, lo que no quiere decir que no pudiera tener erisipela. Pero, claro, no la tenía. Sin embargo, la médica con la palabra “ardor” tiró el ancla en erisipela y la encontró aunque no esté. Ancló mal.

Un segundo médico, un traumatólogo conocido de Las Marías a quien consultó porque no le convenció el tratamiento de la erisipela, hizo una radiografía de la rodilla y le diagnosticó no sé qué “fisura” y le prescribió no sé qué antiinflamatorio. Era todo tan claro desde el primer relato de Cándida que ni siquiera miré la radiografía ni escuché el relato extendido de las disquisiciones diagnósticas del especialista. 

Para mí, estaba claro que Cándida tenía una claudicación intermitente de la pierna izquierda y si bien no es del todo correcto, si bien debería haber mirado (o hacer que miraba) la radiografía, debería haberle dicho que la opinión del traumatólogo estaba bien y que la de la médica clínica también pero que podríamos pensar en otra cosa, que es la forma educada, no conflictiva, ética y pacífica de referirse a los colegas (lo aprendí con los años luego de vilipendiar impertinentemente a muchos colegas y decir a viva voz que son unos burros). 

Si bien no es del todo correcto “corté camino” y le pedí a Cándida que se saque el pantalón y se acueste en la camilla. Dudó porque hoy los paciente cuando un médico les pide que se desvistan para revisarlos, tan acostumbrados a que ni los miren cuando hablan piensan que revisarlos es casi como hacerles un trasplante (tampoco crean que revisarlos enteros y cada vez que los vemos tiene utilidad). Me miró, confirmó que se tenía que sacar el pantalón y las medias, quedarse solo con la ropa interior y acostarse.

En la consulta estaba Antonio, el marido de Cándida quien sin comerla ni beberla se estaba ligando una clase de semiología.

Cándida, para los colegas, no tenía pulsos poplíteo ni pedio ni tibial posterior del lado izquierdo. Sí los tenía del lado derecho. Como el pulso pedio es un pulso fácil de palpar para los legos (no lo son ni el poplíteo ni el tibial posterior aun para los colegas), tomé los dedos índice y medio de Antonio, los apoyé en la pierna derecha y le pregunté ¿Qué siente? –Uyyy siiiiiiií, late dijo Antonio, y con la boca, onomatopéyicamente dijo bum, bum, bum.

Ahora se los puse en el pie izquierdo de Cándida y vio que ahí no estaba.

La claudicación intermitente (para los legos) ocurre cuando una arteria de las piernas se ocluye parcialmente. Estando en reposo, el flujo sanguíneo, aunque muy disminuido, es suficiente para aportar oxígeno a los músculos de la pierna. Pero cuando uno se pone en movimiento, el músculo requiere más oxígeno y al estar la arteria obstruida, no es suficiente la cantidad de sangre, el músculo empieza a trabajar sin oxígeno, se produce una sustancia que se llama ácido láctico y duele.

Si bien las variaciones  de los síntomas son algo amplias y dependen del tiempo de la obstrucción, obviamente de la magnitud con que reduce el calibre de la arteria, de la formación de otros vasos que suplen la falta, que se llaman colaterales y que patatín y que patatán…

Lo de Cándida era claro, era más claro que el agua.

Cuando conté el primer párrafo, como dije, ya todos los colegas se avivaron (hasta los oftalmólogos y los cirujanos estéticos); algunos estudiantes también.

Y entonces… ¿Qué pasó?

Pasó lo que yo llamaría atolondramiento anamnésico por parte de la médica y sesgo de representatividad por parte del traumatólogo.

Explico:

Anamnesis es el interrogatorio, aclaro. La colega oyó la palabra “ardor” e inmediatamente se le cruzó la erisipela y ya no pudo escuchar (y menos oír) más. Tiró el ancla en erisipela y a ella se dedicó.

El colega traumatólogo cayó en el sesgo de representatividad.

Si uno vive en las sabanas del Serengueti, en Tanzania y oye ruido de miles de cascos, primero piensa en cebras, casi nunca en caballos. Si eso mismo ocurre en Saladillo piensa en vacas o en caballos; jamás se le pasarán por la mente las cebras, a menos, claro está que sea un tanzano, un natural de Tanzania recién llegado a la pampa húmeda argentina.

El tanzano, digo, el traumatólogo, acostumbrado a ver y a tener que descartar problemas traumáticos o degenerativos (artrosis de rodilla) escuchó galopar la rodilla de Cándida y no pudo pensar en otra cosa que en artrosis. Solicitó una –discutible- radiografía y diagnosticó no sé qué fisura.

A Cándida le solicité un eco Doppler arterial de la pierna afectada, no un eco Doppler venoso, porque lo que buscaba confirmar era la alteración arterial, la alteración arterial se confirmó y ahora, con un cirujano vascular y con Cándida, claro está, discutiremos la mejor forma de tratar.

El atolondramiento es una enfermedad de todos los tiempos. Ocurre porque estudiamos muy poco sobre pacientes y más bien leemos sobre enfermedades o lo que es peor o casi epidémico en estos tiempos, leemos “guías” y pretendemos que el paciente encaje en la guía en lugar de aprender primero pacientes, luego guías y ver si el paciente, el único paciente, puesto que cada paciente es único, puede beneficiarse de la aplicación de la guía.

Estudiamos todas las enfermedades primero, empezamos a ver pacientes después, muy tarde en la carrera y casi a vuelo de pájaro. Recién después de muchos años, los que nos dedicamos lentamente a escuchar pacientes, y oír lo que dicen y juntar lo que oímos con lo que leímos y volver a leer y juntar las piezas podemos discernir cebras de caballos.

Veo la educación de los jóvenes y muchas veces veo que ya en el segundo año de la residencia están horas sentados frente a una computadora aprendiendo a sacar cuentas estadísticas, a ver guías que son como recetas de cocina, a cuestionar la “validez estadística” de tal o cual trabajo y los pacientes empiezan a ser “algo que se interpone en el desarrollo de su racionalidad”.

Estoy convencido de que el cóctel entre ver pacientes, aprender a escucharlos, aprender a oír lo que escuchamos, aprender a razonar y reflexionar sobre lo que oímos, aprender a plantearnos una hipótesis y pensar en que probablemente no sea cierta y pensar en descartarla o confirmarla y aparte leer, leer temas médicos y críticos debe ser cuidadosamente equilibrado y administrado.

Los grandes “barmen” de ese cóctel, sin duda, somos los educadores. Hay un gran camino por recorrer. Aprendimos la medicina de una forma, la ejercimos bastante equivocadamente de otra. Cuando estamos por dar el paso al costado empezamos a “ver” se nos empieza a aparecer un forma de cóctel más sabroso para todos.

¡Salud Cándida, Salud Antonio, Salud Colegas, Salud Barmen/Barwomen!


*El nombre de Cándida, Antonio y Las Marías son ficticios por razones de confidencialidad

miércoles, 1 de junio de 2016

Mi reino por una vacuna

Recuerdo una obra de teatro que representamos en la escuela secundaria, Siete gritos en el mar, de Alejandro Casona. Un barco en el que viajan personalidades importantes va a ser torpedeado por un submarino alemán. En tales circunstancias los pasajeros desnudan sus vidas, pensamientos y sentimientos reales. Cuando el ataque empieza, un ricachón desesperado corre ofreciendo "toda mi fortuna por un puesto en un bote".
"Toda mi fortuna por una dosis de vacuna antigripal" podría traducirse la escena, a la ridícula realidad a la que se ha llevado a nuestro país en estos días, innecesariamente.
Las autoridades "abren el paraguas" y recomiendan y difunden la "necesidad" de vacunarse. No vaya a ser que se muera un rico o alguien que llame la atención y marchemos todos a la Plaza en un "Ni uno menos" esta vez, no por la violencia de género o los secuestros extorsivos, que golpean todos los días sino "por un nuevo caído en manos de la gripe". No importan cuántos se mueran por destinar los recursos que se gastan en vacunar en lugar de aplicarlos a otras prácticas más costo efectivas.
La industria farmacéutica prepara la pala para juntarla y les pasará seguramente unos pesitos por debajo de la mesa a los decisores políticos, públicos y sindicales. También les pasará unos pesitos por debajo de la mesa a los opinadores mediáticos.
En Formosa se mueren en el primer año 22 de cada mil niños nacidos vivos y 20 por ciento de los niños viven en hogares indigentes, es decir que adolecen de falta de los recursos mínimos e indispensables para poder vivir.
En los últimos días, fogoneado por políticos abre paraguas, industrias voraces y voceros mal informados en el mejor de los casos y corruptos en el peor y seguro más frecuente, nuestro país se vio envuelto en una crisis, casi en una “psicosis de la vacuna". 
Encender una radio o el televisor es suficiente para, en no más de cinco minutos, oír algún alerta sobre la influenza, la gripe A, el virus H1N1 y la mar en coche.
La vacuna se acabó, ya los laboratorios llenaron sus arcas, no hay más.
Espero que no empiece un "mercado negro de vacunas" y que conseguir una vacuna no se convierta en conseguir un gomón inflable para cruzar el Mediterráneo. Que los arbolitos de la calle Florida no empiecen a decirnos en voz bajita cuando los cruzamos “vacunas, vacunas”.
En la cabeza de los médicos se instaló la idea de que no indicar la vacuna es una suerte de "abandono de paciente", de "mala praxis".
Evidencia del efecto de la vacuna y la no pertinencia de indicación como práctica de Salud Pública
La organización Cochrane es una red global independiente de investigadores, profesionales, pacientes, agentes de salud e individuos interesados en temas de salud.
Su misión es promover la toma de decisiones sobre salud mediante la producción de revisiones sistemáticas relevantes, accesibles y de alta calidad.
En el caso que nos ocupa, es decir en el caso de la gripe, una revisión sistemática de la eficacia de la vacuna significa que se analizaron los efectos de la aplicación de la vacuna en múltiples trabajos que suman grandes cantidades de población en diferentes ámbitos, con diferentes tipos de vacuna y con diferentes métodos estadísticos.
Cochrane no acepta fondos de la industria que financien sus trabajos considerando este aspecto "Vital para que podamos generar información autorizada y confiable, trabajando libremente y sin condicionamientos por parte de intereses comerciales y financieros".
El trabajo de Cochrane se conoce como punto de referencia de información confiable y de alta calidad.
Cochrane realizó una revisión sistemática de la eficacia de la vacunación antigripal.
¿Saben cuáles fueron sus conclusiones?
Authors' conclusions
Influenza vaccines have a very modest effect in reducing influenza symptoms and working days lost in the general population, including pregnant women. No evidence of association between influenza vaccination and serious adverse events was found in the comparative studies considered in the review.
The results of this review provide no evidence for the utilisation of vaccination against influenza in healthy adults as a routine public health measure. As healthy adults have a low risk of complications due to respiratory disease, the use of the vaccine may only be advised as an individual protective measure.
Traducción:
Conclusiones de los autores
Las vacunas contra la influenza tuvieron un efecto muy modesto en reducir los síntomas y los días de trabajo perdidos en la población general, incluyendo mujeres embarazadas. En los estudios comparativos considerados no se encontró evidencia de asociación entre vacuna contra la gripe y eventos adversos serios.
Los resultados de esta revisión (Cochrane) no aportan evidencia para la utilización de vacuna contra la influenza en adultos sanos como una medida rutinaria de salud pública. Dado que como los adultos sanos tienen una baja tasa de complicaciones por enfermedades respiratorias, el uso de vacunas puede estar solo aconsejado como una medida protectiva individual.
Comentario personal y subversivo
Es increíble como las clases pudientes se generan o a ellas se les generan, se les meten en la cabeza, hipótesis de conflictos alejadas de sus problemas reales. Ahora, no indicar la vacuna es poco menos que dejar a un ser humano librado a la buena de Dios.
Nuestro país, con una mortalidad infantil poco presentable está derivando ingentes recursos en combatir un nuevo y sofisticado  "Molino de viento": la gripe A.
Mientras tanto, radios, diarios y cuanto canal, emisora u opinador profesional o político poco informado y muy locuaz anda dando vueltas crean pánico sistemático contra la nueva "fiebre amarilla" del siglo XXI, la gripe A.

Referencias
Censo 2010
Vaccines for preventing influenza in healthy children
Vaccines for preventing influenza in healthy adults
Cochrane



Un episodio de la fiebre amarilla en Buenos Aires. Óleo sobre tela. Juan Manuel Blanes. Museo Nacional de Artes Visuales de Montevideo

viernes, 27 de mayo de 2016

Una consulta doctor: ¿Vacuno a mis nenas?


¿Cómo anda, estimado Charly?

La madre de mis hijas, de 11 y 15 años, está con intención de darles la vacuna antigripal.

Como diría don Atha ¿Es "nesario"? ¿Les viene bien? ¿Ayuda? ¿Sirve? etcétera.

Si fueras tan amable ¿Me contás un poco?

Abrazo y gracias como siempre.

G

Mi respuesta:

Hola G, preparate un cafecito y leé cinco minutos

¿Qué se recomienda en la actualidad?

El Comité Consultivo de Inmunizaciones (ACIP por Advisory Committee on Immunization Practices) del CDC (Centro de Control de Enfermedades) de Estados Unidos recomienda que todas las personas de 6 años o mayores que no tengan contraindicaciones reciban anualmente vacunas para protección contra la influenza estacional(1).

La página del Hospital Italiano de Buenos Aires, donde trabajo, recomienda que se vacunen (2):
  • Todas las personas mayores de 65 años
  • Todas las mujeres embarazadas (en cualquier momento de la gestación)
  • Todas las mujeres que tienen bebés menores de 6 meses (que no hayan recibido la vacuna durante el embarazo)
  • Todos los niños de entre 6 y 24 meses inclusive
  • Niños y adultos que tienen entre 24 y 64 años con ciertas afecciones crónicas:
·         Enfermedades crónicas pulmonares (incluyendo asma).
·         Enfermedades cardiovasculares (excepto hipertensión arterial).
·         Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas

a.    Infección por VIH
b.    Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (más de 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días.
c.    Inmunodeficiencia congénita.
d.    Asplenia (falta de bazo) funcional (quienes tienen bazo pero no les funciona) o anatómica (quienes no lo tienen porque se los sacaron quirúrgicamente).
e.    Desnutrición severa.
f.     Pacientes con algún tipo de cáncer, enfermedad onco-hematológica o trasplantados.

Otros:

·         Obesos (con índice de masa corporal mayor de 40), diabéticos, pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis, retraso madurativo severo en menores de 18 años, síndromes genéticos,  enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves.
·         Pacientes menores de 18 años que reciben tratamiento crónico con aspirina.
·         Convivientes o contactos estrechos de enfermos onco-hematológicos, contactos estrechos con niños menores de 6 meses (convivientes y cuidadores en jardines maternales).
·         Personal de salud.


De manera que con respecto a tus nenas stricto sensu y suponiendo que les pases la cuota alimentaria y no estén desnutridas ni entren en las categorías de riesgo  el CDC recomienda que se las apliquen y la página del Hospital Italiano, no las incluye en la población que debería vacunarse (lo que no quiere decir que recomienda que no se vacunen).

Ciertas consideraciones personales me planteo ante estas consultas individualizadas y desde ya no tengo una respuesta unívoca para ellas

La mortalidad infantil por influenza, en niños que no tienen enfermedades crónicas es extremadamente baja. En ese sentido uno podría decir que, especialmente en nuestros países (subdesarrollados), todos los recursos que se utilizan mediáticamente, logísticamente, de recursos humanos, de insumos, de difusión, etcétera si fueran utilizados en poblaciones vulnerables para satisfacer necesidades básicas insatisfechas (en pobres que comen mal y no se educan, ni visten adecuadamente y andan en la calle), serían mucho, mucho más efectivos en mejorar tanto la expectativa como la calidad de vida de la población.

Es muy probable que las poblaciones más favorecidas sean quienes tienen acceso a las vacunas porque los padres, como en tu caso, preguntan, se preocupan, se documentan, acceden a consultas y finalmente vacunan a sus hijos.

Es muy probable, por otra parte, que si miráramos los efectos de la vacunación masiva en términos de otros indicadores menos drásticos que el de mortalidad, como podría ser el ausentismo escolar, la misma tenga un efecto beneficioso, es decir que las poblaciones vacunadas tienen menos ausentismo escolar.

En este sentido vuelve a darse el fenómeno de la “Ley de cuidados inversos” citado por Julian Tudor Hart, defensor a ultranza del socialismo, en los cuidados de salud significando que el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida(3).

Este fenómeno, es el que estoy viendo y palpando todos los días y varias veces por día desde que empezó la campaña: ¿Me vacuno? ¿Me tengo que vacunar? ¿Yo nunca me vacuné y nunca me enfermo? Yo me vacuné el año pasado y me engripé igual ¿Vacunamos a la abuela?

Mis respuestas suelen ser:

¿Me vacuno?

Si estás en los grupos en los que la vacuna debe aplicarse, Sí, vacúnate; si estás en los grupos en los que no necesariamente hay que vacunarse y tenés acceso a la vacuna, te diría que es más probable que individualmente te beneficies a que te perjudiques.

¿Me tengo que vacunar?

Está respondido arriba: si estás en grupos en los que la vacuna debe aplicarse, si, se recomienda; si no estás en esos grupos y tenés acceso es más probable que te beneficies a que te perjudiques.

¿Yo nunca me vacuné y nunca me enfermo?

Tuviste suerte, nada más. No quiere decir que no te vas a enfermar en el futuro. Es tan tonto como decir manejo borracho y nunca choqué.

Yo me vacuné el año pasado y me engripé igual

No digas pavadas. En primer lugar, la gente le llama gripe a todos los resfríos. La vacuna previene contra la gripe, no contra los resfríos; los seres humanos solemos resfriarnos (no engriparnos) varias veces por año.

¿Vacunamos a la abuela?

Depende de cuánto la quieras, cuán buena haya sido, cuánto te deja de herencia. En general, como habrás leído, está recomendado vacunarla.

Mi respuesta personal: Diferentes consejos desde diferentes ángulos

Como médico de tus hijas o como tu médico te diría que si tus hijas se vacunan, podrían tener (todo condicional) más probabilidades de beneficiarse que de perjudicarse: es menos probable que se engripen y menos probable que tengan que faltar al colegio por padecer gripe (igual se van a resfriar).

Si yo fuera dueño de una multinacional que fabrica vacunas antigripales, o dueño de un vacunatorio o un prestigioso opinador mediático, a quien la industria le pasa unos cuantos pesos por ir a favor de la vacuna, seguramente te recomendaría que vacunes a tus hijas, a tus entenados y si tu abuelita falleció hace unos días, que también vayas, la exhumes y la vacunes, no vaya a ser cosa que pueda seguir contagiando.

Esto es lo que lisa y llanamente está ocurriendo en los medios: se instala un tema, se crea una hipótesis de conflicto (como el comunismo en épocas de botas y dictaduras), se empieza a generar una especie de pánico y todos a vacunarse.

Si yo fuera alcalde de un cantón suizo, o responsable de la salud del upper east side de Manhattan te diría: Y, dale, vacunalas, total nos sobra la guita.

Si yo fuera puntero barrial de un asentamiento de emergencia o de una villa del conurbano o de una tribu del África subsahariana, o de la India o de miles de comunidades carentes del mundo te diría: dame la guita de las vacunas que yo la hago sopa o cloacas o calefacción o libros. Voy a salvar muchas, muchas más vidas que vacunando contra la gripe.

Si yo fuera dictador nacional argentino priorizaría muchas otras cosas que salvarían muchas más vidas antes que la vacuna. Seguramente la construcción de un tramo de una autopista en una ruta donde se estrolan decenas de tipos por año, y toda la aplicación de recursos a poblaciones realmente carentes de elementos básicos de supervivencia, salva muchas más vidas (y las hace mucho más dignas de vivirlas) que esta vacunita. En la Argentina y en muchos lugares de la Argentina y aun de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la mortalidad infantil, la pobreza y la indigencia están aún en cifras ignominiosas, indignantes,  vergonzosas.

Me hago eco de Juan Gérvas, un médico general rural de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón en la comunidad autónoma de Madrid que escribe muchísimo y publica mucho sobre las insensateces de la pseudo prevención:

“Muchas veces parece que la política responde a intereses de lucro y codicia, no a necesidades de la población.”(4)


Referencias

1.      Lisa A. Grohskopf, MD1, Sonja J. Olsen, PhD1, Leslie Z. Sokolow, MSc, MPH1, Joseph S. Bresee, MD1, Nancy J. Cox, PhD1, Karen R. Broder, MD2, Ruth A. Karron, MD3, Emmanuel B. Walter M. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) — United States, 2014–15 Influenza Season [Internet]. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6332a3.htm?links=false
2.      Campaña de vacunación antigripal [Internet]. Available from: http://www.hospitalitaliano.org.ar/eventos/index.php?contenido=ver_curso.php&id_curso=15953&t=n
3.       Hart JT. The inverse care law. Lancet [Internet]. 1971 Mar 27 [cited 2015 May 30];1(7696):405–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4100731
4.       Gérvas J J. Algunos problemas éticos en volumen 15, núm. septiembre_diciembre 2 58 009 relación con la gripe A: de la anécdota a la categoría. Bioètica & debat [Internet]. 2009;15(58):2. 


"Vacunación de niños". 1898 Museo del Prado, Madrid (depositado en el Museo Municipal de Málaga)
Tomado de Dr. Alberto Ortiz: Pintura e infección Vacunación de niños de Vicente Borrá y Abellá http://fundacionio.org/art/pictures/august11.html


sábado, 2 de abril de 2016

Diálogos con Lázaro

Lázaro de Betania es un personaje bíblico del Nuevo Testamento, hermano de María y Marta de Betania. Vivió en Betania, un pueblo en las afueras de Jerusalén. En su casa se alojó Jesús al menos en tres ocasiones. Es muy famoso principalmente porque según el Evangelio de Juan fue revivido por Jesús. A partir de esta historia su nombre es utilizado frecuentemente como sinónimo de resurrección.

Cuenta una leyenda no autorizada, que una vez resucitado por Cristo con las palabras “Lázaro, levántate y anda”, salió Lázaro lo más campante por la puerta de su casa y con la mirada azorada y emocionada sus amigos le dicen:

Lázaro, ¡Qué grande es Cristo, estás con nosotros de nuevo!”

Y Lázaro les dice:

¿Grande Cristo? ¡Ni me revisó!

En itálica, siguen fragmentos de un email que me envía un paciente de más de ochenta, cuyos conceptos no han variado en los más de diez años que lo veo. Si estoy vivo cuando se muera, cosa que dudo, espero que a Cristo no se le dé por visitar su casa de la calle Riobamba y resucitarlo, porque se las va a tener que ver conmigo.

En itálica y negrita, sus quejas, reclamos y preguntas. En letra simple, mis respuestas.

Pero no quiero ser paciente de Bernini* sino tuyo ¿Cómo hago? No tengo confianza para pedirle un sobreturno a Bernini y tengo que desplazarme al hospital que tengo 200 pesos de taxi y molestias. No estoy en el Italiano por el Italiano sino por vos. Hace años que estamos así.

Respuesta: nunca tuviste problemas para verme, pero como siempre vas sin turno seguro que la última vez que lo hiciste con turno fue para ver a Bernini y quedaste registrado como paciente de él. No te cambia las cosas, salvo si quisieras pedirme un turno a mí, que te lo van a negar. Voy a asignarte un turno y hacerte ir, así quedás como paciente mío y me dejás de joder.

Realmente si uno pide un turno para lo que sea y le dan para dentro de dos meses no se justifica tener así un plan de salud caro por muy bueno que sea. Si tienes alguna urgencia hay que ir a la guardia y ahí te pondrías atender seas o no socio.

Respuesta: el Hospital Italiano tiene un Plan de Salud excelente. Tiene una historia informatizada, todos los estudios y resultados están eternamente en la historia clínica y por fechas, los médicos de cabecera te conocen, en mi caso, mis pacientes tienen accesibilidad plena a mí, porque tienen mis teléfonos, mi email, mis horarios y diálogo permanente conmigo. El sistema de farmacia es superlativo. Si fueras de cualquier otra prepaga, esa que todos mencionan como excelente por ejemplo, te arrancarían la cabeza cobrándote como once mil pesos por mes y cada vez que se te acabara la medicación tendrías que ir a que un médico te haga la receta, lo que atenta en forma superlativa con el cumplimiento de los tratamientos.

Si tenés una urgencia grave, llámese por ejemplo obstrucción de una arteria coronaria, vas a la guardia y te están haciendo una coronariografía y colocando un stent en menos de una hora.

Lamentablemente el Hospital Italiano tiene un numerador (su capacidad de prestación de servicios) definido, es decir finito, pero un denominador (los que demandan los servicios) infinito. Esto es, nuestra población (Plan de Salud) es claramente determinada y la oferta de servicios podría ser perfectamente satisfecha, pero como hay una población abierta que son todas las obras sociales provinciales, pacientes privados, OSDE, Swiss Medical, Medicus, Abogados, Escribanos y muchos otros que pueden consultar al hospital y la gente sabe que somos abismalmente mejores, nos consultan y, en consecuencia, la oferta se ve desbordada por la demanda. Esta situación no tiene arreglo. En los pocos países donde la salud funciona, la atención de la salud está cubierta por regiones, es decir no te podés atender donde quieras sino donde te corresponde, cada región tiene diferentes niveles de atención: primer nivel o ambulatorio, niveles de mediana complejidad, de alta complejidad y tercer nivel (de instituciones geriátricas por ejemplo) y uno no puede ir por un resfrío a un hospital de alta complejidad. Acá, en nuestra pampa húmeda, sí. Vas a donde se te canta y si por un resfrío querés ir a cualquier hospital municipal (lo que es un desatino) vas. Si el hospital Argerich es mejor que el de Avellaneda, la gente cruza el Riachuelo y satura el Argerich y el intendente de Avellaneda, para qué va a mejorar si otro gil le cubre los servicios ¿Entendés?

Hace años que tengo una pregunta: Si a los viejos ya no se les hace medicina preventiva porque no vale la pena hacerle eso a un tipo que no es operable y que de todas maneras se morirá pronto ¿Por qué coño se  le cobra más caro a un viejo que a un joven al que sí se le hacen análisis y chequeos? ¿No está el Hospital ahorrándose costos al no hacer ni puto caso de chequear a un viejo? ¿No sería más lógico que el viejo pagara menos que el joven y no a la inversa? Poné esta pregunta  en tu blog. Y poné que me cuesta un huevo conseguir un análisis anual que vale dos mangos con cincuenta. Quizás no haga falta porque me siento bien pero es que tengo una curiosidad malsana en saber si tengo o no colesterol, uremia, ácido úrico, azúcar, sangre, etc. Son manías de viejo boludo. En mi club de billar hay docenas de tipos del Pami y de Obras Sociales de morondanga que los chequean  cada vez que lo piden. En el Italiano estás jodido si eres viejo. No te hacen un carajo y te lo dicen en la cara que para qué quieres saber cómo estás si igual vas a durar en esta vida menos tiempo que Macri en el gobierno.

Respuesta: Los viejos pagan más porque consumen muchísimo más. Lamentablemente se consume en forma inapropiada y te puedo decir que en promedio, un anciano gasta en los últimos 90 días de su vida lo que no gastó en toda ella en salud. Y esto es porque el ser humano, se aferra a la vida de una forma difícil de comprender. Y entonces un viejo se cae, se fractura, se complica con una embolia de pulmón, se aspira y hace una neumonía, tiene falla renal, se le necrosa un pie y esto empieza con operación de la fractura, internación en terapia intensiva y respirador y drogas para mantener la presión y antibióticos carísimos y drenajes y diálisis y amputación del pie y luego reintervención. El 90 por ciento se muere luego de pasarse 60 días en coma farmacológico en terapia intensiva, un 9 por ciento egresa como una planta y los familiares no se los quieren llevar y van a un geriátrico con olor a pis y sopa y oscuros… y se pasan ahí, seis o más meses, hasta que Nuestro Señor se acuerda de él.

Si uno le pregunta a la gente a qué edad y cómo se quisiera morir, todos te dicen ¿Sabés qué? A los 89 años durmiendo. Tengo malas noticias, la mayoría, de los “desafortunados” que tienen acceso a este mundo moderno (solo los pudientes claro está) de medicina tecnológica y ansias de eternidad, terminan muriendo (y despilfarrando) como el viejito fracturado que te describí.

¿Cómo explicarte que el colesterol actúa en años, y el cigarrillo también, y la genética hace los suyo y que a determinada edad ya no tiene sentido chequear ni corregir el colesterol? Porque lo que hizo ya lo hizo y lo que no hizo ya no lo hizo. Que yo tranquilamente te diría que dejes de gastar plata en rosuvastatina porque a tu edad, si tenés trescientos o ciento veinte es lo mismo. Y no es lo mismo porque yo sea desaprensivo y porque no me importa sino porque es lo mismo.

Que si fumaste toda la vida y llegaste a los ochenta y cinco un cigarrillo menos es poco probable que te modifique mucho, ni tampoco un chorizo.

Que pedirte un PSA es muchísimo más probable que haga daño que bien alguno.

Y la glucemia, y el ácido úrico y todo el resto, no suben así porque sí de un día para otro y sin que nadie se dé cuenta. Si así fuera ¿Habría que hacerte todos los días una glucemia?

Si a tus compañeros de billar, del Pami y de obras sociales de morondanga les hacen de todo ¿Por qué no te vas al Pami o a Morondanga Salud? ¡Te envuelvo en un paquete de regalo, con un lindo moño, te llevo en auto, te pago un café con leche con medialunas, te pongo unos pesos en el bolsillo y salgo corriendo y moviendo la cola!

En los viejos, hay que cuidar otras cosas como que no tengan alfombritas en las casas, calzado resbaloso, que no tomen enalapril, tamsulosina, rosuvastatina, amlodipina, aspirina, amiodarona, hidroclorotiazida, trimebutina, sertralina, anticoagulantes y clonazepam y una botella de vino y se acuesten y se levanten a la hora y luego de dos tumbos por pisar la alfombrita, caigan en el piso y se les forme un hematoma en la cabeza y se las abran y empiece el ciclo que te conté.

De todos modos, un buen sistema de salud tendría que ser solidario y que todos paguen independientemente de lo que consumen. Y probablemente, los viejos, menos. En la Argentina, la medicina prepaga suple (en los ricos que se la pueden pagar) las deficiencias del Estado y las Obras Sociales, cuyos recursos, de ser racionalmente utilizados servirían para que exista un único sistema nacional de salud, como lo hay en Reino Unido, Canadá, países nórdicos y varios otros países ¡Andá a sacarle las obras sociales a los caciques sindicales y a los politiquejos provinciales! 

Y también hay que tener en cuenta que a determinada edad, como dijo Adolfo Bioy Casares, “Uno acostumbra a morirse”

Por su parte, los jóvenes que demandan servicios hipocondríacamente y se topan con médicos inexpertos y entusiastas también están en riesgo por exceso de análisis en pos de una pretendida y malentendida "Prevención".

Dime cómo se hace para que tú seas mi médico de cabecera. No es porque tú seas mejor que Bernini (eso no lo sé) sino porque siento un placer sadomasoquista en rompernos los huevos mutuamente tú y yo.

Te lo iba a decir, me sacaste la palabra “sadomasoquista” de la lengua.

Un abrazo en Cristo. (Me estoy tomando yo solo una botella de Johnny Walker Gold (la mejor) y ya voy por la mitad. Te quedarás sin probarlo, boludo. Si no puedes venir, no importa, pero envíame el bacalao que es lo que me interesa. Espero que en el infierno, donde me esperan impacientes, pueda hacerme un análisis.

Ojalá que te lo hagan y se te complique y te tengan en la terapia intensiva del infierno miles y miles de años (el día cama está muy descontrolado en el infierno).


*El nombre de Bernini, es un nombre de ficción, para que no se ría de mí, cuando me encuentre en el hospital.