jueves, 26 de noviembre de 2015

Mamografías a mansalva o políticas más racionales y costo-efectivas: El peligro de poner a la zorra a cuidar el gallinero.

El 2 de febrero de 2014 se publicó el reporte del Consejo Médico Suizo (Swiss Medical Board) reconociendo que el rastreo sistemático con mamografías podría prevenir alrededor de una muerte atribuida a cáncer de mama por cada 1.000 mujeres rastreadas aunque no había evidencia de que la mortalidad global fuese afectada por el estudio. Simultáneamente el informe enfatizaba sobre los riesgos del rastreo, en particular, el riesgo de falsos positivos y sobre-diagnóstico. Por cada muerte evitada en mujeres de Estados Unidos mediante un curso de 10 años de mamografías anuales comenzando a los 50 años, 490 a 670 mujeres tienen probabilidad de un falso positivo y repetición del examen; 70 a 100, de realizar una biopsia innecesaria; y 3 a 14, de recibir un sobre-diagnóstico, es decir que se les diagnostique, y trate, un cáncer que habría pasado desapercibido y no les habría causado daño alguno de no ser diagnosticado(1). Por ello, el consejo suizo aconsejó que no se recomienden nuevos programas de rastreo sistemático con mamografía y que debiera establecerse un plazo límite a los programas existentes. Además consideró que todas las mujeres deberían recibir información con respecto a los beneficios y daños del rastreo(2).

El tema del rastreo de cáncer de mama en mujeres sanas es objeto de un muy intenso debate en las últimas dos décadas. De ese debate y de la cantidad de estudios científicos, generalmente muy bien diseñados, pueden sacarse conclusiones bastante taxativas, a saber:

El beneficio marginal de rastrear sistemáticamente a las mujeres para cáncer de mama con mamografías es muy limitado, se previene, como se dijo una muerte por cáncer de mama a expensas de dañar innecesariamente a muchas mujeres y gastar ingentes sumas de dinero, recursos tecnológicos, tiempo y estrés.

Se recomienda explícitamente que las mujeres no realicen auto-examen mamario puesto que las probabilidades de daño exceden ampliamente los beneficios potenciales.

Si se decide el rastreo con mamografías, debe comenzar a los 50 años, hacerse cada dos años y terminar a los 75 años.

En Suiza se discute la posibilidad de abolir la mamografía como método de rastreo.

La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) propone hacer mamografías cada 2 años, comenzando, como dije, a los 50 años, finalizando a los 74 años y no haciendo auto-examen mamario(3,4).

Recientemente vi un video de una entrevista realizada por una periodista del diario La Nación, a un “emprendedor”, así se auto define y lo define la periodista, licenciado en economía, de la provincia de Corrientes, e hijo de un “prestigioso especialista en diagnóstico mamario de Corrientes”.

En esta entrevista, el joven emprendedor, dueño de una red de telemedicina, hijo de un médico especialista en diagnóstico mamario y titular de una empresa destinada a tal fin, propone intensificar en las provincias de Corrientes, Chaco y Misiones el uso de la mamografía, iniciarla a los 40 años, realizarla anualmente e instalar mamógrafos de última generación en los hospitales públicos.

En Argentina mueren anualmente, en promedio, 10,8 niños por cada mil y 3,2 madres por cada 10 mil nacidos vivos. La Argentina está en el puesto 74 en estas estadísticas mientras que Suiza está en el puesto número 11 con 3,51 muertes  por cada mil niños.

En Corrientes la mortalidad infantil es de 14,9 por mil niños y la materna 7,4 por diez mil; en Chaco 11,6 y 4,9 respectivamente y en Misiones 10,4 y 4,7 respectivamente.

No puedo decir que estoy azorado por lo que vi, porque estaría azorado si me sorprendiera ver estas entrevistas, burdas propagandas en las que sin ningún fundamento científico o más aún, en contra de todo fundamento científico se propone un método “salvavidas” detrás del cual no solo no hay beneficios para la población sino que hay claras intenciones comerciales aun a expensas de perjudicar la salud de la población.

No estoy entonces sorprendido ni azorado. Estoy indignado.

La liviandad, la falta de información y la superficialidad de nuestros periodistas supuestamente expertos en salud, es también desmoralizadora.

Cuando uno lee un artículo de un periodista especializado en salud en diarios serios, como podrían ser el New York Times o el Washington Post, podría pensar tranquilamente que ese artículo fue escrito por un científico. No, muchas veces es escrito por un periodista especializado que antes de largarse a hacer preguntas de living de televisión, estudió periodismo, se especializó en salud y cada vez que va a abordar un tema se documenta científicamente y en forma muy sólida.

No puedo comentar, no quiero, todas y cada una de las inexactitudes y falacias que escuché en manos del licenciado emprendedor y la periodista especialista.

Entre otras, llamémosle con indulgente cautela inexactitudes, escuché cosas como que promovían una ley de concientización, que había una media sanción para reglamentar el “diagnóstico precoz” del cáncer de mama, que lo proponían anualmente, es decir con una frecuencia que duplica a la recomendada y comenzando a los 40 años, es decir diez años antes de lo recomendado.

Explicar riesgos y explicar el efecto de los estudios de gente sana con tecnologías que estarían orientadas a disminuir esos riesgos es una tarea extremadamente difícil. Lo es aun entre profesionales que suelen no manejar técnicas estadísticas o no tener pericia para evaluar resultados de estudios científicos. Volver sobre los efectos del rastreo de cáncer de mama en mujeres que no tienen manifestación alguna de la enfermedad y hacerlo en otros términos podrá parecer redundante pero no estará demás:

Buscar cáncer de mama con mamografías comenzando a los 50 años y haciéndolas cada dos años, tiene limitadas probabilidades de ahorrar muertes (una cada dos mil mujeres estudiadas durante 10 años), muchas más probabilidades de dañar incluyendo 10 mujeres sanas falsamente diagnosticadas como portadoras de cáncer de mama e innecesariamente tratadas como tales y aún muchas más probabilidades de afectar por falsa alarma creando tensión psicológica, nuevos estudios, biopsias a 200 mujeres que jamás morirán de cáncer de mama.

Dicho en otros términos, si estudiamos a 2.000 mujeres durante diez años estaremos haciendo unas 10.000 mamografías (sin contar las no pocas que se repetirán), haremos diez tratamientos (que incluirán mamografías, operaciones, quimioterapias, radioterapias) a 10 mujeres que ni siquiera tienen la enfermedad pero que fueron diagnosticadas de tenerla y alarmaremos a 200 mujeres en las que sospecharemos que tienen cáncer y lo descartaremos luego de repetir estudios, biopsias, resecciones de nódulos. Provocando alarma, estrés, depresión y días de trabajo perdidos entre otras cosas.

“Podría ser razonable participar en cribados con mamografía como método diagnóstico para cáncer de mama, aunque al mismo tiempo podría ser razonable no hacerlo ya que este cribado ha demostrado tener tanto beneficios como perjuicios. Si 2000 mujeres son valoradas regularmente durante 10 años, una se beneficiará del cribado debido a que se evitará una defunción por cáncer de mama. Al mismo tiempo, de estas 2000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como pacientes con cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres llegarán a sufrir la extirpación de una parte o la totalidad de su mama, muchas de ellas recibirán radioterapia y algunas de ellas quimioterapia. Adicionalmente, 200 mujeres sanas serán afectadas por una falsa alarma. La tensión psicológica durante el lapso de tiempo entre saber si tienen o no cáncer y a veces después del diagnóstico puede ser importante.”(5).

Póngase por un momento en el lugar de esa mujer que se salvaría luego de esa parafernalia de 10 años de estudios gastando dinero que podría ser destinado a fines más eficientes como alimentar, educar o abrigar a los niños de las provincias en las que nuestro licenciado emprendedor propone intensificar campañas de concientización, comprar mamógrafos de última generación e instalarlos en los hospitales.

Es decir, si le dijeran “Usted señora sería ésa que se salvaría, pero a expensas de tratar innecesariamente a 10 mujeres y enfermar falsamente a 200 y utilizar recursos que servirían para educar, alimentar y abrigar a muchos niños o para realizar otras prácticas preventivas de mucho más eficacia, es decir que con menos costo tienen mucho más impacto preventivo”.

Estoy seguro de que si tomáramos a esas pocas mujeres que se van a morir pudiendo salvarse, no pocas, al ver el costo que implicará salvar su vida, y lo que podría hacerse con esos recursos, dirían: “Está bien, usen el costo de mi vida, para esos otros fines, mucho más efectivos.” Yo, sin duda pensaría así.  

El licenciado dice que se mueren por año en Argentina 7.000 mujeres por cáncer de mama y que su arsenal tecnológico (o el de su papá) evitarían todas esas muertes. Aseveración brutal e ignorantemente falsa. Al menos déjenme beneficiarlo con la duda de que sea ignorante y no venal.

El problema de estos llamados “métodos preventivos” (no lo son) es que detectan a muchas mujeres que jamás padecerán el cáncer pero se les escapan precisamente las que aun haciendo prácticas intensivas, igual morirán.

El método ideal sería no uno que detecte todos los cánceres sino los cánceres que van a matar y, no menos importante, siempre que exista un método cuya aplicación logre curarlo o mejorar significativamente la esperanza y calidad de vida de quien lo padece. Los métodos diagnósticos están detectando cada vez más cánceres pero no están bajando la mortalidad, es decir, están detectando cánceres en individuos que jamás padecerán (se enfermarán, sufrirán, morirán) por ellos. La piel, la mama, los ovarios, la tiroides y la próstata, son típicos ejemplos en los que los especialistas se van de boca prometiendo cura y muerte cero y lo único que hacen es detectar cánceres que nunca descubriríamos ni nos matarían, de no existir estos “juguetes” ultramodernos y ultrasensibles.

Las mujeres se siguen muriendo en la misma cantidad precisamente porque el cáncer que mata, sigue escapándose a todos los métodos de rastreo disponibles. Lo mismo ocurre con los melanomas, los cánceres de pulmón, de ovario, de próstata y de tiroides.

No solo el cáncer es suelo fértil de estas falacias, de esta mercantilización de la salud, de esta medicalización de la salud, de este desbocado sistema que crea enfermedades y promete salvar vidas para vender tecnología y a expensas de causar mucho sufrimiento.

Otros ejemplos de “delitos tecnológicos flagrantes” son los estudios de carótidas en gente sana y asintomática o, mucho peor, en gente que supera los 80 años, la búsqueda sistemática de osteoporosis en población general, el rastreo de cáncer de próstata en varones sanos, la búsqueda de tumores de piel, el rastreo de tumores de tiroides, la búsqueda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de aneurismas de aorta abdominal, de cáncer de ovario, de aneurismas cerebrales, de tumores abdominales, de enfermedad vascular asintomática, etcétera.

Todas estas campañas radiales propuestas por sociedades “científicas” (bien entre comillas porque de científicas nada tienen, que proponen que si uno se fatiga se haga una espirometría o si está cansado y tiene frío vea a un reumatólogo están orientadas a vender tecnología y medicamentos muchas veces a gente que no solo no se beneficiará sino que se perjudicará. No pocas veces, detrás de esas campañas “benefactoras”, están los fabricantes de equipos y de medicamentos.

Detrás de esta campaña propuesta en la entrevista por el joven emprendedor hay un serio conflicto de intereses, es decir, nadie que se pueda beneficiar económicamente con la implementación de un método propuesto para mejorar la salud de la población debería ser partícipe activo de la toma de decisiones para implementar esas campañas. En este caso, ser dueño de tecnología para el diagnóstico mamario y participar en la toma de decisiones sobre la implementación de la práctica son un flagrante conflicto de intereses. De la misma forma que no puede ponerse a la zorra a cuidar los huevos del gallinero, no puede tomarse en cuenta la opinión de un empresario cuyo interés es el uso masivo e irracional de determinada tecnología a la hora de recomendarla como práctica de interés sanitario.

El dinero y los recursos que se aplican a determinada práctica o intervención dejan de aplicarse a otras. Es lo que en economía se conoce como costo de oportunidad, es decir, el costo de la oportunidad a la que se renuncia al aplicar los recursos a otra. En salud pública, la asignación de recursos, siempre escasos debe ser muy cuidadosamente implementada. Aplicar recursos a prácticas poco costo-efectivas, es decir cuyo beneficio no justifica los costos incurridos, es dilapidar recursos públicos.

Póngase por un momento en administrador de recursos de salud. Usted es intendente, legislador, gobernador, concejal, secretario o lo que sea, de una comunidad en la que, como en la de nuestro licenciado emprendedor, se mueren por año 15 niños por cada mil y siete madres por cada 10 mil mientras que por cáncer de mama se mueren unas 50 mujeres de 50 años por cien mil y estudiándolas a pleno se salvará una cada 2.000.

¿Qué hace usted distinguido funcionario?

¿Compra mamógrafos de 100 mil dólares, de última generación y los pone en hospitales? (como si hiciera falta hacer mamografías en hospitales).

¿O, con la misma plata educa a muchos más niños, los alimenta, evita el trabajo infantil, evita que se mueran desnutridos y tantas otras cosas más?

Depende de qué tipo de funcionario sea, claro está. Depende de cuál considere el beneficio de otra opción. Depende de si el beneficio que busca es salvar la mayor cantidad de vidas al menor costo posible educando y dando de comer, por ejemplo,  o meterse una comisión (“cometa”) en el bolsillo y por debajo de la mesa para que los emprendedores sigan haciendo sus negocios y los chiquitos se sigan muriendo llenos de mocos y caries  y malnutridos.

En los pocos países serios en los que las políticas públicas son el bien más preciado y en las que el funcionario es un simple empleado público al servicio de su comunidad y el día que se va de la función pública tiene el mismo patrimonio (o menos) que el del día que llegó (estos países existen todavía) el funcionario no dudará.

En países con administraciones precarias e improvisadas, en los que los funcionarios dedican parte de los recursos públicos a beneficios personales, los emprendedores cometean, los periodistas cobran por notas que lejos de ser difusión de buenas prácticas son propagandas de métodos dudosos, El funcionario tampoco dudará, hará lo que más lo beneficie.

Finalmente, instalar en los hospitales tecnología destinada a pacientes ambulatorios es otro de los tantos desatinos de nuestros expertos en salud. Los hospitales deberían estar destinados a la atención de condiciones que solo pueden hacerse en el ámbito de la internación. Hacer mamografías, densitometrías, consultas ambulatorias de atención primaria y tantas otras cosas más, es utilizar recursos carísimos para prácticas ambulatorias, saturando los hospitales, alargando sus tiempos de espera, distrayéndolos de sus fines últimos y reales.

Y así estamos.

Y así va la cosa.

Referencias

1.           Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med [Internet]. 2014 Mar [cited 2015 Nov 25];174(3):448–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24380095
2.           Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med [Internet]. 2014 May 22 [cited 2015 Oct 27];370(21):1965–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24738641
3.           Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst [Internet]. 2002 Oct 2 [cited 2015 Nov 25];94(19):1445–57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359854
4.           USPSTF Final Recommendation Statement Breast Cancer: Screening, November 2009. Available from: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/breast-cancer-screening
5.           La mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama. Available from: http://nordic.cochrane.org/la-mamograf%C3%ADa-como-m%C3%A9todo-de-cribado-para-detectar-el-c%C3%A1ncer-de-mama


miércoles, 24 de junio de 2015

Milagros para Milagros y el riesgo de Rocío

El Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires tiene un modelo de atención que creamos hace más de 25 años. No fue un invento puesto que los pocos países del mundo que tienen sistemas de salud eficientes funcionan de la misma manera.

Cada paciente tiene un médico de cabecera y cada médico de cabecera tiene una población a su cargo.

Este médico de cabecera, lejos de ser “el viejo médico de familia que deriva a los especialistas” es un médico moderno, sofisticado, actualizado y con el cuchillo entre los dientes.

Moderno, sofisticado, actualizado y con el cuchillo entre los dientes quiere decir que está capacitado para diagnosticar la gran mayoría de las enfermedades que nos aquejan a los mortales y que está también capacitado para manejar esas enfermedades en la gran mayoría de sus instancias.

En la gran mayoría de las instancias quiere decir que puede empezar previniendo la enfermedad vascular, recomendando hábitos saludables, por ejemplo, pero también diagnosticar una enfermedad al corazón, establecer su riesgo, tratarla y cuando la complejidad del caso lo requiere consultar con especialistas que generalmente se dedican a un órgano o sistema y que están más familiarizados con los casos complejos.

Nuestra atención es más abarcativa y tiene en cuenta muchos otros factores de la vida de nuestros pacientes como otras enfermedades, su situación emocional y otros aspectos de su vida que no por ser menos discutidos dejan de ser importantes como la insatisfacción laboral, el divoricio, la viudez, o la muerte de un hijo, entre miles de cosas más.

Somos, diría, mucho más sofisticados pero sin duda, pasamos más desapercibidos.

Esta sofisticación implica en no pocos casos embarrarnos las botas y hasta salpicárnoslas de sangre a la hora de tratar un paciente o evitar que se lo trate; de estudiar un paciente o evitar que se lo estudie.

Va un ejemplo:

La arterioesclerosis es la enfermedad de las arterias que reduce su luz y en consecuencia afecta la irrigación de los tejidos. Cuando esa irrigación se afecta en forma crítica se produce lo que se llama un infarto, que no es otra cosa que la muerte de un tejido por falta de irrigación. Cuando el tejido es el del corazón (el músculo cardíaco o miocardio) esa muerte se llama infarto de miocardio; cuando el tejido es el cerebro, esa muerte se llama infarto cerebral.

Esa obstrucción de las arterias se produce por placas de colesterol, fragmentos de colesterol que se depositan en las paredes arteriales y las obstruyen a veces en forma lenta, a veces rompiéndose y provocando una obstrucción brusca y significativa.

El cigarrillo es probablemente el agente más aterogénico (que produce arterioesclerósis) de todos y de alguna manera reversible, puesto que dejando de fumar, el riesgo de padecer un infarto se reduce rápida y significativamente.

La presión arterial alta, el sexo masculino (es decir el haber nacido hombre), las dietas grasas, el sedentarismo y algunas enfermedades como la diabetes son otros factores que aumentan las probabilidades de obstruir las arterias y padecer un infarto.

La prevención de estas enfermedades es una de las acciones probablemente más exitosas de la medicina moderna. Con elementos y recomendaciones concretas, el médico (la medicina) podemos modificar en forma significativa el riesgo de un individuo de caer en el precipicio del infarto y la hemiplejía.

Siempre explico a mis pacientes lo que significa “modificar el riesgo”.

Modificar el riesgo significa atenuarlo pero de ninguna manera abolirlo. Por otra parte, para complicar más las cosas, la mayoría de los individuos que tienen colesterol alto, que son gordos, que fuman y que tienen la presión arterial alta (todo junto para exagerar) no van a tener un infarto del corazón ni del cerebro.

Suelo explicar este riesgo con el ejemplo de que si yo viajo dos veces por semana 400 km por las transitadas y homicidas rutas de la Provincia de Buenos Aires (como la 7 o la 8) y lo hago a exceso de velocidad, no respetando las normas y señales de tránsito, adelantándome en las curvas y con doble línea amarilla, sin colocarme el cinturón de seguridad y con una alcoholemia importante: lo más probable es que NO me muera en un accidente de auto.

Si, por el contrario, respeto la velocidad máxima, respeto las normas y señales, me adelanto solo en las zonas permitidas, nunca en las curvas ni con doble línea amarilla, uso el cinturón de seguridad y no tomo una gota de alcohol, no quiere decir que NO me voy a morir en un accidente de auto.

Pero si tomo un grupo de 1.000 personas que hacen lo primero (todo mal digamos) y otro de 1.000 personas que hacen lo segundo (todo bien digamos) y los sigo por un tiempo más o menos prolongado (digamos unos diez años), lo que voy a observar inexorablemente es que en la población que hizo las cosas mal, la mortalidad por accidentes de tránsito fue mucho mayor que en la población que hace las cosas bien.

Los número dirán que en esos diez años, se murieron 10 “niños buenos” (los que hacen todo bien) en accidentes de auto y 50 “enfant terribles” (los atorrantes) en accidentes de auto. La estadísticas dirán que la mortalidad de los diablitos es cuatro veces mayor en quienes se portan mal.

De manera que si me estoy portando mal y de un día para el otro empiezo a hacer letra buena sí o sí, voy a bajar el riesgo de morirme estrolado con el auto.

Cada intervención que se oriente a reducir esos factores disminuirá el riesgo. Así por ejemplo viajar en lugar de 400 km dos veces por semana, 200 km dos veces por semana, seguramente bajará el riesgo a la mitad. Manejar a la velocidad permitida, usar el cinturón, etcétera, cada uno de esos factores modificado positivamente, bajará el riesgo de morir en un accidente de autos.

Falacias frecuentemente escuchadas:

Mi suegro siempre fue un atorrante que manejaba a mil y borracho y vivió 85 años y se murió durmiendo: consejo implícito, portate mal que no te va a pasar nada.

Mi concuñado era un santo, jamás probó una gota de alcohol, vivió como un monje tibetano y se mató en la 14 en un accidente que para sacarlo del auto lo tuvieron que serruchar. Moraleja implícita: por más que seas un santo igual te vas a morir.

O peor aún: Un amigo mío era un degenerado que manejaba como los bomberos, chupaba como una esponja y no sabía lo que era el cinturón de seguridad. El suegro le regaló una semana en esas clínicas donde aprendés a hacer vida sana, te hacen masajes y lo más fuerte que tomás es agua mineral. Al año, el Papa Francisco era un desquiciado al lado de él y ¿Qué le pasó? Se dio la piña y se mató con el coche.

Probablemente el destino esté escrito y nadie se muera en la víspera como decía la gente en mi pueblo. Pero lamentablemente no tenemos acceso a la lista de los destinos y si queremos reducir el riesgo de morir tenemos que adoptar ciertas conductas que no nos van a garantizar la conjuración de todo el riesgo pero que sí, lo disminuirán significativamente.

Y ya que hablamos de estos “factores de riesgo” vale la pena aclarar que no es lo mismo tener un solo factor que tener todos los factores. Ni es lo mismo tener todos los factores por mucho tiempo que tenerlos por un rato.

No es lo mismo una mujer de 42 años, que solo tiene colesterol elevado pero que no fuma, hace actividad física, come casi vegetariano, tiene la presión normal que un hombre de 55 que fuma desde hace treinta años, es sedentario y obeso, desayuna con chorizo colorado y tiene 160 (16) 100 (10) de presión todo el tiempo.

La mujer de 42 probablemente tiene un riesgo de infarto similar al que tendría si su colesterol fuera normal y si siguiéramos 1.000 mujeres como ella por diez años no observaríamos diferencias en la cantidad de infartos y probablemente tendríamos que seguir a 10.000 por veinte años para ver que en las que tienen colesterol alto observemos tres infartos y en las que los que lo tienen normal observemos solo uno.

Los estadísticos y sobre todo, los que venden medicamentos para bajar el colesterol dirán que la mortalidad en el grupo con colesterol alto “triplicó” (3 en 10.000) a las del grupo con colesterol normal (1 en 10.000) y recomendarán por radio y televisión el uso masivo de drogas para bajar el colesterol. Ayudados, claro está, por los médicos farsantes de traje claro, corbatas de Hermes, tostados todo el año, que reciben plata por debajo de la mesa de la industria farmacéutica y no les temblará el pulso en recomendar que al agua potable hay que agregarle drogas para bajar el colesterol.

Esta intervención médica (aparentemente inocua) significa que a esas 10.000 mujeres con el colesterol alto y ningún otro factor de riesgo les tenga que dar drogas por 20 años para evitar dos muertes. Y ni los laboratorios ni el farsante de traje claro dirán que durante esos 20 años se la pasarán haciéndose exámenes de colesterol, que a raíz de los análisis les encontrarán otras cositas, que les estudiarán y tratarán esas cositas, que las drogas para el colesterol les podrán producir ciertas afecciones y que finalmente, en las inocentes “tratadas” la mortalidad a los veinte años será igual o mayor que en las no tratadas. Eso sí: “habrá dos infartos menos”.

Tratamos a 9.997 que no les habría pasado nada, para evitarles el infarto a 2. No bajamos la mortalidad del grupo porque se murieron por otras cosas que les provocamos y gastamos una carrada de plata en drogas, estudios, diagnósticos, tratamientos de complicaciones, consultas, tiempo y angustia.

Esa carrada de plata, podría destinarse a otras cosas que ¡Vaya si provocan bienestar y felicidad! como la leche, los libros, bajar el precio del gas a los pobres que lo usan de garrafa a expensas de los subsidiados como yo que solo nos enteramos que existe el gas el día que nos lo cortan porque nos olvidamos de pagar la factura de 40 pesos por bimestre.

Así opera este mundo salvaje. Y lo peor es que nos la creemos; que quienes tenemos acceso a los servicios de salud los sobreutilizamos, que los médicos los sobre-recomendamos que hacemos una religión de un colesterol de morondanga... que hacemos, como diría mi primo “de un pedo un huracán”.

Rocío tiene 60 años y parece que tuviera 50; Rocío no tiene nada; Rocío es paciente mía; Rocío dice que me lee; Rocío dice que me cree y por eso me viene a ver.

Sin embargo, el otro día, Rocío, mi feligresa, cayó a mi consulta diciéndome que “la médica del trabajo me dijo que me tenía que estudiar, me pidió los estudios, me mandó a un cardiólogo... y yo le tuve que hacer caso”,

Rocío está estresada; Rocío está estresada porque una banda de arquitectos, ingenieros y mercaderes del cemento salvajes, de esos que hacen fideicomisos y edificios berretas demoliendo todo los que se les cruza, hizo cabecera de playa en el terreno lindero a su casa de Palermo rúcula y a fuerza de ruido, polvo y espanto le demolieron la propiedad lindera y en su casa tiemblan los cuadros y se resquebrajan las paredes.

Rocío está estresada porque los bárbaros están por tomar su casa.

Yo también me estreso porque Rocío le cree más a la médica de su laburo que hace seguramente diez años que no agarra un artículo médico que a mí que me la paso con el cuchillo en mano entre las bayonetas de mis colegas intervencionistas y los cadalsos que me preparan mis pacientes para el día en que consideren que me equivoqué.

Si a Rocío le hubiera ordenado análisis de todo, ergometrías, radiografías, colesteroles buenos, colesteroles malos, colesteroles lindos y colesteroles feos y le hubiera dado una pastillita, Rocío no estaría deshojando la margarita conmigo (meestudia-nomeestudia- metrata-nometrata-meestudia-nomeestudia) y me recomendaría a sus coetáneas en sus clases de pilates. Sin embargo, siendo como soy Rocío me recomendará, aclarando que soy bueno “pero un poco especial” eufemismo equivalente a “loco de mierda pero que sabe”.

Hace unos días, un amigo cardiólogo me invitó a la inauguración de un espacio de arte en una ciudad sojera de la Provincia de Buenos Aires. Como parte de las celebraciones comimos un rico asado en un campo en el que había varios amigos, entre ellos, algunos médicos.

Algunos que me leen se vinieron a compartir mi mesa y a tirarme la lengua con lo que digo. Uno de ellos, como quien le mete un palito a una víbora en una lata me dijo que fue a una conocida fundación donde lo metieron en una máquina de hacer chorizos y le hicieron de todo. Entre ese “de todo” le hicieron un eco Doppler color arterial de las carótidas “para ver cómo estaba”.

Aclaro que el “ver cómo está” la pared de las carótidas solo tiene valor como estudio científico pero llevado a la práctica clínica es peor que darle a un mono una navaja y dos vasos de fernet” es decir que seguramente es mucho mayor el daño que provoca que el beneficio (recontramarginal) que puede aparejar.

Sabiendo que me estaban tirando la lengua y que como a Don Segundo Sombra, me estaban invitando a pelear, “tomé mi faconcito” (la palabra) y dije: “Hacer ese estudio a la población sana es lisa y llanamente un crimen de lesa humanidad”.

Un amigo mío, bastante ocurrente y simpático dijo mirando a un cardiólogo que estaba en la mesa “Son unos hijos de su madre”.

El cardiólogo se levantó y se fue. Pensé que era una broma, pero no lo era.

Luego me levanté yo y le dije que, obviamente, nuestro ánimo era más de jolgorio, que igualmente habríamos recibido un comentario sarcástico de su parte y que esperaba que no se hubiera enojado.

Estaba enojado y me aclaró que mi comentario “era para discutir en otros ámbitos y no ahí”.

Se enojó.

Mi respuesta:

Estoy convencido de “mis comentarios” y los puedo sostener en cualquier ámbito. En una asado, luego de un partido de fútbol, en la televisión, en el aula de ateneos del hospital o en el aula magna de la Academia Nacional de Medicina.

¿O los atorrantes que recomiendan inapropiadamente estudios a los cuatro vientos pueden hacerlo en la televisión, en la radio, en la peluquería y en el gimnasio y yo tengo que defender mis argumentos solo en voz baja y en claustros académicos con olor a cuero y pana?

Mis argumentos no son ideas propias ni “experiencia personal”. Mis argumentos tienen fundamento científico. Han sido, hasta el momento comprobados.

Nuestros pacientes pueden comunicarse con nosotros por varios medios. Mis pacientes tienen mi número de celular, mis horarios de atención, mi email, el número de teléfono de mi oficina y además, la posibilidad de dejarme mensajes en un portal de Internet.

Recién acabo de recibir un mensaje:

Mensaje en el Portal:

"Soy la hija de Milagros López. Mi mama esta haciendo un tratamiento por la artrosis de rodilla y el medico me comento que tiene alto el colesterol y que consulte con usted urgente. El medico es el Dr. Preventi."

Datos de laboratorio de Milagros:
Colesterol total 207 mg/dL
HDL colesterol: 42 mg/dL
LDL colesterol: 100 (tiene 300 de triglicéridos aproximadamente)

... y un dato no desperciable:

Milagros tiene 87 años...

La expectativa de vida de Milagros es negativa, es decir, Milagros está sobregirada, es decir superó la expectativa de vida de la población general.

Sin embargo el traumatólogo que solo se dedica a rodilla (por ahora a ambas rodillas) consideró una urgencia su colesterol, su hija consideró que era pertinenete pasarme un mensaje y si yo pudiera ser tan sarcástico como muchas veces me gustaría ser, le mandaría una ambulancia a Milagros, la enviaría a la Central de Emergencias y le haría bajar el colesterol en forma urgente...

Como decía Pepitito Marrone (los viejos se acuerdan y los jóvenes pueden buscarlo en YouTube): Cheeeeeeeeeeeeeeee




domingo, 12 de abril de 2015

El desamparo de Amparo

Amparo, mujer visiblemente de clase alta, llegó al mostrador de recepción del centro no menos visiblemente beligerante, con pocas pulgas, como se dice. Su frente contraída, sus anteojos oscuros y sonrisa cero, revelaban claramente promesa de “acá se arma”.

Amparo pidió ver un médico ya mismo.  Un médico de demanda espontánea, como se les llama a los médicos que hacen especies de guardias ambulatorias acá, en la Argentina,  en la que, cuando un nene de clase media para arriba tiene fiebre, va una ambulancia con un médico, con un chofer y con un enfermero a meterle el termómetro en el culito y recomendarle paracetamol y vaporcito.

El débil fusible, es decir, el recepcionista, viéndoselas venir, eligió la mejor forma de decirle “Señora, hoy no hay médico de demanda espontánea” a lo que Amparo respondió como quien tiene treinta y tres de mano: “A mí me tiene que ver un médico porque me caí y estoy muy asustada”.

Los años de ejercicio  me han dado bastante experiencia en la doma de Amparitos; también el ver, leer y escuchar por las radios a todos nuestros politiquejos que lo único que hacen es ejercicio de dialéctica barata en lugar de dedicarse a construir políticas de Estado y  pontifican “Pegar primero para ceder después”. Especie de especulación vernácula, seguramente enseñada por el Padre de todas las batallas.

Decidí, adoptar la estrategia politiqueril rioplatense metiéndome en la conversación entre la desamparada Amparo y el desamparado recepcionista, chicaneando a Amparo:

-Señora, acá a nueve cuadras está el centro de la calle Paraguay, allí podrá ver a un médico de demanda espontánea (Demanda Espantosa como solemos decir quienes atendemos los caprichos de beligerantes pacientes que no pueden pasar un día sin la crema humectante de marca tan conocida devenida en artículo de primera necesidad).

Aclaro que yo estaba con el uniforme de General, es decir, guardapolvo impecablemente blanco, estetoscopio al cuello, tarjeta identificatoria y sello en el bolsillo. A un administrativo se lo maltrata de entrada, a un médico mucho más tarde.

Amparo, dispuesta a aceptar el convite de declaración formal de guerra entre los derechos de la población, las lesiones graves, la mala praxis, el abandono de paciente dijo:

-Yo estoy muy asustada, me acabo de caer, me golpeé la cabeza, no sé si perdí el conocimiento y necesito que me vean acá y ahora.

Como esos cowboys de los rodeos yanquis que montan un novillo que corcovea furiosamente, me calcé los guantes amarillos, me puse el sombrero, me ajusté el pañuelo al cuello, me puse las botas tejanas, respiré hondo (no me persigné porque no soy creyente pero mal no me habría venido) y decidí hacerme cargo de la situación. Y no digo “montar a Amparo” porque va a ser pésimamente descontextualizada mi frase y me tildarán de bestia, sexista y, por supuesto, nazi.

-Yo voy a ver a la señora, sentencié para tremendo alivio del recepcionista y no tanto de Amparo quien temía enfrentarse con un medicucho vengativo que odia a los pacientes y por lo tanto, ya me odiaba y se preparaba a pelear conmigo.

Primero, claro está, los primeros auxilios. Aunque ya me había dado cuenta de que Amparo no tenía lesión alguna, ni en la cabeza, ni en las rodillas, ni en ninguna parte excepto el alma,  vino el “desnúdese Amparo”.

Pero no el desnúdese convencional y semiológico del sáquese la ropa sino el desnúdese metafísico del “Contame tu vida Amparo, contame qué carajo te está pasando y no me vengas con que tenés miedo a morirte por el porrazo de morondanga de hace un rato”.

Resulta que Amparo (75) vivió 20 años en Madrid con su amado marido médico que decidió morirse hace un año. Resulta que Amparo dejó sus veinte años y sus amigos en Madrid para venir a radicarse acá, en el barrio del Hospital de Clínicas, viviendo sola y sin amigos. Resulta que Amparo tiene tres hijos que viven por el conurbano y no le dan bola, porque no tienen tiempo y dos o tres veces por semana le dejan los nietos de pocos años y muchos bríos. Resulta que Amparo acá no tiene amigas, ni nada ni nadie.

-Amparo, el golpe no es nada, no tengas miedo. Sana, sana culito de rana si no sana hoy sanará mañana.

Pero tu tragedia Amparo se llama duelo, soledad y desarraigo. Y tengo malas noticias, no "salen" en las tomografías. 

Esos son los problemas que “vemos”  los médicos de familia, que aparte de dedicarnos a riñones, corazones y presiones “vemos” (percibimos lo que miramos) gente. Estos son los problemas que la insensatez y el mercado medicalizaron y llenaron de tomografías, resonancias, estudios de equilibrio, biopsias, ecografías, juicios de mala praxis, abandonos de pacientes y la recontrayasaben...

Porque si a Amparo le sacuden análisis, tomografías, fondos de ojo y varios especialistas, luego de comerse una amansadora de ocho, diez, por qué no, doce horas en una central de emergencias, saldrá con la convicción de que “me vieron bien, me hicieron de todo, ésos son médicos”. Pero su duelo, su soledad, su desarraigo y su des-Amparo seguirán. Porque estos son problemas que los médicos tenemos que ver, tenemos que desnudar y no podemos solucionar pero sí, ayudar a que los desamparados los identifiquen y al menos medio camino habremos recorrido.

En el mundo hay cientos de millones de desamparados a los que los medios y el mercado les hicieron creer que las tomografías lo ven todo y nos alargan la vida. Gente que no sabe que su divorcio, su desempleo, su trabajo desagradable o un jefe hijo de puta que les cobra a sus empleados los problemas de su vida son la causa de su dolor de cabeza, de su cansancio, de su caída de cabello, de su estreñimiento y del no poder levantarse a la mañana cuando, encima,  “a una amiga que estaba cansada le descubrieron problemas de tiroides y quizás yo tenga lo mismo”.

Entonces, el “mercado” terminó confrotando a los beligerantes Amparos con los hiperdefensivos médicos, que saben que con una buena TAC (tomografía axial computarizada) se sacan a Amparo de encima y conjuran el juicio de mala praxis.

Terminamos la consulta abrazados con Amparo, ella moqueando, enjugando lágrimas con su pañuelito y agradeciéndome "haberla escuchado". Yo, encantado de mi profesión y mi especialidad.

Tus ojos (Amparo) y mis ojos se cerrarán y el mundo seguirá  andando…

Y enciendan ya la radio y les apuesto a que no pasan treinta minutos sin que escuchen algún consejo médico o descubrimiento de alguna nueva propiedad de los brotes de soja, el aceite de pescado o los métodos de diagnóstico recontraprecoz.


sábado, 4 de abril de 2015

La hora de Oliverio

A Oliverio le duele la espalda, aparte de que se queja de  estar cansado. Todas las consultas terminan, luego de mis últimas palabras con la mirada de Oliverio esperando algo más, no creyendo que no pueda haber una solución.

Oliverio, como consecuencia de mi frustración y la de él, claro está, va a una traumatóloga.

Oliverio vuelve de la consulta con la traumatóloga a que yo le traduzca, le explique, le descifre, si vale la palabra, todas las cosas que en los pocos minutos de la consulta escribió la traumatóloga en cuatro recetarios diferentes:

En el primero: RPG x diez sesiones (diez sesiones de rehabilitación postural global).

En el segundo: Gimnasia médica x 10 sesiones.

En el tercero: FKT x 10 sesiones (diez sesiones de fisio-kinesio-terapia).

En el cuarto: natación, aquagym, yoga, tai-chi, pilates. Todos encerrados en una llave que termina apuntando “3 semanas”.

Varios colores (rojo, azul, violeta y verde imagino) van subiendo por mi cara a medida que veo los recetarios.

Oliverio hace varias consultas a las que desde hace un tiempo lo está acompañando su hija. Gente muy buena Oliverio y su hija; ambos incapaces de elevar siquiera la voz o quejarse airadamente. Entonces, los colores imaginados (rojo, azul, violeta y verde) que suben por mi cara, hacen de victimarios. Oliverio, y su hija ahora, son víctimas del “cada maestrito con su librito” como suele decir la gente ante las contradicciones que exhibimos y ante las que los exponemos los médicos.

La medicina prometió y promete de todo, hace creer diariamente por las radios, los diarios y la televisión que todo se puede prevenir.

¡Ah! Olvidé decirles que Oliverio tiene… 89 años. Sí, 89 años.

Los traumatólogos manejan muy bien el trauma y los problemas ortopédicos que son operables, quirúrgicos como decimos los médicos. Como las artrosis de cadera o de rodilla o las hernias de disco cuando se tienen que operar. Y al que le duele la espalda le hacen una radiografía, que en general no aporta nada, porque la semiología sirve en la mayoría de los casos para saber qué es lo que está pasando, y, casi invariablemente le indican 10 sesiones de fisio-kinesio-terapia.

Pero a la artrosis y a la vejez no las "cura" nadie. Nada hay para curarlas. No es cuestión de vitaminas, las inyecciones no son mejores que las pastillas, el cartílago de tiburón es una mentira, las propagandas de las radios son cazabobos de colegas inescrupulosos que solo pretenden robar algunas consultas y vender más espejitos de colores.

O, como en este caso, la colega, convencida de que lo que hace está bien y debe ser así, le sacude toda la batería de espejitos que hacen viajar a Oliverio por la India con el yoga, por la China con el tai chi y anfibiamente desde los pilates al aquagym.

La colega, irreflexivamente prescribe cosas que no sirven para nada, excepto para aumentar el riesgo de Oliverio que deberá pedir turnos y venir todos los días a que le pongan una plaquita caliente en la espalda o se la retuerzan orientalmente o lo sumerjan en una pileta llena de agua y de viejos esperanzados.

Oliverio deberá, en el mejor de los casos tomarse un taxi, bajar en calles con autos en doble fila, colectivos desbocados, ambulancias, taxis, motociclistas, baldosas flojas y soretes de perro. Luego de esperar una horita y diez minutos de la panacea salvadora de origen oriental, electromagnético o hídrico, deberá repetir el calvario para regresar a Villa Urquiza y volver a los cinco o seis días, así, hasta “completar el tratamiento”.

Todo, absolutamente todo, es una ridícula insensatez.

Insensatez que pretende unir el inconsciente deseo de eternidad por parte de los Oliverios y sus hijos y el “todolopodemos” de una medicina irreflexiva, berreta, mentirosa y de mala calidad.

No estoy diciendo ni proponiendo lo que proponen algunos: “acostúmbrese a convivir con el dolor”. El dolor es demasiado fiero para convivir con él. Pero hay métodos y métodos de encararlo.  Muchas veces, muchas… no podremos resolver su causa. Simplemente debemos tratarlo.

La vida no es eterna. Llega un momento, el momento de Oliverio, en que nada alcanza, todo es insuficiente. Es el momento en que nuestra furia intervencionista se debe mirar en el espejo de la sensatez y decir “hasta acá llegamos”. El momento en que, quienes lo entendemos así, solemos quedarnos sin paciente. Se cambiarán de médico porque “el doctor ya no es el de antes”, cuando en realidad, Oliverio ya no es el de antes. Pero es mucho más fácil mentir la esperanza que comunicar la realidad.

Dentro de pocos días, me cruzaré con Oliverio y sus hijas (ya serán dos las que lo acompañarán en sus excursiones salvadoras). Bajarán la mirada y no me saludarán, estarán en manos de un nuevo médico, brioso corcel que iniciará nuevos estudios, propondrá nuevos tratamientos y nuevas esperanzas.


La medicina es mucho, muchísimo más limitada que lo que la gente cree o lo que los médicos pretenden que parezca. La gente y los médicos suelen creer que el ser humano vive cada vez más por la medicina. No es así. La medicina contribuye muy poquito a mover la aguja de la longevidad y la mueve solo para los que tienen acceso a ella. Hace poco, dije esto en una mesa y un profesor de la facultad casi se levanta y se va de la indignación. Todavía debe estar pensando que soy un hereje y un burro. Sin embargo, es así profesor. La aguja de la longevidad se mueve por otras cosas, en el África subsahariana la gente vive treinta y cinco años porque no hay agua, ni alimentos y porque hay guerras. Después llega la educación, después, recién después, los antibióticos y los médicos. 

No reniego de la medicina, creo conocer sus límites y detesto sus exageraciones,  falacias y espejitos de colores.

martes, 10 de marzo de 2015

Prescripción de ejercicio

Carta a mis imperativos colegas no muy dispuestos a escuchar mi punto de vista:

Estimados:

Siguiendo con mi inquietud planteada no solo ayer (en una UDA, Unidad Docente Asistencial o mesa redonda de médicos en la que discutimos casos, o antigua "junta médica"), sino muchas veces y desde hace mucho tiempo con respecto a la "prescripción" sistemática e indiscriminada de actividad física a nuestros pacientes y teniendo clara percepción de que mis comentarios se toman como provenientes de un viejo pelotudo que no está actualizado porque no leyó los últimos artículos que recomiendan la actividad física, hay varias preguntas y consideraciones que me hago, les hago y hago.

En primer lugar, el leer los últimos artículos con nuevas prescripciones masivas a toda la población del planeta, no  garantizan una buena práctica en el futuro ni ganar la viña del Señor en la que seguramente está Esculapio junto a Hipócrates en la puerta esperándonos con una copa de vino tinto (porque alarga la vida, parece) y una barrita de cereal, porque aplaca el apetito y nos hace ir bárbaro de cuerpo.

Como ustedes saben, cuando el reemplazo hormonal con esteroides equino-conjugados era mandatorio, le sacudimos esa marca que prefiero no decir para que no se me venga la industria a sacarme lo poco que tengo, durante quince años a todas las mujeres y cuando venía una mujer no sustituida "no podíamos dar crédito a lo que estábamos viendo". 

Cuando había que darle aspirina a todos los diabéticos para que se infarten menos y venía un diabético sin aspirina "lisayllanamenteloestabanmatando". Después arrugamos con la aspirina en los diabéticos.

Mucho antes, darle betabloqueantes a una insuficiencia cardíaca era matarlo en la peor de las disneas y luego no darle es una barbaridad (ahora sí que lo es porque esto está clarito, desde Paker pacá). 

Con los antidepresivos hubo y hay una festichola increíble a la que prefiero no entrar, por ser mayor de edad y no darme el cuero para semejante orgía.

La pregabalina sirve para todo, para la neuralgia, para la lumbalgia, para la fibromialgia, para las piernas inquietas, para la depresión y para las arrugas de la piel.

Ahora, vamos a lo nuestro.

Con respecto a la prescripción sistemática de actividad física desde nuestro pedestal de imperativos categóricos (léase consultorio médico) a todo bípedo que camina (pero no lo suficiente):

¿Para qué?

Supongo que la respuesta de todos a la vez y ya queriendo pasar a otro tema menos perogrullesco será:

¡Para vivir más y mejor viejo burro!

Preguntas:

¿Vivir más?

¿Cuánto más?

¿Cuánto tiempo, suponiendo que tengo treinta años, debo pasarme ejercitando según las prescripciones médicas, para no sentirme culpable?

Si obedezco a rajatabla las tablas de la ley: ¿Cuánto más voy a vivir?

¿Ustedes dicen que voy a vivir mejor?

¿Y si detesto hacer actividad física?

Viviré haciendo algo que no me gusta para alargar ¿Cuánto mi vidita?

Y si, por prescripción médica camino rapidito tres horas por semana, es decir 156 horas por año, es decir 4.680 horas en treinta años, es decir, 195 días, pongámosle 6 meses. y dado que ya vivo en Recoleta, que tomo sol, que viajo, que no soy obeso, que no fumo, que no escucho TN, que mi abuela vivió 82 años fumando y gorda, es decir que tengo una expectativa de vida de unos 76 añitos (a groso modo).

¿Tengo que hacer actividad física si no me gusta?

¿Debo pasarme corriendo o caminando rápido seis meses de mi vida para alargarla no sé cuánto? (me gustaría que me digan cuánto está calculado que podría alargarla).

Los años que alargaré mi vida ¿Redundarán en cantidad y calidad de vida o alargaré un año mi vida (corriendo medio) para andar con pañales, para que mis hijas paguen un año más de geriátrico y para tomar el té un domingo entre coetáneos con olor a pis con un televisor encendido en el que no tengo idea qué están dando?

Aparte:

Toda medicación tiene sus efectos deseados (terapéuticos) y también sus efectos adversos:

Ejercitar ¿No tiene efectos adversos?: fracturas, esguinces, mayor posibilidad de artrosis de cadera y de rodillas, por ejemplo. Aparte de, si no me gusta, en lugar de mejorar mi calidad de vida, empeorarla.

Desde ya, no soy un detractor sistemático de la prescripción de ejercicio. Como toda herramienta terapéutica, tiene sus indicaciones, sus contraindicaciones y sus efectos adversos. Es decir, en ciertas circunstancias prescribo actividad física y también hago. Si entiendo que mi paciente se beneficiará con el ejercicio, lo aconsejo.

Yo hago activida física para adelgazar y estar más bronceado (cáncer de piel dirá un estúpido) y para que el lunes una divorciada cuarentona me diga ¡Qué tostadito! ¿Te fuiste de vacaciones?

Pero no creo que sea la panacea.

Pero no creo que mejore sistemáticamente la calidad de vida.

Pero no creo que lo que alarga la vida, en nuestra ya longeva población, justifique su práctica sistemática en quienes no les gusta.

Y me molesta la adopción casi snobista de tiranías discutibles como esta práctica prescriptiva masiva... e irreflexiva.

De manera que a quienes en nuestras recorridas me acusan de viejo choto que no entiende o no lee o no está actualizado, les respondo:

No, tu cabecita programada no está entendiendo lo que quiero decir.

Me hago preguntas que no te hiciste.

Hago cuestinoamientos que no te hiciste.

Miro nuestros imperativos, desde un ángulo más etnográfico, si se quiere.

No vayan a creer que recomiendo fumar.

Fumar es muy malo, dejar de fumar es muy difícil.

El otro día en una etiqueta de cigarrillos vi la foto de una lápida que decía "Q.E.P.D. AL PORTADOR. MUERTO POR FUMADOR"

¡Qué asco! Pensé. No qué asco fumar sino qué asco esta ignominia, pergeñada seguramente por algún tirano que fumó mucho o que vio morir a su padre amputado y que ahora, se puso el cuchillo entre los dientes para que en el mundo no se fume más y se desprecie cada vez más a quienes fuman. Seguramente, este conductismo fascista, está promovido por algún médico, que no duda en agredir, en menospreciar, en denostar, en bajarle la autoestima a quien fuma. En lugar de ayudarlo o de empatizar un poco mejor. La respuesta vendrá seguro con muchas evidencias que me descalificarán y que demuestran que el rigor hace dejar el cigarrillo a más gente y me tildarán de "co-fumador", de apologeta del delito. No lo soy. Pero ver esa etiqueta me hizo despreciar a los tiranos.

Pero de esto hablaré más adelante. 

El otro día, un médico visitó al Papa: ¿Saben qué le aconsejó?

"Camine su Santidad, camine". 

-No tengo tiempo dijo el Papa

-Hágaselo y si no, camine rápido por los pasillos del Vaticano, dijo el galeno imperativo.

Si el Papa (creo que tiene 78) camina rápido:

¿Podrá alargar su expectativa de vida, cuántos minutos?

Si no camina, estará con culpa y cada vez que se confiese empezará con, seguramente, su peor "pecado":

-No estoy caminando un carajo Señor mío.

Cuando camino por el rosedal y a veces troto un poquito y veo dos señoras de clase alta con calzas nuevísimas, coquetas zapatillas justdoit, botella de agua mineral en mano, caminando rápidito y hablando de lo difícil que es la vida en Palermo, me les pego y me apuesto cuánto tiempo pasará sin que digan la palabra dermatólogo, calcio, densitometría, colposcopía, colesterol bueno, semillas de chía...

Promedio de espera: un minuto treinta y cinco segundos.