domingo, 18 de febrero de 2018

El mármol que sobra


“¿Cómo puedo hacer una escultura? Simplemente retirando del bloque de mármol todo lo que no es necesario”.

“En cada bloque de mármol veo una estatua tan clara como si se pusiera delante de mí, en forma de acabado de actitud y acción. Solo tengo que labrar fuera de las paredes rugosas que aprisionan la aparición preciosa para revelar a los otros ojos como los veo con los míos”.

Se atribuyen estas frases a Miguel Ángel, hablando de La Piedad(1).


Sara tiene setenta y largos años. Es la segunda vez que la veo, se las ingenió para ser paciente mía cuando, unas semanas atrás, le hice una evaluación de pre ingreso para adquirir los servicios de la prepaga donde trabajo y estando acompañada de su marido le pregunté si aún se soportaban y luego si eran felices.

Ya convertida en paciente de la prepaga, y por influencias y llamados a amigos, en paciente mía, Sara llega un día a mi consultorio.

Seria, impecablemente vestida, casi ceremoniosa en su actitud y sus movimientos.

Varios sobres con estudios la acompañan, los cuales pone sobre el escritorio denotando que probablemente debería concentrarme en ellos para conocerla, para en pocos minutos saber qué le pasa a su columna, qué a sus huesos, qué vitamina le falta, por qué duele todo su cuerpo y por qué no puede pegar un ojo en toda la noche.

Dispongo de 20 minutos, que en este caso seguramente serán 40 o 60. Mis pacientes saben que trato de respetar sus horarios y ellos deben respetar los míos pero también saben que ellos pueden no hacerlo y yo puedo no hacerlo cuando “las circunstancias lo imponen”.

Hago Medicina Familiar y ello implica que definimos como problemas de salud a un espectro tan amplio de condiciones que van desde una enfermedad coronaria asociada a una enfermedad valvular compleja hasta la muerte de Nipur, el gato que acompañó durante los últimos 15 años a una anciana de 85. Y a la enfermedad cardíaca le llamaremos estenosis aórtica severa asociada a coronariopatía difusa y al sufrimiento de la anciana por la muerte de Nipur le llamaremos duelo.

No pocas veces, detrás de una señora que consulta y consulta y consulta por miles de síntomas raros y complejos, hay un maltrato infantil, un abuso y hasta una violación.

Varios de mis alumnos habrán escuchado el relato de Elena Vaccari, una “consultadora serial” una “fundamentalista del uso y abuso de consultas no programadas, centrales de emergencias, tomógrafos, médicos a domicilio y especialistas”.

Nunca les cuento a mis alumnos el paciente que va a venir. No quiero condicionar sus ojos, ni sus oídos ni su mente. Ya no les digo a mis pacientes que tengo un residente conmigo ni les pido permiso para que presencien la consulta. Simplemente saben que lo tengo y  sé que tengo su permiso. Siempre estoy con alguien en la consulta.

-  Elena, cuéntele a Yamila lo que pasaba con los alemanes en Módena (su ciudad natal).

Y Elena cuenta animadamente cómo su madre, después del verano de 1943 se las ingeniaba para que las tropas alemanas no se la llevaran a ella, de 12 años, para disponer de su cuerpo y violarla.

Con acento de Emilia Romagna (imagino porque no sé distinguir los acentos) Elena cuenta que su madre, cuando los alemanes atronaban sus puertas, tomaba carbón de la estufa, se manchaba toda, ensuciaba su casa y abría con ojos desorbitados para que los alemanes se fueran rápidamente diciéndose entre ellos que la casa estaba habitada por una loca.

Cuenta cómo su padre salió un día con el carro y no volvió más y cómo un primo dio el último paso de su vida pisando una Bouncing Betty (así las llamaban los ingleses y americanos), una mina antipersona, en las inmediaciones de Módena.

Pero, volviendo a Sara, prefiero declinar mi incursión a los sobres de papel y respetuosamente, cuidando de no ser un prepotente que desestima su salud ensobrada, le pregunto si no le molesta que antes de ver los sobres le haga algunas preguntas para conocerla un poco.

En esas preguntas, en las que trato de trazar una biografía de mis pacientes, los sobres con estudios quedan reducidos a una ridícula muestra unidimensional al lado de los bolsones llenos de experiencias y vivencias, pocas lindas, varias feas, algunas horribles de la vida de Sara.

Mi colega y amigo, Esteban Rubinstein, en su libro Clínica Imaginaria habla de la “agenda” médica y la divide en la agenda del médico, lo que el médico entiende de la consulta y lo que pretende de ella y la agenda del paciente, lo que el paciente busca en la consulta. No pocas veces esas agendas no coinciden, están desalineadas. Esteban dice que los médicos de familia disponemos de la herramienta tiempo que nos permite subirnos y navegar la agenda del paciente, aun con sus futilidades, sabiendo que disponemos del tiempo para abordar finalmente nuestra agenda(2).

La agenda de Sara eran los estudios, mi agenda era ver quién era Sara. Como era la primera vez, le pedí priorizar la mía. Quería saber bastante de la dueña de esos sobres con estudios.

Su marido, quien había venido con ella a la consulta de pre ingreso, había muerto hacía diez días, súbitamente en un mar de vómitos y convulsiones.

Se habían mudado hace poco desde Ginebra, donde el último año vivieron con la hija de Sara y su familia.

Su marido recientemente fallecido era su segundo marido, no tenían hijos en común; él tenía tres hijos a los que no veía desde hace doce años.

Decidieron volver a Argentina por la prepaga.

Alquilaron un departamento carísimo que a Sara le parece además horrible y en un barrio “que no tiene nada que ver conmigo”.

Está sola, sus hijos en Europa, sus amigos en la zona norte del conurbano.

No duerme.

Le duele todo.

En la agenda de Sara, están la dificultad para dormir, su columna y sus dolores. Quiere saber si yo la voy a poder ayudar.

De mi consulta, de mi agenda, surge según le planteo:

Que está sola, que está aislada socialmente y que enfrenta un duelo.

Y no sé si la voy a poder ayudar.

La agenda del paciente muchas veces está llena del mármol que sobra y hay que sacarlo, simplemente, para encontrar La Piedad.

El mármol sobrante son muchas veces las pilas de estudios, derivaciones, interconsultas, medicamentos, estímulos tan efímeros como inútiles a las esperanzas de los pacientes que creen que van a solucionar sus problemas que están en el músculo o en el estómago o en el pulmón.

Y no van a solucionar nada, solo van a crear más angustia, frustración e incertidumbre porque los problemas están en el mármol que queda, una vez sacado el que sobra.

Y, demás está decir, que yo no soy Miguel Ángel ni Sara tiene la belleza de La Piedad. 

Referencias

1.   Hernández JM. La Piedad de Miguél Ángel Buonarroti [Internet]. José Miguel Hernández Hernández´s Blog. Available from: http://www.jmhdezhdez.com/2015/03/la-piedad-miguel-angel-escultura.html

2.      Rubinstein E. Clínica imaginaria: El intersticio en la consulta del médico de familia. Ediciones D, editor. 2012.



Piedad del Vaticano - Basílica de San Pedro del Vaticano, Roma, Italia

viernes, 29 de diciembre de 2017

Formas y estilos de cuestionar

Recientemente la revista Noticias publicó una entrevista a la doctora María Noble, de la Sociedad Argentina de Medicina General, la doctora Karin Kopitowski, jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y el doctor Hugo Catalano, Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán (1).

En el artículo los colegas hablan del abuso de los estudios en nombre de la prevención y del daño que genera la mala utilización de estos estudios y también de la sobre prescripción de medicamentos. Algo, en términos científicos, perfectamente establecido y estudiado, el concepto del sobrediagnóstico, el concepto de la no inocuidad de los rastreos indiscriminados y el concepto de sobre tratamiento.

A los pocos días, en las páginas de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires (AMM), un escrito, firmado por el Comité de Presidencia de dicha asociación, sin nombrarlo directamente, parece responder a este artículo “cuestionando profundamente este tipo de publicaciones” habido “el malestar que causó en nuestros colegas”(2).

Lamentablemente, por no citar específicamente la nota periodística y referirse en cambio a “…artículos periodísticos de reciente aparición…” No podría demostrar fehacientemente que el comunicado de la asociación responda a esta nota de la revista Noticias. Aclaro por lo tanto que si no se refiriera a este artículo, no aplicaría ninguno de los conceptos que escribo a continuación.

El responder sin precisiones, es decir no mencionando específicamente la nota periodística a la que se refieren, es una inconsistencia que debería evitarse toda vez que se emiten opiniones y sentencias de tanta importancia e impacto público.

De referirse al artículo publicado en la revista Noticias, esta respuesta de la AMM está contaminada de inconsistencias y falacias.

Desconozco cuál es el motivo de la misma o qué intereses puede afectar la divulgación de una práctica médica racional y con sustento científico y me llama la atención la falta de rigor de casi todos sus conceptos, un perfecto escenario de pseudo ciencia con pretensiones de descalificar a quienes, como los colegas del artículo periodístico, representan entidades de relevante peso científico y más aún citan específicamente publicaciones, estudios diagnósticos y tratamientos cuya sobreutilización y efectos perjudiciales están sólidamente demostrados.

En el artículo de la revista Noticias, los colegas están en las antípodas de demonizar el ejercicio de la medicina actual como pretende destacar la nota del comité de la AMM.

En esta entrevista, lo que se pretende es precisamente lo contrario. Se pretende exaltar la buena práctica médica mediante la prescripción racional y pertinente de tecnologías y procedimientos cuyo uso masivo e indiscriminado, sea motivado por desconocimiento o por intereses económicos, no solo no redunda en beneficios sino que frecuentemente perjudica la salud de los destinatarios.

Entre los estudios sobreutilizados, los entrevistados citan las mamografías, las ecografías ginecológicas trans-vaginales, las densitometrías óseas, las ecografías tiroideas, las ergometrías, las ecografías Doppler de carótidas, las radiografías y las endoscopías.

Entre los tratamientos sobre-prescritos citan los antibióticos, las benzodiacepinas, los inhibidores de la bomba de protones, los antidepresivos, los medicamentos utilizados en la artrosis, los antihipertensivos y los medicamentos utilizados para bajar el colesterol.

Entre las enfermedades que son sobrediagnosticadas, los entrevistados citan el hipotiroidismo y el cáncer tiroideo, el cáncer de próstata, el cáncer de cuello uterino, la osteoporosis, la “pre-diabetes” y el déficit de atención con hiperactividad en los niños.

Todas estas condiciones y estudios mencionados están ampliamente estudiados y su sobreutilización demostrada y más aún, es algo que los médicos vemos y padecemos diariamente en nuestra práctica ambulatoria(3–5).

El único interés real que pueden perseguir los profesionales entrevistados, cuya solidez académica y trayectoria están demostradas y libres de cuestionamientos, es proteger a la población de una medicalización excesiva cuyas probabilidades de causar daño superan ampliamente a las de beneficiar.

La nota de la AMM dice así:

El difícil arte de ser médico

Frente a artículos periodísticos de reciente aparición, que alarman a la población en la supuesta advertencia de abusos de controles y medicamentos demonizando el ejercicio de la medicina actual, la AMM, haciéndose eco del malestar que ocasionó en nuestros colegas, considera necesario comunicar:

-Que el trabajo médico en el sector público de CABA se basa en los más altos estándares técnicos y científicos descartando cualquier abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos.

-Que sostenemos y cumplimos los principios éticos que rigen el ejercicio de la medicina.

-Que advertimos que una  difusión mediática cuestionable acerca de los procedimientos y métodos utilizados en la práctica cotidiana impacta sobrecargando al médico en su tarea habitual y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia.

-Que este tipo de artículos produce una alteración en la relación médico paciente y su  negativo correlato en la salud de la población asistida al cuestionar de manera prosaica las prácticas validadas por la ciencia.

-Que dichas publicaciones podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica.

Esta Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires cuestiona profundamente este tipo de publicaciones y reafirma su compromiso con la defensa de la Salud Pública como política de Estado, con  las Condiciones y Medio ambiente de Trabajo adecuadas para el trabajo médico, y con  eje principal de nuestro accionar que es el paciente.
Comité de Presidencia AMM

El artículo periodístico en que se entrevista a los colegas lejos está de pretender alarmar a la población. Casi diría, todo lo contrario, está llamado a advertir a la población de la prescripción diaria de múltiples test diagnósticos y tratamientos cuyo uso difundido e indiscriminado, conllevan finalmente mayor riesgo de dañar que de beneficiar a la población.

El Comité de Presidencia de la AMM, comunica que “el trabajo médico en el sector público de CABA se basa en los más altos estándares técnicos y científicos descartando cualquier abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos”.

En primer lugar creo entender que el artículo periodístico en ningún momento se refiere específicamente al accionar de los médicos municipales sino de la práctica médica en general. Ni siquiera teniendo como marco geográfico a nuestro país sino a la práctica global de la medicina moderna y citando una reciente publicación de la revista médica The Lancet(5).

De la respuesta orgánica de la AMM me sorprenden la extremada sensibilidad y la inconsistencia de sus conceptos y me pregunto realmente qué intereses podría afectar la nota de mis colegas que manifiestamente promueven un ejercicio de la práctica médica racional y basado en la evidencia.

Me pregunto además de qué manera objetiva podrá la AMM demostrar que el trabajo médico se basa en los más altos estándares técnicos y científicos y a su vez descartar el abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos.

Para poder respaldar efectivamente estos conceptos cualquier asociación científica o gremial debería basarse en:

  • Definición precisa de “los más altos estándares” para prácticas específicamente individualizadas. 
  • Determinación de la pertinencia de su utilización en condiciones específicas.
  • Monitoreo continuo de su utilización.
  • Revisión y publicación de los datos.

“-Que sostenemos y cumplimos los principios éticos que rigen el ejercicio de la medicina.”

En este punto podría decir que incurren en un argumento o falacia ad misericordiam, que consiste en manipular sentimientos para sostener un argumento como válido.

Es decir, somos éticos,  en consecuencia nuestro ejercicio no se merece ningún tipo de cuestionamientos, permitiéndose en cambio cuestionar a los colegas por su pretendida difusión de las buenas prácticas médicas.

Nuevamente, por un lado no veo que los colegas en la nota hagan cuestionamientos de principios éticos, ni mucho menos que cuestionen específicamente a los médicos municipales. Por otro lado también quisiera saber qué principios éticos se sostienen y cumplen y cómo la AMM verifica y revisa su cumplimiento.

“-Que advertimos que una  difusión mediática cuestionable acerca de los procedimientos y métodos utilizados en la práctica cotidiana impacta sobrecargando al médico en su tarea habitual y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia.”

Quisiera saber varias cosas con respecto a este punto:

¿Qué es lo cuestionable en el acto de que colegas de demostrada trayectoria académica adviertan sobre el uso no pertinente de estudios y tratamientos?

¿Cómo impactaría en la práctica cotidiana y por qué habría de sobrecargar al médico y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia?

En este caso, la sorprendente (al menos para mí) respuesta de la AMM incurre en una falacia o argumento non sequitur:

El argumento non sequitur (del latín «no se sigue») es un argumento en el cual la conclusión no se deduce (no se sigue) de las premisas. En sentido amplio, se aplica a cualquier razonamiento inconsecuente.

Un ejemplo de non sequitur es el siguiente:
1.     Si soy humano, entonces soy mamífero.
2.     Soy mamífero.
3.     Por lo tanto, soy humano.

Absolutamente de ninguno de los conceptos vertidos en la nota periodística pueden seguir las conclusiones vertidas por el comité de la AMM.

Más aún, podría afirmar que todo lo contrario, la difusión cuestionable y uso inapropiado de múltiples prácticas diagnósticas y terapéuticas con las que la población es mediáticamente bombardeada aun desde presuntas sociedades científicas y con claros conflictos de intereses, es la que nos agobia en la práctica diaria y que desde este artículo, lo que se pretende es, de alguna manera concientizar a la población de que más, muchas veces no solo no es mejor, sino que suele ser peor.

“-Que este tipo de artículos produce una alteración en la relación médico paciente y su  negativo correlato en la salud de la población asistida al cuestionar de manera prosaica las prácticas validadas por la ciencia.”

Bienvenida sea señores esta alteración de la relación médico paciente. Este tipo de artículos tienden a informar a la población, a concientizarla del uso racional de los procedimientos médicos y a llevar la relación médico paciente desde un obsoleto modelo paternalista en el que el médico induce a y hace lo que quiere, a un modelo más interpretativo o deliberativo en el que el paciente informado y concientizado puede tomar decisiones en forma compartida con el profesional.

Esto , señores de la AMM, es mucho más trabajo.

Explicar riesgos potenciales, explicar beneficios potenciales, ponerlos en la balanza y decidir en forma deliberativa implica muchísimo más trabajo y sofisticación de conceptos que decirle al paciente usted haga lo que yo le digo o si yo fuera usted o si usted fuera mi madre, tan utilizados como perimidos en la práctica médica.

Los colegas, por demás, no cuestionan a las prácticas en sí. Cuestionan su uso irracional. El término en forma prosaica, entiendo que se refiere a vulgar. No veo la vulgaridad del cuestionamiento del uso irracional de los procedimientos como tampoco el hecho de que estén validadas por la ciencia hace automáticamente que su uso sea incuestionable. Otro ejemplo de argumento non sequitur: el procedimiento está validado, los médicos lo usan, su uso está validado.

“-Que dichas publicaciones podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica.”

¿Debo entender que las publicaciones que promueven el uso racional de los procedimientos médicos podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica?

¿Qué es el riesgo legal de la praxis médica? ¿Se referirán al riesgo de demandas por mala praxis?

¿Promover el uso racional de la práctica médica es promover las demandas de mala praxis?

¿Qué entonces del tan difundido uso irracional de los procedimientos?

¿No está el uso irracional de los procedimientos más expuesto a la demandabilidad por mala praxis que el uso racional?

“Esta Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires cuestiona profundamente este tipo de publicaciones y reafirma su compromiso con la defensa de la Salud Pública como política de Estado, con  las Condiciones y Medio ambiente de Trabajo adecuadas para el trabajo médico, y con  eje principal de nuestro accionar que es el paciente.”

Entiendo que los respetables y respetados colegas de la publicación promueven de una forma mucho más sustentada científicamente el buen accionar médico y el compromiso con la Salud Pública, celebro este tipo de publicaciones y abogaré por su difusión y promoción toda vez que me sea posible.

Su desautorización con notas o proclamas plagadas de inconsistencias, sin siquiera citar formalmente el artículo cuestionado me parecen ejemplos de lo que queremos combatir, la irracionalidad, la no sustentabilidad de nuestras aseveraciones y la creación de un clima que muy poco favor le hacen a nuestra profesión que será vista desde la opinión pública como Marcelo, cuando en el palacio de Elsingor dice a Hamlet “Algo huele mal en Dinamarca”.

Nota: reitero que si la nota de la AMM no se refiere al ni cuestiona el artículo mencionado este texto no tendría validez pero sí, sugiero que cuando se cuestionan difusiones periodísticas o científicas se precise cuáles son.

Referencias

1.        Gentil A. Salud, excesos y negocios: el lado oscuro de la medicina preventiva. Revista Noticias [Internet]. 2017;156–63. Available from: http://noticias.perfil.com/2017/12/21/salud-excesos-y-negocios-el-lado-oscuro-de-la-medicina-preventiva/
2.        Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. El difícil arte de ser médico [Internet]. 2017. Available from: http://www.medmun.org.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=2687%3Ael-dificil-arte-de-ser-medico&Itemid=1
3.        Saini V, Garcia-Armesto S, Klemperer D, Paris V, Elshaug AG, Brownlee S, et al. Drivers of poor medical care. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Jul 8 [cited 2017 Dec 29];390(10090):178–90. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616309473
4.        Barnett ML, Linder JA, Clark CR, Sommers BD. Low-Value Medical Services in the Safety-Net Population. JAMA Intern Med [Internet]. 2017 Jun 1 [cited 2017 Dec 29];177(6):829. Available from: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamainternmed.2017.0401
5.        Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet [Internet]. 2017 Jul [cited 2017 Dec 29];390(10090):156–68. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616325855


Eugene Delacroix - Hamlet and his mother
Metropolitan Museum of Art

sábado, 21 de octubre de 2017

La consulta On Line: Las vacas de Helios y la Hidra de Lerna en el Río de la Plata

Circe, la hechicera de la isla de Eea despide a Odiseo (Ulises) y le ordena ir al Hades para preguntar al adivino Tiresias la forma de regresar a Itaca. Odiseo llega a las puertas del Hades, la neblinosa morada de los muertos, conversa con Elpenor y luego con Tiresias, el adivino, quien le aconseja no tocar las vacas de Helios cuando lleguen a Trinaquia(1).

Luego de su paso entre Escila y Caribdis y la isla de las Sirenas, llegan a la isla de Trinaquia, donde sus compañeros agotados y famélicos, matan y se comen los rebaños de Helios. El rayo de Zeus los destruye.

Casi me siento Tiresias cuando pienso que un nuevo rebaño de terneras florecientes comienza a pastar en el Río de la Plata: la Medicina On-Line.

En las últimas dos o tres semanas empecé a oír, cada vez con más frecuencia y volumen de esta nueva diversión que la inagotable sed innovadora argentina va a multiplicar a ritmo de conejos. La consulta on line a la que seguramente, nuestras paquetas madres de niños ricos, aprenderán a llamarle Col.

Más que sed innovadora, es sed copiadora. Y en salud, copiamos rápidamente lo peor. La medicina On Line, en este caso, en lugar de copiar lo mejor: la residencia obligatoria, la certificación periódica, la adopción de políticas racionales de salud, las agencias serias de evaluación de tecnologías, la regionalización de la salud, la salud en manos del Estado (y cuando digo Estado, digo Estado serio y no politiquejos ni sindicalistas corruptos), la población a cargo, los niveles de atención (los resfríos no van a los hospitales ni los infartos se mueren sin atención en la casa), etcétera.

Pensé en Julian Tudor Hart, me acordé de la Hidra de Lerna, el monstruo acuático que tenía la virtud de regenerar dos cabezas por cada una que perdía o se le amputaba, a la que Hércules, mata en el segundo de sus doce trabajos. Me acordé de la Hidra de Lerna de nuestra Medicina Domiciliaria, pensé en las vacas de Helios, en el rayo de Zeus y por poco, me siento Tiresias(2,3).

Como dice Rafael de León en su bello poema, La profecía(4):

Y haciendo un poco de historia,
nos volveremos atrás,
para recordar la gloria
de mis días de chaval.

Cuando empecé a ejercer la medicina como residente, hace ya 35 años, recuerdo sin rigor histórico ni detalles pero con la precisión de haber visto ya casi toda la película, que un grupo de empresarios argentinos, no sé si copió o inventó un nuevo servicio, la medicina domiciliaria, para aquellos que estaban dispuestos a sacar dinero de su bolsillo, es decir pagarse el servicio, para tener la seguridad, la tranquilidad, de tener un médico en su casa cuando realmente fuera necesario.

Imagino que hoy, los comerciales de este nuevo e inteligente servicio hubieran mostrado un matrimonio de jóvenes rubios y bellos y un nenito hermoso con flequillo durmiendo en una perfumada habitación llena de peluches con imagen difuminada y musiquita de xilofón que terminaba con la frase “Dormí tranquilo… Tu médico en Casa, te cuida las 24 horas”.

Julian Tudor Hart, un médico inglés que hoy tiene 90 años, que ha trabajado durante 30 años como médico de familia en áreas con poblaciones desfavorecidas de Gales y defendió con uñas y dientes el sistema público de salud inglés dijo algo que luego se difundió como ley de cuidados inversos y que hoy, recién llegado de un congreso de Mediina Familiar y General en Tucumán, me viene a la mente a cada rato, lo veo en todas partes, monstruo ubicuo:

La accesibilidad a los buenos servicios de salud tiende a variar inversamente a las necesidades de la población asistida

Es decir, quienes necesitan recursos, no los tienen; quienes no los necesitan, los tienen, usan y abusan de ellos.

Este monstruo de la medicina domiciliaria, haciendo la historia breve y simple, al principio era un servicio bien pagado, atractivo para los médicos que se subían a una ambulancia e iban con un chofer y a veces con un enfermero al domicilio de quien los necesitaba.

Como toda economía de mercado, el servicio se fue generalizando, nuevos actores entraron en el mercado, la necesidad de su uso fue creciente, los salarios de los médicos fueron cada vez menos atractivos, el nivel académico de quien estaba dispuesto a subirse doce horas a una ambulancia a golpear puertas y ser cada vez más maltratado decreció, el usuario empezó tímidamente a usar el servicio hasta que le tomó el gustito y empezó a llamar por cualquier fiebre o tosesita de su niño a la noche (Léase en este mismo blog Sirenas en la noche por los mocos de Nachito).

Hoy, las ambulancias fueron reemplazadas por autitos, porque por tanta pavada no hace falta una ambulancia, hay médicos que usan su propio auto y la medicina domiciliaria se convirtió en Beirut.

¿Quiénes la usan?

¿Imagina algún pobre pidiendo médico a domicilio?

¿Por qué la usan?

¿Qué médicos van?

¿Cuál es la satisfacción del usuario?

¿Aportó soluciones?

Las respuestas:

¿Quién usa este juguete de la atención domiciliaria?

La usa el medio pelo de Jauretche, la clase media-alta a alta (ma non troppo, porque el verdadero rico no se deja tocar por un médico extranjero, como suelen definir peyorativamente a quienes asisten a los domicilios).

¿Imagina algún pobre pidiendo médico a domicilio?

Ningún pobre tiene acceso a un médico a domicilio. Tampoco casi a un médico porque si su hijo tiene fiebre y broncoespasmo a las tres de la mañana, la única opción, no pocas veces será subirlo al ciclomotor e ir los tres, padre, madre y niño a un centro asistencial. Mientras, dicho sea de paso, sus hermanitos se quedarán solos, esperando a que luego de tres o cuatro horas regresen con el niño nebulizado.

¿Por qué lo usan?

Lo usan por pavadas. El 90 por ciento de las consultas domiciliarias son por pavadas simplemente porque la oferta crea demanda y entonces, la Hidra de Lerna, cada vez tiene más cabezas.

¿Qué médicos van?

Van médicos que en general no tienen una formación sólida y completa. Cuando digo sólida y completa digo al menos una residencia clínica. En esta población de médicos domiciliarios, para solaz y alimento fácil de la bestialidad xenófoba del medio pelo, hay una importante proporción de extranjeros de países latinoamericanos. La descontenta usuaria de Barrio Norte no dudará en poner el grito en el cielo porque ni le revisó al chiquito el médico extranjero que me mandaron, poniendo un especial énfasis, una pausa, un cambio en el tono de la voz y muchas veces la aclaración confirmatoria no es que yo tenga nada con los extranjeros…

Esos médicos al principio, allá lejos y hace tiempo, cobraban bien su trabajo, luego como el mercado tiende al equilibrio perfecto minimizando la rentabilidad, con el ingreso de nuevos actores, fueron cobrando cada vez menos.  De todos modos, la paga por andar doce horas golpeando puertas y curando mocos y dolores de panza no es para nada despreciable por lo que no pocos jóvenes, ante la opción de una agotadora y mal paga residencia de cuatro o cinco años eligen plata en mano y más tiempo libre, no hacen la residencia y siguen alimentando esta bestia rioplatense de la medicina domiciliaria, las guardias de demanda espontánea, el medio pelo, los mocos y las quejas airadas.

¿Cuál es la satisfacción del usuario?

Los usuarios, insatisfechos, claro está. Porque su percepción de calidad corre de la mano de sus pretensiones cada vez más desbocadas.

¿Aportó soluciones?

Ninguna. Le agregó una cabeza más a la Hidra.

En los pocos países serios los médicos no van a domicilio. Luego de un interrogatorio telefónico, si la consulta es por moquitos, y les puedo asegurar que ningún matrimonio sueco o danés llamará a las tres de la mañana por los mocos de Erik o Sten, los papás tendrán que llevarlo a la asistencia pública y si el viejo Ian tiene un infarto, partirá un camión blanco con cintas naranjas, un chofer y dos paramédicos, le pondrán vías, lo estabilizarán, le darán oxígeno y lo llevarán al hospital público donde será atendido como corresponde y en una de ésas será atendido antes que el senador o el ministro que están en la misma central de emergencias pero menos graves que el viejo Ian.

En la Argentina, la medicina de ricos, es decir, la medicina prepaga le pone cada vez más cabezas a la Hidra un nuevo monstruo está naciendo:

La consulta On-Line

Las entidades de medicina prepaga en sus laboratorios creativos para satisfacer cada vez más la voracidad y retener a sus frívolos usuarios, están creando esta nueva cabeza de la Hidra.

La Col, consulta on-line es un nuevo sistema por el que se les pagará a médicos, que al principio deberán tener ojos celestes y vestir ropas de moda, para que se sienten en su domicilio y atiendan por Skype, las demandas y preocupaciones de los pudientes.

-¿Qué tiene el niño, Malena?
Anda como trastornao,
le encuentro cara de pena
y el colorcillo quebrao.
Y ya no juega a la tropa,
ni tira piedras al río,
ni se destroza la ropa
subiéndose a coger níos.
¿No te parece a ti extraño?
No es una cosa muy rara
que un chaval de doce años
lleve tan triste la cara?...

José Miguel no te preocupes, llamaré a Doctor OL por Skype.

El doctor en su casa (se le pedirá al principio que detrás de él no haya fotos de Boca Juniors ni que se vea la heladera con los stickers, ni el inodoro ni que atienda en salida de baño) recibirá la cyber llamada de Malena quien le mostrará al niño y luego de ver que los moquitos son por un resfrío y aconsejarle un bañito tibio, jugo de naranja y paracetamol Malena estará chocha con el nuevo juguete On Line, el doctor sin moverse de su casa se meterá unos pesitos en el bolsillo y en el puente de Avignón todos bailan y yo también.

Yo hago, desde hace rato, algo parecido a esta telemedicina. Mis pacientes tienen mi teléfono y mi email y me consultan. O yo los consulto con otros colegas por teléfono o email, envío fotos de lesiones de su piel a colegas y me contestan, o mando sus tomografías o resonancias o coronariografías por email o por Dropbox a colegas que están lejos y los consulto.

Pero lo hago con mis pacientes, a los que veo y conozco desde hace décadas. Puedo manejar satisfactoriamente muchas instancias de mis pacientes evitándoles agotadoras e innecesarias consultas a una guardia por un resfrío común, o por la presión alta o por un eccema agudo.

En los sistemas serios, la salud se maneja con médicos de cabecera muy bien formados.

Todo ciudadano debería tener su médico y los médicos generalistas deberían tener su población a cargo. Ver a nuestros pacientes por Skype, es posible y útil. Suma y no resta.

Consultarnos entre colegas también suma. Que un colega de una provincia lejana me consulte un paciente, explicándome su caso, mandándome imágenes o resultados suma y muchas veces evita traslados y gastos innecesarios.

Pero la nueva cabeza de Hidra que se viene, conociendo nuestro medio como si lo hubiera parido, va a ir para el lado de los tomates.

Pensamientos en voz alta

Para hacerla breve y sin llegar a ser el adivino Tiresias, les cuento los próximos veinte años de la historia.

Algunos entrepreneurs juntarán inversores y crearán sus propias OL Medicines (Medicinas On Line), luego las venderán a corporaciones más grandes con pingües beneficios en poquísimo tiempo y saldrán en la tapa de la revista del diario del domingo, flaquitos, canosos, con zapatillas de colores, jean ajustado, camisita a cuadros y alguna pulserita de cuero:

“El argentino que le dio una vuelta de tuerca a la medicina”

Las consultas OL se multiplicarán como las cabezas de la Hidra. Cada vez más y por cosas cada vez más estúpidas.

Los médicos cada vez cobrarán menos, pero este buen currito les permitirá por muchos años, en lugar de hacer la residencia, quedarse en casita tomando mate y dentro de algunos años OL Tronic ya les dejará que se vea el mate por Skype.

Habrá fusiones (mergers) en el mundo OL.

La oferta, lejos de satisfacer demanda no cubierta, generará demanda.

Julian Tudor Hart y yo (por suerte para ambos) seremos cenizas.

Mi hija, hoy estudiante de medicina, podrá atender desde la cocina de su casa fiebres y pruritos de todo tipo y color.

Los pobres, cada vez más pobres tendrán cada vez menos acceso a servicios esenciales y los ricos cada vez más ricos podrán seguir inventando estupideces.

La salud y la educación son cosas demasiado serias como para dejarlas en manos del mercado. Los países que miran hacia el futuro, no las dejan.

Cuando el padre está ausente los hijos tienen más dificultades, cuando el Estado está ausente, los ciudadanos lo pagan carísimo. Esto está pasando desde hace rato en Argentina.

Los ricos cada vez más ricos los pobres cada vez más pobres la medicina cada vez más berreta.

Me siento Tiresias al adivinar que comeremos estas nuevas vaquillonas, las consultas On-Line, para que el rayo de Zeus de la inequidad, siga pulverizando nuestras esperanzas de crecimiento.

Una nueva cabeza le nace a la Hidra de Lerna.

Referencias

1.        Homero. Odisea. CATEDRA LE. Calvo JL, editor. 1987.
2.        Hart JT. The inverse care law. Lancet [Internet]. 1971 Mar 27 [cited 2015 May 30];1(7696):405–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4100731
3.        Wikipedia. Hidra de Lerna [Internet]. Available from: https://es.wikipedia.org/wiki/Hidra_de_Lerna
4.        Londoño GH. A media voz [Internet]. Available from: http://amediavoz.com/leon.htm


Gustave Moreau
Hercules and the Lernaean Hydra
Art Institute of Chicago

domingo, 24 de septiembre de 2017

Exit: Cuando la biografía se termina pero la biología insiste

Hay diferentes formas de considerar que la vida ha terminado.

El sufrimiento puede ser grande cuando el dolor, los mareos, las náuseas o la depresión nos avasallan. 

Conflictos nunca resueltos, la desesperanza, la soledad, la indignidad o simplemente, considerar que la vida se ha terminado en un sentido biográfico aunque no lo haya hecho en sentido biológico pueden ser argumentos más que suficientes para considerar que la vida llegó a su fin.

Emma tiene 87 años, fue psicoanalista, se jacta de que los mejores médicos de Buenos Aires le derivaban sus pacientes y me consulta frecuentemente, aquejada de múltiples dolores. Algunos, resultado de una secuela quirúrgica de esas “cirugías radicales” que se hacían hace años y que en su caso, llevó parte de su cuello, sus ganglios, algunos nervios y también su calidad de vida.

Dolores que parecen desaparecer o sentirse menos, cuando al final de la consulta (ella toma el último turno, así la consulta se puede extender) la invito a almorzar a alguno de los restós que están cerca del consultorio.

Su marido, François,  pasa medio año en Lyon y medio acá. Vivieron unos años en Francia y Emma tiene nacionalidad francesa pero ya no lo acompaña “Porque el amor se terminó hace tiempo y porque en Francia me aburro mucho”.

Es bonita, tiene ese buen gusto de quienes siempre fueron de clase alta. Lo dicen su peinado, su cuidado, su perfume francés, su ropa, sus anteojos y el fulard de gasa. Habla muy bien francés y aunque yo no lo sepa, gran parte de sus argumentos, terminan en francés. Una forma más de sentirse viva y atractiva.

Un día le dije que los iba a invitar a ella y a François a un restaurante francés en Victoria y luego me reprochó que nunca más hubiera vuelto a hablar de la invitación. Le expliqué que no pocas veces, en mi entusiasmo de biógrafo, resultado de una profesión a la que amo, “me voy de boca” y que esos pegoteos, sobre-involucramientos, o como se los quiera llamar, con los pacientes, terminan mal.

He ido a comer con muchos pacientes, he ido a sus cumpleaños de 80, he ido a sus casas, he hecho alguna excursión por la ciudad con alguno de ellos, hemos compartido libros.

Cuando, algunas veces, las cosas terminaron mal y tanto la amistad como la relación se rompieron en esos días en los que se esperaba que uno estuviera y no estuvo, me he preguntado si no sería mejor comportarme como un médico canadiense. Los pacientes son pacientes y no se puede entablar ningún tipo de relación que desborde la relación médico-paciente.

Inmediatamente me respondo que no soy canadiense, ni suizo, ni inglés, ni australiano… aparte, me fue muy bien en mi vida médica manejando como manejo la relación médico-paciente. Me siento feliz y siento que hago felices a los pacientes que me eligen y claro está, que elijo.

Acaso, hombres y mujeres que se amaron y se prometieron amor eterno ¿No terminan en tribunales tironeando por hijos y patrimonio como hienas por la carroña? Hermanos que decían amarse y pensaron que nada podría romper su amor fraterno ¿No se arrancaron los ojos por herencias aunque fueran mínimas? Después de todo, si Caín mató a Abel, porque no habría de pelearse conmigo un paciente insatisfecho.

Emma algunas veces me reprocha que no escuche sus síntomas, sus dolores de todo el cuerpo, sus mareos, sus contracturas. Afectada por una enfermedad de ambos ojos, casi no ve. Sin embargo, se las arregla para caminar enhiesta y no logro convencerla de que el bastón no es un adorno, de que lo tiene que apoyar para que cumpla su función preventiva.

Los mareos, dolores y contracturas desaparecen cuando discutimos animadamente en el consultorio sobre nuestras histerias y nos desautorizamos mutuamente. O cuando se queda pensativa y reflexiva, escuchándome cuando le leo en voz alta Lenguas sueltas, un cautivante y estremecedor texto de Hanif Kureishi, que habla precisamente de las palabras posibles y de las imposibles(1).

Sé que sobre Emma se cierne un peligro que, epidemiológicamente hablando, tiene una alta probabilidad de ocurrencia: la pérdida de la autonomía.

¿Qué pasaría si esa pérdida de la autonomía se presentara una noche en forma de una caída en su departamento con una fractura o un traumatismo de cráneo, mientras Françoise estuviera en Lyon?

Si François estuviera acá, sería casi lo mismo, porque él en Argentina es como un niño llevado de la mano por Emma. Nunca se adaptó, es un francés perdido en Buenos Aires, por sus circunstancias y por Emma.

Emma no tiene grandes recursos económicos. Tampoco sociales.

Sobre el escritorio, le tiro brutalmente mis diagnósticos:

-Usted es una anciana sola, sin red social, cuya calidad de vida se ha deteriorado en forma significativa en los últimos tres años, básicamente por la progresiva pérdida de su autonomía. Y, como suele ocurrir, inexorablemente cada día será un poco peor.

- ¿Y usted qué quiere que haga?

-Tome lo poco que tiene, venda su departamento y váyase a un geriátrico.

- Antes prefiero morirme. Máteme doctor.

-No puedo hacerlo porque en la Argentina es ilegal. Lo haría con mucha convicción y nada de culpa, pero iría preso.

Y le hablo de mi proyecto Exit, al que ahora, probablemente le cambie el nombre por Uscita, el mismo nombre de Exit (salida), pero en italiano, porque ushita (así se pronuncia) me resulta más estético.

Exit, así di en llamar a una imaginaria organización no gubernamental que luchará por legalizar en nuestro país y luego en otros, la eutanasia pasiva o activa y el suicidio asistido. El nombre, no original viene de una sociedad de eutanasia, creada por Arthur Koestler, escritor, periodista y filósofo húngaro, que el 1° de marzo de 1983 junto a su mujer Cynthia Jeffries, fue encontrado por su mucama, Amelia Marino, en el barrio de Chelsea, en Londres, junto a una nota en la que le ordenaba llamar a la policía(2).

Junto a él, había una carta en la que explicaba que el propósito de la misma “es dejar inequívocamente en claro que intento suicidarme tomando una sobredosis de drogas sin el conocimiento ni la ayuda de ninguna otra persona. La droga ha sido legalmente prescrita y acumulada durante un considerable período de tiempo”.

Explicaba su acto de intento de renuncia voluntaria a la vida diciendo que:

“Mis razones para decidir poner fin a mi vida son simples e irresistibles: Enfermedad de Parkinson y una lenta variedad de leucemia. He mantenido esta última en secreto, inclusive para mis más íntimos amigos para ahorrarles la angustia. Luego de un lento declinar físico en los últimos años, el proceso ha ahora alcanzado un estado agudo que sumó complicaciones que han hecho recomendable buscar la auto-liberación ahora, antes de que sea incapaz de tomar las medidas necesarias.”

Embellecía filosóficamente su suicidio diciendo:

“Tratar de suicidarse es una apuesta cuyo resultado será sabido por el apostador solo si falla en el intento, pero no si tiene éxito. Si fallo en este intento y sobrevivo en un estado de deterioro físico o mental en el cual no podré más controlar lo que se hace sobre mí, o comunicar mis deseos, pido por la presente que se me permita morir en mi hogar y no ser resucitado o mantenido vivo por medios artificiales.

Koestler es el autor de El Yogui y el Comisario un breve y admirable ensayo en el que propone un continuo de filosofías para lograr “el paraíso en la tierra”. Filosofías que van desde el Comisario, en el extremo científico y materialista del espectro hasta el Yogui, en el extremo espiritual y metafísico(3).

El Comisario busca cambiar la sociedad utilizando cualquier recurso necesario, mientras que el Yogui busca cambiarlo con énfasis en la pureza intelectual más que en sus resultados como objetivo. Una especie de “el fin justifica los medios” desde el lado del Comisario y “los medios justifican el fin” desde el lado del Yogui.

Como la nota había sido escrita en junio de 1982, meses antes de su suicidio. Al final, había otro escrito:

“Dado que lo anterior fue escrito en junio de 1982, mi mujer decidió que luego de treinta y cuatro años de trabajar juntos, ella no podría enfrentar la vida luego de mi muerte”.

Y más abajo aparecía el adiós de Cynthia que tenía 55 años, 22 menos que Arthur cuando decidió partir junto con él:

“Temo a la muerte y al acto de morir que nos aguarda. Me habría gustado terminar mi tarea de trabajar para Arthur. Una historia que comenzó cuando nuestros caminos se cruzaron en 1949. De todas maneras, no puedo vivir sin Arthur, a pesar de ciertos recursos internos.
Nunca me atrajo la idea del doble suicidio, pero ahora la incurable enfermedad de Arthur, llegó a un estadio en que no hay nada más que hacer(4,5)

Las directivas anticipadas son una serie de disposiciones mediante las cuales uno imparte órdenes sobre qué debe hacerse y qué no hacerse, en caso de perder la autonomía y enfrentar una enfermedad grave. Estas decisiones incluyen por ejemplo, no ser asistido mecánicamente para respirar, no reemplazar la función de los riñones con equipos de hemodiálisis, no utilizar ciertas drogas como los quimioterápicos, etcétera(6,7).

En Cortar por lo sano, un post que hice el 28 de diciembre de 2014 en mi Blog: Mi médico de cabecera, comentaba mis diferencias con Ezequiel Emanuel, Director del Departamento de Bioética Clínica de los Institutos de Salud de Estados Unidos (NIH) y Director del Departamento de Ética Médica y Políticas de Salud de la Universidad de Pensilvania(8).

En su artículo titulado “Por qué quiero morir a los 75 años” Emanuel comenta sus directivas anticipadas y yo argumento que “La diferencia entre Emanuel y yo es que Emanuel apunta a resignar sus últimos días mientras que yo apunto a resignar mis últimos años. Emanuel apunta a cortar por lo recientemente enfermo, yo a cortar por lo sano, bien sano si es posible. Emanuel toma sus decisiones, a partir del derrame cerebral; ahí ordena solo cuidados paliativos y le quita el cuerpo a la tecnología.”(9,10)

Porque creo que uno debe poder morir cuando lo decide y porque creo en la muerte, no como un acto de despecho por una vida desdichada sino más bien como una salida decorosa de una vida digna, antes de que las caídas, las babas, la incontinencia, las escaras nos conviertan en seres odiados con culpa.

Por eso, creo en que “cortar por lo sano” es una forma de no correr riesgos y no hacerle pasar horribles sinsabores y amarguras a quienes queremos y nos quieren.

Eutanasia significa buena muerte, morir bien.

Las directivas anticipadas son una forma muy válida de evitar el escarnio de la medicina intervencionista, de los actos llamados en conjunto ensañamiento terapéutico, fútiles medidas que solo conducen a “la ciencia hizo todo lo que pudo”. Son órdenes legales de eutanasia pasiva.

La eutanasia pasiva consiste en suspender tratamientos por los que se puede mantener la vida, como la respiración artificial, la hidratación, la alimentación por sonda o por catéter o la diálisis. Está legalizada o tolerada en diferentes modalidades en países como Francia, España y Hungría(6,11).

La eutanasia activa consiste en provocar la muerte en forma directa, generalmente mediante fármacos. La eutanasia activa se practica cuando la posibilidad de mantener una vida digna es imposible. Es legal en ciertos países europeos como Bélgica, Holanda y Luxemburgo. Bélgica fue el primer país en legalizarla en 2014(6,11).

El suicidio asistido es el acto de poner fin a la vida por propia determinación con la asistencia de otra persona. El suicidio asistido es legal en países como Alemania, Suecia y Suiza. En Suiza, la muerte voluntaria asistida es legal desde 1942 y la práctica es consentida también para ciudadanos extranjeros. Actualmente puede ser practicado en forma legal en Alemania, Suecia, Suiza, Holanda, Bélgica, Luxemburgo y Canadá. En Estados Unidos, es legal en 5 estados (Oregón, Washington, Montana, Vermont y California) (6,11,12).

El suicidio asistido por el médico requiere que el médico incumpla específicas prohibiciones así como las obligaciones generales de la beneficencia y la no maleficencia. Dichos incumplimientos son vistos como inconsistencias con el rol del médico como curador y brindador de confort(12).

La Argentina es un país paradójico donde por un lado legalizamos el matrimonio igualitario y donde por otro, diariamente se mueren mujeres por intentar el aborto en forma ilegal. Es un país donde nos llenamos la boca de democracia pero los representantes sindicales son los mismos desde hace cuarenta años y el día que alguien quiso revertir ese totalitarismo mafioso no pudo porque la cámara alta, El Senado, urdió lo necesario para que hoy sigan los mismos sindicalistas, dueños, señores y reyes de un poder que puede hacer caer gobiernos “aunque parezca un accidente”(13).

Pensar en leyes que respeten el derecho a morir o a ayudar a morir a quienes solo quieren decidir por su vida, parecería una utopía.     

Referencias

1.           Kureishi H. Lenguas sueltas. La Nación [Internet]. 2008; Available from: http://www.lanacion.com.ar/1043592-lenguas-sueltas
2.           Wikipedia. Arthur Koestler [Internet]. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Arthur_Koestler
3.           Wikipedia. The Yogi and the Commissar. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/The_Yogi_and_the_Commissar
4.           Pace E. ARTHUR KOESTLER AND WIFE SUICIDES IN LONDON. The New York Times [Internet]. 1983; Available from: http://www.nytimes.com/1983/03/04/world/arthur-koestler-and-wife-suicides-in-london.html?pagewanted=all
5.           Peter Osnos. The Koestler Suicide Pact. Th Washington Post [Internet]. 1983; Available from: https://www.washingtonpost.com/archive/lifestyle/1983/03/12/the-koestler-suicide-pact/0e322224-2438-4b89-8e10-34564a557d67/?utm_term=.be7c5eb501c1
6.           La Repubblica. Il caso di Dj Fabo ha scosso l’Italia: ecco come è disciplinato il fine vita nei vari Paesi [Internet]. 2017. Available from: https://www.facebook.com/Repubblica/videos/10155243033621151/?autoplay_reason=all_page_organic_allowed&video_container_type=0&video_creator_product_type=2&app_id=2392950137&live_video_guests=0
7.           Cogo SB, Lunardi VL. Diretivas antecipadas de vontade aos doentes terminais: revisão integrativa. Rev Bras Enferm [Internet]. 2015 Jun [cited 2017 Sep 22];68(3):524–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26312526
8.           García C. Cortar por lo sano [Internet]. Mi médico de cabecera. 2014. Available from: http://mimedicodecabecera.blogspot.com.ar/2014/12/cortar-por-lo-sano.html
9.           EMANUEL EJ. Why I Hope to Die at 75. 2014; Available from: https://www.theatlantic.com/magazine/archive/2014/10/why-i-hope-to-die-at-75/379329/
10.        Emanuel E. Por qué quiero morir a los 75 años [Internet]. 2014. Available from: https://cosashumanas.blogspot.com.ar/2014/09/por-que-quiero-morir-los-75-anos.html
11.        Meizumobile.it. Testamento biologico, suicidio assistito, eutanasia attiva e passiva: le differenze e come funziona [Internet]. 2017. Available from: https://www.washingtonpost.com/archive/lifestyle/1983/03/12/the-koestler-suicide-pact/0e322224-2438-4b89-8e10-34564a557d67/?utm_term=.be7c5eb501c1%0A%0A
12.        Emanuel EJ, Onwuteaka-Philipsen BD, Urwin JW, Cohen J. Attitudes and Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United States, Canada, and Europe. JAMA [Internet]. 2016 Jul 5 [cited 2017 Sep 22];316(1):79–90. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.8499
13.        Pablo Winokur. La reforma sindical de Alfonsín: la otra ley rechazada. 2008; Available from: http://www.parlamentario.com/noticia-60442.html





Le Suicidé
Édouard Manet
Año 1877-1881
Óleo sobre tela
Dimensiones: 38 cm x 46 cm