domingo, 2 de julio de 2017

Más peligroso que legislador con culpa

Hace unos días, una legisladora presentó un proyecto de ley para que las vacunas sean opcionales.

Más peligroso que legislador con culpa, podría ser la alegoría aplicada a un gran puñado de legisladores que como el pueblo los eligió tienen que justificar su investidura haciendo algo pero no saben bien qué hacer y tampoco se asesoran bien.

Un legislador debe legislar, es decir proyectar una ley, presentarla, debatirla, para que luego se sancione, se promulgue y se ejecute(1).

Un legislador es una persona elegida por su pueblo, que en el caso de los senadores representa a sus estados (provincias) y en el caso de los diputados representa a la población del estado que lo eligió para tal función.

No sería bueno entonces que elijamos a un legislador para que caliente su banco de la cámara alta o baja y en los años que dura su mandato, asista muy poco o no presente ningún proyecto de ley. Eso sería muy mal visto. Sin embargo, ocurre muy frecuentemente.

Tampoco sería bien visto que presente proyectos sin ton ni son, o que presente futilidades, o que presente proyectos de leyes que atentan contra sus representados. También ocurre frecuentemente.

Pero como las acciones de los legisladores, lisa y llanamente no son vistas, ni analizadas, ni medidas por la población, un legislador, dicho en términos criollos puede hacer lo que quiere, dicho en términos más criollos aún puede hacer lo que se le cante.

En nuestro país (analicen bien esto escuchando un día la radio o la televisión y tomando nota), en las campañas políticas no se habla de proyectos, ni de leyes, ni de políticas de Estado. Solo se habla de las estrategias, fintas y agachadas proselitistas de nuestros politicuchos.

Si dijo esto, si se adelantó a esto, qué opinó del último accidente de tránsito o del último acto de inseguridad, o de la muerte del último niño desnutrido o de la última mujer quemada viva por su conviviente violento, o del jubilado que se suicidó el otro día en las oficinas del ANSES. Cómo aprovechó un hecho, por más casual que sea, para llevar agua para su burdo molino ideológico. Cómo se rasgó las vestiduras poniendo a todos sus opositores en la vereda de enfrente para acordarse por dos o tres días del hecho y para que después quede nuevamente sepultado en la inacción.

El tema de la seguridad está en la agenda del pueblo, entonces se habla bastante de seguridad, aunque nunca de políticas de Estado en seguridad. Así, lo que hagan unos hoy lo borrarán los otros mañana y viceversa.

Los temas de empleo también están en la agenda del pueblo, entonces nuestros politicuchos se van de boca con voluntarismos demagógicos como revolución productiva y salariazo, hambre cero, pleno empleo y la mar en coche. Pero jamás dicen como lo van a hacer ni mediante qué lo van a lograr.

Queriendo o estando desesperada la gente por comer y laburar y porque no te maten in itinere, poco o nada suele hablarse de salud, y muy poco de educación. De corrupción se habla todo el tiempo y cada vez estamos peor.

Cuando se habla de salud, se habla en términos genéricos, cazabobos, como inaugurar hospitales, como si la cuestión de salud en la Argentina fuera tema de hacer más hospitales que luego no se usarán, o no se mantendrán o se vendrán abajo por falta de mantenimiento o estarán atendidos por médicos para los que un catarro viral es poco menos que un misterio porque luego de recibido su título no agarraron más un libro, no hicieron una residencia ni concurrencia y no dieron un bendito examen de certificación (2–4). ´

Y cuando se habla de educación se habla de que los niños vayan contentos al colegio y que con la pancita llena puedan educarse y volver a su casa calentita contentos y aprendidos, como si en nuestro país no hubiera cada vez más niños que no saben lo que es un colegio o que su padrastro los golpeó toda la noche o los violó, después o antes de golpearlos y de quemar viva a su madre a su casa y a ellos.

De corrupción se habla todo el tiempo pero no se hace nada, porque la zorra es viva y nunca va a legislar que cerquen los gallineros o que les pongan trampas.

En los países serios, al menos en materia de legislación y ejecución de leyes, la mayoría de legisladores  tienen asesores serios que fundamentan objetivamente sus proyectos.

En Argentina no.

Basta recorrer, los listados de nuestros legisladores, sus asistencias a las sesiones y sus proyectos de ley para escandalizarse. Muchos van poco y nada, muchos no presentan proyectos, muchos de los proyectos de muchos, son patéticos. Expresar beneplácito por una medalla de un deportista, declaraciones de pesar por la muerte de un cantante de tango, proyectos de declaración solicitando que un puente colgante sea declarado monumento histórico nacional, proyectos de ley solicitando la acuñación y puesta en circulación de una moneda recordatoria de un aviador, cambiarle el nombre a una calle que antes llevaba el nombre de un “genocida” en opinión del legislador para que ahora lleve el nombre de un cantante de tango o de un proxeneta simpático o de un politicucho demagogo y populista(5).

Como si esas cosas cambiaran en algo nuestro día a día, nuestros sentires y pesares.

En la Argentina todo se legisla. Se legisla el derecho a comer, el derecho a no ser violado, el derecho a vivir bajo techo, el derecho a educarse, etcétera.

Total, después no se cumple.

O peor, se legisla irresponsablemente. Se incurre en desaguisados mucho más cuestionables.

Un concejal de una ciudad cordobesa propuso, irresponsablemente y desprovisto de la más mínima información, que para obtener la licencia de conducir los ciudadanos hombres deban hacerse una determinación de antígeno prostático específico y las mujeres un examen de Papanicolaou y una mamografía, violando entonces principios de autonomía  exigiendo además prácticas cuya realización es altamente cuestionada(6–8).

La diputada nacional Paula Urroz, en su primer proyecto de ley presentado en la cámara baja en 2017 propuso que las vacunas se apliquen en forma voluntaria(9).

Antes que nada, aclaro que mi análisis no tiene, como no lo tiene, ni tendrá ningún análisis de este blog, una connotación política. Simplemente tendrá un razonamiento científico.

Este proyecto de ley presentado por la diputada Urroz, es un claro y flagrante ejemplo de ausencia de análisis metacognitivo:

Tenemos una tendencia a buscar y encontrar patrones e improvisar teorías y narraciones. Al intentar dar sentido al mundo formulamos teorías y buscamos información que las confirme. Todo lo que sea ambiguo lo interpretamos a favor de nuestra teoría y desechamos lo que no encaja escondiéndolo -de nosotros mismos- en una zona de penumbra cognitiva (Daniel Flichtentre. Fuente: IntraMed).

Un ejemplo peligroso donde los errores tipo 1 y tipo 2 es decir, la aceptación de hipótesis falsas que abonan falsas teorías y el descarte de hipótesis verdaderas que van en contra de nuestra teoría, abonan falacias que, en países como el nuestro, donde todo se legisla (total después no se cumple), pueden derivar en leyes peligrosas.

Esta  legisladora estuvo iluminada por oscurantismos curanderiles. Un homeópata la asesoró para que presente un proyecto para que las vacunas se apliquen voluntariamente(10).

Dice este proyecto:

"Las vacunas son procedimientos que intentan evitar enfermedades infectocontagiosas de manera preventiva.

Estas contienen componentes de naturaleza tóxica (aluminio, mercurio, polisorbatos, formaldehido, etc.) y biológicos (virus y bacterias muertas o atenuadas, restos de ADN de células de cultivo humanas y animales) que conllevan un riesgo, constatado en los hechos, de muerte, enfermedad aguda o crónica de variada naturaleza, a lo que hay que añadir la modificación del patrimonio genético.

En EE.UU se han compensado desde 1986 (año de vigencia de la Ley de Reparación de Efectos
Adversos Vacunales) con dos billones de dólares a quienes sufrieron efectos adversos, teniendo en cuenta que según las mismas autoridades sanitarias sólo se denuncia un 10% de dichos efectos y se reconoce sólo la tercera parte de los casos denunciados como tales. Siendo un acto médico que implica posibles daños, incluso irreparables, se debe considerar el Principio Precautorio y por lo tanto, incluirse dentro del DERECHO al CONSENTIMIENTO INFORMADO."

Nuestra legisladora tiene una clara afinidad por la homeopatía. Parece encantada por esta disciplina y la quiere meter a toda costa en la vida de los argentinos(11).

En una Argentina donde los niños se mueren de hambre y donde basta hacer unos pocos kilómetros o cuadras para ver un mundo de familias en ciclomotores sin casco, rodeados de perros callejeros o donde no hace falta caminar una cuadra para ver familias tiradas en colchones en la vereda con niños descalzos y sucios, una legisladora pretende que las vacunas sean opcionales porque a su entender dañan más de lo que benefician.

Más allá del calendario convencional de vacunación, este tema de las vacunas también se ha convertido en moda. Ha abierto las puertas para varias vacunas, caras, cuyo perfil de costo efectividad es bastante cuestionable y cuyo impacto en el presupuesto nacional es para nada despreciable. Recientemente la vacuna contra la enfermedad por virus del papiloma humano fue incorporada al calendario nacional; la vacuna antigripal está de moda en Barrio Norte y todos los otoños se generan verdaderas corridas por la City para aplicársela y la doble vacuna contra la neumonía, carísima, también se está imponiendo en el calendario(12).

Empujadas por lobbistas que se sientan en los livings de programas televisivos, se van metiendo diariamente en nuestros calendarios haciendo que los ricos sean más ricos y los pobres más pobres y se mueran de hambre, de drogas, violados o quemados, eso sí: vacunados contra estas nuevas pestes, creadas por la industria farmacéutica.

Por un lado, lobistas que tratan de imponer vacunas contra todo, aun de eficacia dudosa y en detrimento de otros presupuestos. Por otro lado, legisladores “silvestres y naturistas” que pretenden que vacunas como la vacuna contra el sarampión o la polio, o la meningitis o la rubéola, hacen más daño que beneficio.

Así estamos


Asentamiento wichi en la zona de Santa Victoria Este, Salta - 22 de junio de 2017

Referencias

1.           Congreso de la Nación. Las Leyes [Internet]. 2017. Available from: http://www.congreso.gob.ar/leyes.php
2.           García C. La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? - Tercera entrega: Formación médica en Argentina – Flojos de papeles. Evid Act Pr Ambul. 2016;19(4):101–4.
3.           García C. La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? – Segunda entrega – Una torta suculenta, fragmentada, no planificada e ineficiente. Evid Act Pr Ambul. 2016;19(2):37–40.
4.           García C. La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino… ¿Salud? - Primera entrega. Evid Act Pr Ambul. 2016;19(1):2–4.
5.           Nación L. Senado de la Nación - Congresoscopio - ¿Cómo votan nuestros legisladores? [Internet]. 2017. Available from: http://votaciones.lanacion.com.ar/diputados/ranking#ord=desc&tab=proyecto_key&sort_by=cant_proyec_ley&year=2017&to_date=01-07-2017
6.           García C. Información a mis pacientes: Por qué no recomiendo el rastreo de cáncer de próstata [Internet]. 2011. Available from: http://mimedicodecabecera.blogspot.com.ar/2011/10/informacion-mis-pacientes-por-que-no.html
7.           García C. Mamografías a mansalva o políticas más racionales y costo-efectivas: El peligro de poner a la zorra a cuidar el gallinero. [Internet]. Mi médico de cabecera. 2015. Available from: http://mimedicodecabecera.blogspot.com.ar/2015/11/mamografias-mansalva-o-politicas-mas.html
8.           Argentina Noticias. Exigen estudios de próstata y ginecologicos para obtener la licencia de conducir [Internet]. Argentina Noticias. 2012 [cited 2017 Jul 1]. Available from: http://argentinanoticias.blogspot.com.ar/2012/04/exigen-estudios-de-prostata-y.html
9.           PERFIL. Escándalo: Diputada oficialista quiere terminar con las vacunas obligatorias. Perfil [Internet]. Buenos Aires; 2017 Jun 28; Available from: http://www.perfil.com/politica/una-diputada-de-cambiemos-presento-un-proyecto-antivacunas.phtml
10.        PERFIL. Asesor de Urroz usará el Congreso para una juntada antivacunas. Perfil [Internet]. Buenos Aires; 2017; Available from: http://www.perfil.com/salud/organizan-un-evento-para-defender-el-fin-de-la-vacunacion-obligatoria.phtml
11.        Roffo J. Polémica por un proyecto para sumar la homeopatía al plan médico obligatorio. Clarín [Internet]. Buenos Aires; 2017 Jun 28; Available from: https://www.clarin.com/sociedad/polemica-proyecto-sumar-homeopatia-plan-medico-obligatorio_0_Sye6-iWNZ.html
12.        Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. In: Moberley S, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [cited 2017 Jul 2]. p. CD000422. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440780



sábado, 8 de abril de 2017

Los hijos de Bilbao

La extensión de la longitud de vida mucho más allá de la pérdida de autonomía, es para mí “Una prueba tangible de la inexistencia de Dios o al menos de su incurable frivolidad” como dice Atalía Donosi, en el Capítulo 42 de Rayuela, de Julio Cortázar.

Vienen bien vestidos. Se los nota gente ocupada y económicamente pudiente, para quienes la situación actual es un fastidio.

Son Horacio y Leticia, los hijos de Griselda a quien veo desde hace un año; Horacio es ingeniero industrial radicado en Madrid desde hace 15 pero que viene al menos una vez por año. No pocas veces, ha llevado a Griselda a pasar unos meses con él, su mujer y sus dos hijos, ya mucho más españoles que argentinos.

Leticia es docente, ahora a punto de retirarse y también tiene dos hijos; se separó cuando el menor tenía tres meses y prácticamente los crió sola.

Toda esta historia con sus miles de anécdotas, momentos buenos y momentos malos, la fui construyendo en las frecuentes consultas que Griselda tuvo conmigo en los últimos meses.  Muchas de esas consultas son parte de la agenda que se construyen los ancianos que están solos para llenar su vacío social. Son para los no pocos médicos inexpertos una gran tentación para medicalizar la puesta del sol. Para llenar de estudios y de tratamientos fútiles esa agenda vacía.

Entre los problemas de Griselda que consigné este último año figuran: Anciana frágil, marcha inestable, hipertensión arterial y el hecho de que vive sola.

Aunque siempre me digo que ya no quiero tomar nuevos pacientes ancianos y que solo me siento cómodo manejando a “mis viejos”, es decir a los que envejecieron conmigo y con quienes nos conocemos mutuamente todas las mañas, siempre termino pisando el palito y tomando uno nuevo.  Como Griselda.

No sé por qué motivo exacto cambió a su anterior médico de cabecera y me pidió que la vea por recomendación de su psicólogo.

Sus hijos, vinieron hoy por primera vez.

Todo se inició con un intercambio de mensajes de texto con, Leticia, su hija:

Leticia: Soy Leticia Nowak, la hija de Griselda Antílopi, su paciente.  Retiré la resonancia de hombro y quería consultarle por la natremia* y si conviene que tome magnesio.

Yo: Seguramente con la suspensión del diurético la natremia se normalizará. Puede tomar magnesio, ya se lo prescribí. Como no se hizo la resonancia en el centro, no está cargada en el monitor y no la puedo ver. Saludos.

Leticia: Trataré de adecuarme al sistema pero por supuesto que priorizaré la atención de mi mamá que cambió mucho su estado por la abrupta pérdida de sodio.  Me preocupa cómo tratan la hipertensión y la interacción medicamentosa.  Hace 2 años pasó por lo mismo.  La tuvieron que rehidratar con suero con el consiguiente perjuicio físico y anímico. Gracias me mantengo en contacto.

Yo: Señora, no sé a qué se refiere con1  “Me preocupa cómo tratan la hipertensión y la interacción medicamentosa. Hace dos años pasó lo mismo.” Lamentablemente el tratamiento de la presión en los ancianos puede tener efectos adversos, como la hiponatremia**, el más frecuente y reversible. Su comentario me suena generalizador y casi peyorativo así que le recomiendo y pido que busque otro médico para su mamá. Es muy incómodo manejarse sin la confianza plena de los pacientes y sus familiares.
1 En realidad sé bien a qué se refiere: Todo lo malo que le pase a mi madre será su culpa.

Siguen otros mensajes de explicación, de aclaración de que no se trata de desconfianza y que patatín y que patatán.

Pero para mí, lo hecho, hecho está.

La confianza es como una hoja de papel recién sacada de la resma. La tomamos con las manos y la hacemos un bollo (con la desconfianza) y luego, por más que queramos repararla, alisarla, plancharla, jamás volverá a ser la hoja de la resma.  Se perdió la confianza.

Griselda me consultó no menos de cinco veces en los últimos dos meses  alarmada por sus cifras de presión en algo que se ve muy frecuentemente: la presión está alta, se alarman, sube más la presión, se alarman más, hacen varias consultas a diferentes guardias, les hacen diferentes tratamientos y más alarma y más consultas y más presión.  Se construye una agenda, una hipótesis de conflicto que terminan en la profecía auto cumplida de la presión alta.

Finalmente le agregué a su régimen habitual una pequeña dosis de un diurético (para los entendidos, 12,5 mg diarios de hidroclorotiazida) y controlé su presión y sus niveles de sodio. Es decir, por un lado el efecto deseado y por otro, uno de los potenciales efectos adversos, la baja del sodio en sangre.

En la última consulta, se sentía débil y sus niveles de sodio estaban muy bajos por lo que le indiqué suspender el diurético, ver qué pasaba con su presión y luego, si fuera necesario indicaría otro medicamento.

Hoy vienen a la consulta. Son “los hijos de Bilbao”.

Griselda tiene 87 años y vive sola en un quinto piso del barrio de Recoleta de la Ciudad de Buenos Aires. Todos saben lo bonita que es Buenos Aires cuando se es joven y apto y lo brutalmente hostil que se convierte cuando somos ancianos y frágiles.

Hasta hace poco tiempo Griselda atendía su casa sola, hacía sus compras, su comida, llamaba a sus amigas, se encontraban a tomar el té en diferentes casas, jugaban al bridge y hasta se peleaban por cuestiones de política. La brecha que nos divide a los argentinos en materia de preferencias políticas, dejó a tres de un lado y una del otro. Griselda se declaró neutral y como la brecha incluye que "nadie es neutral por más neutral que se haga" para cada grupo, Griselda era "de los otros".

En poco tiempo, del núcleo duro de cinco amigas, dos cayeron en combate, es decir murieron, otra fue internada en un geriátrico a treinta kilómetros de la capital, la cuarta perdió su autonomía luego de una fractura y ahora está en cama con una cuidadora. Las charlas telefónicas dejaron de ser divertidas, son una letanía de lamentos y no pocas veces desvaríos en tiempo y en espacio.

Y de este lado quedamos Griselda y yo, su relativamente nuevo médico, nueva esperanza, quien va a sacar las papas del fuego, quien va a frotar la lámpara y con unas vitaminas, algunos masajes de kinesiólogos, unas palabras cruzadas y ginseng vamos a devolver a Griselda al campo de juego, a que haga goles, a que se trepe al alambrado, se saque la camiseta y se la tire a la hinchada ganándose la amarilla del árbitro y la ovación y papelitos de colores.

Y los hijos de Bilbao. Que aparecen hoy a reprocharme la hiponatremia y sugerirme estudios e interconsultas. A sacarme de mi pusilanimidad, en otras palabras, a reprochar mi negligencia por no hacer cosas que tendría que hacer, mi impericia por hacer cosas que no debería hacer y mi imprudencia por hacer cosas sin evaluar sus potenciales consecuencias, como la hiponatremia.

El síndrome del hijo de Bilbao o protagonismo de última hora se refiere a cuando un miembro de la familia acude a última hora con puntos de vista diferentes que intenta imponer culpabilizando a los cuidadores e incluso al equipo de salud(1,2).

Son gente que no conocíamos y que aparece cuando las papas queman. No son los culpables, aunque suelan sentir bastante culpa. Tampoco soy el culpable aunque me quieran hacer sentirlo.

La base del problema, trato de resumirlo son los 87 años; el comienzo de una decadencia inexorable.  A los Bilbao les digo que lamentablemente cada día aparecerá algo nuevo, que cada día surgirán nuevas necesidades y que finalmente nada será suficiente.

Mi función, mi contrato con los pacientes busca lo que he llamado “la frontera de máximo beneficio”. Un concepto que implica la obtención del máximo beneficio (terapéutico, de satisfacción del paciente, de cumplimiento del tratamiento, etc.) con los recursos disponibles (económicos, capacidad intelectual de paciente, vínculo con el médico etc.).  Un punto imaginario en la acción terapéutica que uno debe tratar de alcanzar pero que si sobrepasa, comienza a hacer daño(3).

En este caso, el máximo beneficio era normalizar su presión sin tener efectos adversos, pero pasamos esa frontera, con la pérdida de sodio.

Los hijos de Bilbao no son mala gente, o mejor dicho, no creo que lo sean.

Simplemente no son racionales ante una situación irracionalmente “inesperada” que aparece de golpe y los desborda. Y cada día será peor.  Primero será una señora que la cuida los días de semana y otra los fines; luego alguna faltará y se quedará Leticia, que se verá desbordada ante una pregunta contumaz  ¿Papá ya volvió del trabajo?, reiterada hasta el cansancio, un levantarse a las tres de la mañana, buscar cosas, vestirse para salir y volver a preguntar por papá, que murió hace diez años, para desesperación de Leticia que, irracionalmente tratará ante cada reiteración de volver a su madre a sus cabales haciéndole recordar que papá murió hace diez años, hasta obtener un: Ah, sí y a los diez minutos la misma pregunta.

Yo solo trataré de evitar encarnizamientos, manejaré las cosas, como suelo decir “cosméticamente”, sin acciones heroicas y ridículas tratando de hacer el mayor beneficio posible y evitar el menor daño posible pero consciente de que muchas veces el mayor beneficio posible, para todos, es la muerte. 

Porque la vida tiene un límite, para los que no lo saben.

*Natremia es el nivel de sodio en la sangre
**Hiponatremia es un bajo nivel de sodio en la sangre y sus causas son múltiples siendo la más frecuente el uso de diuréticos para el tratamiento de la presión o la desmedida ingesta de agua.

Referencias

1.   Sancho MG. Medicina Paliativa en la Cultura Latina. Arán, editor. 1999.
2.   Muñoz Cobos F, Espinosa Almendro JM, Portillo Strempell J RG de MG. La familia en la enfermedad terminal (II). Med Fam [Internet]. 2002;3(4). Available from: http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v3n4/07.pdf
3.   García C RE. Intercambios. Ediciones D, editor. 2010.


Jean-Baptiste Greuze (1725-1805), La dama de caridad, 1775, óleo sobre tela, 1.12 × 1.46 m. Musée des Beaux Arts de Lyon, Francia.

martes, 28 de marzo de 2017

Al que le toca le toca y a llorar a la Iglesia

Hace unos días vino Pedro a mi consultorio.

Había acompañado recientemente a su mujer a una visita de seguimiento con el oncólogo. Su mujer, hace ya años dejó de ser paciente mía. Decidió cambiar de médico porque no logré disuadirla de su voracidad por hacerse estudios de todo tipo por eso del que se quema con leche. Ella había tenido un cáncer, o mejor dicho le encontramos un cáncer y a partir de ahí, había que salir con un mediomundo a buscar cánceres, osteoporosis, infartos todo el tiempo y por todas partes. 

Pedro sin embargo aguantó unos años más. 

Empezó a ser paciente mío después de que su mujer había cambiado de médico, me contactó para ser paciente mío. No me pidan explicaciones.

Vino varias veces por año en los últimos años, se sintió aliviado cuando tras la inesperada muerte de su hijo Claudio, enfermo de un linfoma agresivo, hace dos años, logré convencerlo de que el duelo es un trauma, que no es una depresión y que como tal, en general, no es cuestión de antidepresivos.

En el duelo, como en los traumas, al principio el dolor es grande, en los días siguientes parece que duele más y más, se hace insoportable. Con el tiempo empieza a mejorar y mejorar y mejorar. Finalmente, cura o cicatriza. Así como algunas cicatrices dejan secuelas de deformidad o de discapacidad, hay duelos que no curan bien y dejan secuelas. Los llamamos, duelos patológicos.

La pérdida de un hijo, suele tener peor pronóstico que la de un abuelo o un padre, porque, claro está, la muerte de nuestros mayores y ancestros es un hecho normativo; la muerte de un hijo es un hecho no normativo. No debe ocurrir, no estamos preparados para que ocurra.

Pedro, se quebraba en llanto en muchas consultas; por momentos me hizo mirar a los costados, me hizo pensar que no iba a salir. Que su vida, como solía decir, se había ido con Claudio.

Y sin embargo salió, poco a poco volvió la risa, volvieron los chistes, hablamos de autos, de miles de soluciones para la Argentina, de la comida italiana.

Pero fue al oncólogo, a acompañar a Ángeles, su mujer y el oncólogo con un par de patadas dio por tierra, pulverizó mi relación con Pedro.

¿Por qué?

Porque yo le había dicho que no solo no era necesario estudiarse la próstata sino que más bien era, de alguna forma peligroso. Porque el riesgo de salir dañado es mucho mayor que el de salir beneficiado(1).

Mucho más aún a esta edad. Pedro, tiene 81 años.

Porque yo le dije siempre, que habiéndose hecho una colonoscopía hace 7 años y habiendo sido ésta normal, no tenía que hacerse más. Porque está bien demostrado que teniendo una colonoscopía normal previa, luego de los 75 años, el riesgo de salir perjudicado supera ampliamente al de salir beneficiado(2).

Aclaro, que estoy hablando de pacientes que NO tienen síntomas.  Y Pedro no los tiene.

Sin embargo en su última consulta Pedro vino hecho un basilisco. 

Con una ceja más levantada que la otra me contó de su visita de compañía al oncólogo y que ante su pregunta de si “debía” hacerse el PSA (Antígeno Prostático Específico) el oncólogo le dijo: Sí, tenés que hacértelo.

Y ante la pregunta de si debía hacerse la colonoscopía, el oncólogo le dijo: Sí, tenés que hacértela.

Me hizo recordar al recital de Pink Floyd, The Wall, durante el cual se va construyendo un gigantesco muro que simbolizaba el aislamiento y la depresión de Pink cuya voz interior le ordena derrumbarla para abrirse al mundo exterior. Finalmente, cae estruendosamente la pared, se derrumba, para la liberación de Pink.

En el caso de Pedro mi pared había sido al revés. Imaginé esa pared para proteger a Pedro de los leones que fuera de mi consultorio lo tentaban a colonoscopías, antígenos, observación ampliada de manchas en la piel, radiografías y tomografías pera evitar la muerte y eternizar a Pedro.

Leones que se presentan en forma de noticias infundadas de suplementos de salud, de opiniones de médicos famosos en mediodías de livings de televisión en los que no falta un político, una modelo y otros farsantes más.

Todas mentiras, todas falacias, interpretaciones tiradas de los pelos para hacer de la salud una industria, del sano un probablemente enfermo.

Para venderles la idea de que todo se detecta a tiempo y que lo detectado a tiempo evita muertes seguras.

Mentiras.

Hoy por hoy, la búsqueda del cáncer de próstata hizo mucho más daño que beneficio. No logró bajar la mortalidad por un cáncer que por otra parte, mata a la gran mayoría de quienes lo padecen a los 80 años(1).

La mirada de la piel con lupa no movió la aguja de las muertes por melanoma pero aumento exponencialmente las cirugías de piel por resecciones de tumores que nunca matan como los tumores basocelulares mientras que los melanomas que matan, siguen matando igualito que antes(3–5).

La colonoscopía, hasta los 75 puede empatar; luego de los 75 es más el daño que hace que el beneficio.

La mamografía salva una muerte por cada 2.000 mujeres estudiadas durante diez años. Pero enferma a 200, haciéndoles diagnósticos de cánceres que no son, diagnosticándoles cánceres que no matan, haciéndoles hacer cirugías que no eran necesarias(6).

El auto-examen mamario es lisa y llanamente dañino. Una campaña nefasta, para mujeres paquetas encabezada por la televisión, los editores de revistas estúpidas, entre propagandas de yogures para ir de cuerpo, desodorantes que duran todo el día, shampúes que hacen de tu pelo una seda, jabones que dejan la ropa de tus pequeños y de tu marido tan blancas que hacen que tu marido te ame cada día más (porque vas bien de cuerpo y porque dejás la ropa, casi como la dejaba la madre que lo parió), entre todos esos desaguisados malintencionados dice:

Tocate para que no te toque”

Y te enseñan con folletos, siempre de color rosa, como deben vestirse las nenas, claro, cómo palparte los pechos.

Hasta hoy, en próstata, en piel, en mama, en ovario, en tiroides y en varias otras cosas no cánceres más, está claro que:

Al que le toca, le toca”

No hay diagnóstico precoz. No hay “tomarlo a tiempo”. Los cánceres de próstata agresivos siguen matando cada tanto a un hombre; los cánceres de mama agresivos siguen matando cada tanto a una mujer, los melanomas lo mismo y los de tiroides también. Mientras tanto, los médicos cazamos osos en el zoológico, es decir, “cazamos” tumores mucho más indolentes que esos que te destrozan la vida cuando te les cruzás.

Sin embargo, Pedro prefirió el consejo al voleo del oncólogo, construido en una "relación médico-paciente de no más de quince minutos, tomó aire, levantó la ceja izquierda y poco menos que increpándome por mi presunta negligencia vino a decirme que él quería hacerse el PSA y la colonoscopía.

Le recordé que donde trabajo hay 500 médicos de cabecera, muchos mejores, muchos peores que yo. Que podría elegir al que más quiera y seguramente encontrará quien le haga el PSA, la colonoscopía, el examen de piel, la radiografía de tórax, el tacto rectal y la mar en coche. Si se descuida Pedro hasta un Papanicolaou le pueden sugerir.

Pero yo no.

La relación médico paciente es paternalista cuando el médico decide y el paciente obedece, es informativa cuando el médico informa y el paciente decide, es interpretativa, cuando, provista la información al paciente, el médico informa, aconseja y sugiere y finalmente actúa en base a los valores y necesidades del paciente y es deliberativa cuando apunta a ayudar al paciente a decidir sopesando juntos la información disponible(7).

En el caso de Pedro, hacer la relación interpretativa era escribir y firmar órdenes de estudios que yo sé que, hoy por hoy, es más probable que lo dañen.

Nos levantamos, nos dimos la mano y nos despedimos. Con la camiseta transpirada y la cara de culo de los capitanes después de un partido de fútbol chivo. Por cortesía y sin simpatía.

Como los matrimonios, aun los más racionalistas y correctos, cuando se separan siempre queda cierto sabor amargo, cierto resentimiento.

María Clara es una alumna del quinto año de la carrera de medicina que estaba conmigo en la consulta.

Como siempre y como corresponde, antes de la consulta pregunté a Pedro si ella podía presenciarla.

Difícilmente un paciente al que respetuosamente se le pide autorización no permite que se quede un alumno o un residente y difícilmente, aún en situaciones verdaderamente íntimas, la consulta pueda ponerse incómoda por la presencia del estudiante.

Dicho sea de paso y al que le quepa el sayo que se lo ponga,  no son pocos los simios colegas que abusando de su poder y haciendo gala de una ignorancia irrespetuosa ven a sus pacientes, desnudan a sus pacientes, palpan, tactan, humillan a los pacientes sin siquiera pedirles autorización para que sus alumnos presencien la consulta. No pocas mujeres y hombres han sido violados en su intimidad por especialistas que deciden revisarlos no solo con un residente; a veces con dos o con tres, sin siquiera pedirles autorización. Pero claro, la relación médico-paciente pone a aquél en una situación de superioridad difícilmente salvable si no se da cuenta de ella y si no se aprendió lo que pocas veces se enseña: respeto, ética.

Pedro se fue y María Clara quedó encantada. Mientras yo rumiaba mi frustración, ella me dijo que había visto cuán compleja es la comunicación y que los intereses de uno no pocas veces no se cruzan con las necesidades de otros. Que no pocas veces, su predisposición, su empatía, su racionalismo se iba a chocar con una pelota de arena mojada que te tiran en la trompa, como la que me tiró Pedro, con una manito del oncólogo.

Cuando los cuidados son apropiados, es decir cuando el médico hace lo que tiene que hacer, pero el paciente queda insatisfecho, la relación se vuelve frustrante.

Como en este caso.

Al que le toca le toca y a llorar a la iglesia. 

Referencias

1.        USPSTF. Prostate Cancer: Screening [Internet]. Available from: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/prostate-cancer-screening
2.        USPSTF. Colorectal Cancer: Screening [Internet]. 2016. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/colorectal-cancer-screening2
3.        Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. BMJ [Internet]. 2005 Sep 3 [cited 2016 Jun 4];331(7515):481. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1199022&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
4.        Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. BMJ [Internet]. 2005 Sep 3 [cited 2017 Mar 28];331(7515):481. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.38516.649537.E0
5.        Beddingfield FC. The melanoma epidemic: res ipsa loquitur. Oncologist [Internet]. 2003 [cited 2017 Mar 28];8(5):459–65. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14530499
6.        Centre TNC. La mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama [Internet]. Available from: http://nordic.cochrane.org/la-mamografía-como-método-de-cribado-para-detectar-el-cáncer-de-mama
7.        García C. Evolución de la relación médico-paciente: De la medicina centrada en el médico a la medicina centrada en el paciente. Evid Actual en la Práctica Ambulatoria [Internet]. 2001;4(4). Available from: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=486



John Sassall by Jean Mohr – Fotografía del libro de John Berger, Un hombre afortunado