No es mi intención molestarlo, pero como me sugirió que haga algún comentario que arroje luz para una mejor calidad asistencial paso a comentarle mi experiencia.
Tengo una lesión en la piel que es inusual, y que creo sería prudente controlar.
Hace meses de esto y no soy asidua a consultar si no es estrictamente necesario.
Cuando me embarco a la aventura de pedir un turno en mi querido hospital, recién me dan turno para el mes de diciembre.
Luego de indignarme, de sacar cuentas de los beneficios económicos que el hospital capitaliza con el pago puntual de mi cuota, logré que una amiga dermatóloga me vea en el hospital público Roffo el 1° de octubre, por supuesto de este año y en forma gratuita.
Si tiene la oportunidad de hacer llegar este email, a algún indolente directivo estaría enormemente agradecida.
Sé de sus principios y por eso me atreví a compartirle esta experiencia.
Le envío un abrazo y espero no se fastidie.
Querida Cecilia:
Usted tiene absoluta razón en cuanto a que debería tener acceso a una consulta más temprana; pero por otra parte también tiene un médico de cabecera (yo), tiene su teléfono, tiene su email y a quien tiene acceso rápido, a quien podría haber consultado y seguramente podría haber definido en primer lugar la potencial gravedad y en segundo lugar la necesidad de una consulta más precoz.
El tema de lo que usted paga suele ser la muletilla de todo asegurado: "pagué toda la vida el seguro del auto y nunca le hice un raspón", "llevo 40 años pagando la prepaga y soy sano como un roble".
Ese argumento es una falacia, porque por cada 7 que pagan y no consumen casi nada en toda la vida (en general tienen sus parámetros vitales controlados, con o sin medicamentos, acceso a su médico de cabecera, prácticas preventivas al día, todos factores que contribuyen significativamente a alargar su expectativa de vida), 3 son los que verdaderamente consumen: cirugías cardíacas, reemplazos de cadera, tratamientos oncológicos con drogas que en pocos meses consumen la cuota de cientos de afiliados, internaciones domiciliarias, geriátricos, en una población dramáticamente envejecida y consultas superficiales.
Nuestra prepaga, el Plan de Salud tiene el beneficio del sostén que nos brindan nuestros afiliados, nuestro trabajo, pero también como toda prepaga, tiene el perjuicio potencial de gente que está retirada, que hace de la medicina su agenda social y que hace shopping por conocerse el sistema como la palma de la mano.
Dermatología es un ejemplo paradigmático de ese efecto shopping, esa visita social: como sabrá, gran parte de la población es anciana, gran parte de esa población son mujeres y las mujeres consumen mucho más que los hombres, por razones complejas, pero la más clara es que son muchas más.
La dermatología es en gran parte cosmetología; mujeres que van por esas manchas en la piel, que todos tenemos (en mis dos manos debo tener 40), manchas indolentes que no provocan nada, que jamás provocan la muerte ¿Conoce usted mucha gente que ha muerto de cáncer de piel? yo conozco en mi vida, dos mujeres que murieron jóvenes por melanomas fulminantes, que naturalmente no tienen nada que ver con esas manchas en la piel de las ancianas.
El seguimiento, la observación meticulosa y ampliada y la toma frecuente de biopsias, han aumentado exponencialmente el diagnóstico de "cánceres" de piel que nunca iban a hacerles nada, ni mucho menos ocasionar la muerte a esas pacientes, sin embargo, consumieron ingentes cantidades de recursos: visitas, turnos, observaciones, biopsias, resecciones, ampliaciones de la resección y búsqueda de más manchas.
Sin embargo, la mortalidad por esas lesiones, ya de por sí bajísima, no movió su aguja un solo milímetro: la conclusión es que fueron prácticas innecesarias, sin embargo la observación, la valoración del paciente es "me diagnosticaron un cáncer, me lo diagnosticaron a tiempo y me salvaron la vida" si uno compara poblaciones a las que atendemos con intensidad y les buscamos con lupa y biopsias, cánceres de piel: la mortalidad es la misma: si así no fuera, en poblaciones en que no existen estos seguimientos estrechos, se moriría mucha más gente: y eso no ocurre.
Y este ejemplo, el dermatológico que usted trajo a colación es solo un ejemplo de una medicina que ha aumentado exponencialmente los gastos y no ha mejorado la salud; de gente que consume "porque para eso pago" creyendo que su consulta individual no afecta los costos y no dándose cuenta de que uno paga por un eventual riesgo, no para utilizar.
Por otra parte, nuestros diabéticos están maravillosamente controlados, nuestros hipertensos tienen muy pocos accidentes vasculares cerebrales, ya no vemos amputaciones, la mortalidad por cáncer de cuello uterino (en nuestra población) es bajísima. Le estoy hablando de todas las enfermedades no transmisibles y prevenibles.
Mis pacientes, cuando miro sus historias clínicas, tienen decenas de "chequeos" innecesarios, prácticas que jamás habría ordenado yo, sin embargo, me las “ordena” el doctor chanta de la radio el doctor chanta del diario del domingo, o las pide el inexperto colega que se dedica a hacer adelgazar con métodos que todos conocemos, pero ordenando extensas baterías de estudios que ni siquiera tiene idea de para qué son útiles y menos de interpretarlos.
Hay una ley que se llama "Ley de cuidados inversos de Tudor Hart" que dice que
“el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida.”
El caso de las señoras de clase media que se desvelan por sus manchitas en la piel y por el grado de calcificación de sus huesos y por los niveles de vitamina D en sangre, todos tan de moda ahora, es un ejemplo paradigmático, flagrante de la ley de Turdor Hart. Mientras las mujeres de los barrios pobres, más aún, de las provincias salvaje y deliberadamente empobrecidas por nuestros barones ancestrales de la política, no tienen acceso a un cepillo de dientes, a un odontólogo, a un Papanicolaou, caminando por los bosques de Palermo andan cientos de señoras y señores preocupados por el resultado de su última densitometría o las manchas de su piel. Ley de Tudor Hart, le repito.
Y hay otro elemento para nada despreciable que también trasunta sus argumentaciones: se llama “riesgo moral” (moral hazard) y tiene que ver con la conducta de los asegurados:
El riesgo moral sucede con frecuencia en los casos de aseguramiento.
Si una persona tiene una casa puede decidir instalar una puerta acorazada porque así reduce el riesgo de ser robado; de una forma racional reducirá los riesgos hasta aquel punto en que las ganancias marginales de tomar mayores precauciones sean iguales que los costes marginales de estas precauciones, dicho de otro modo, cuando le obtenga beneficio a cada precaución que tome.
Si una persona no tiene seguro contra incendios desesperará de angustia con la sola idea de pensar que su casa se pueda quemar; si tiene un seguro que cubre el valor de la propiedad, no le molestará tanto aunque aun así querrá evitar los trámites de la cobertura (lo que más nos molesta de perder la billetera, es la pérdida de los documentos y tarjetas y los trámites que ello conlleva); si esa persona tiene un seguro cuyo monto supera ampliamente el valor de mercado de su casa, no verá con malos ojos que la misma se incendia; unos pocos, hasta provocarán el incendio: de ahí el concepto de “riesgo moral”.
En el caso de los seguros de salud, como el suyo: nadie quiere morirse, o muy pocos (yo no dudaré en querer morirme antes de perder la autonomía, económica y/o física); pero existe el concepto, como me dijo un paciente hace unos días, respondiendo a mi pregunta de para qué quería hacerse el séptimo “análisis completo” en cuatro años: “para eso pago!!!!” (así lo escribió con el abusivo uso de signos de admiración. Es decir, “ya que pago, lo uso”.
Finalmente, o además, existe un tercer componente al que llamaría “umbral de percepción de riesgo”.
Hay trabajos realizados con esto: todo individuo interrogado sobre sus síntomas en los últimos días, efectivamente ha tenido “algún síntoma”, o un dolor de cabeza, o una contractura en el cuello, o una puntada en la panza o una mano que se nos durmió o un leve mareo o una oreja que se le enfrió más que la otra.
La mayoría, apenas lo registra y no le da importancia; algunos lo registran y hablan del tema con algún amigo o familiar (acá entra en juego la opinión del amigo) otros consultan a un médico, otros que no habrían consultado, consultan porque una tía en la mesa o el doctor (chanta) por la radio les dicen que existen los aneurismas cerebrales, o los accidentes cerebro vasculares o la esclerosis múltiple.
Estos últimos llenan nuestros consultorios y los llenan frecuentemente por su “bajo umbral”, por su “gatillo fácil” para la consulta: hoy lo harán por la oreja, mañana por la contractura, pasado por los gases que no puede eliminar…
Y, naturalmente, podrán encontrar médicos “gatillo fácil” para la tomografía, para la angiografía, para el estudio de las carótidas, para la determinación sérica de la vitamina D, para el autoexamen de las mamas o los testículos en la ducha, para la consulta periódica, en salud, al dermatólogo, al endocrinólogo, al gastroenterólogo, al ginecólogo, al nutricionista, al estomatólogo (por la llaguita en la lengua) y a cuanto “ólogo” se le pueda ocurrir.
Y no pocos especialistas, no dudarán en darle una droga costosísima para alargarle 20 días la vida (véase mi entrada Pemetrexed para Caronte: http://mimedicodecabecera.blogspot.com/2019/08/caronteel-barquero-de-hades-era-el.html).
Bueno amiga, esa gente, desde el doctor chanta de la radio a la mañana, pasando por el individuo gatillo fácil, siguiendo por el médico gatillo fácil y terminando en el oncólogo, gatillo fácil para el pemetrexed, es la que hace que los cuidados de salud se encarezcan tanto, que los pobres sean cada vez más pobres y tengan menos acceso a los cuidados necesarios, pertinentes y apropiados y los que tienen acceso, sigan dándole la razón a Tudor Hart.
No sé si me explico.
A modo de posdata;
Por curiosidad, ingresé a su historia clínica y cuento, en los 10 años que lleva afiliada a nuestra prepaga:
• Ciento sesenta y tres consultas médicas incluidas consultas a especialistas complejos como neurólogos, especialistas en columna, especialistas en endocrinología, oftalmólogos, ginecólogos, etcétera.
• Tres ecocardiogramas
• Seis electrocardiogramas
• Una resonancia magnética
• Diez estudios radiológicos
• Un estudio oftalmológico
• Seis mamografías en 7 años (se recomienda la mamografía cada dos años y luego de los 50 años
• Dieciséis determinaciones hormonales
• Veintiséis estudios bioquímicos de laboratorio (con múltiples prácticas cada una).
• Un estudio de presión arterial.
• Dos colonoscopías
• Una endoscopía digestiva alta
• 22 ecografías, algunas mamarias, otras tiroideas otras transvaginales.
• 2 ecografías de vasos del cuello
• Una densitometría ósea.
• Una prueba de ejercicio
• 7 exámenes de Papanicolaou en 9 años.
• 3 biopsias digestivas
• Una biopsia de endometrio
Referencias
https://es.wikipedia.org/wiki/Riesgo_moral
https://es.wikipedia.org/wiki/Ley_de_cuidados_inversos
https://es.wikipedia.org/wiki/Julian_Tudor_Hart
Julian Tudor Hart
