Hace unos días vino Pedro a mi consultorio.
Había acompañado recientemente a su mujer a una visita de
seguimiento con el oncólogo. Su mujer, hace ya años dejó de ser paciente mía.
Decidió cambiar de médico porque no logré disuadirla de su voracidad por
hacerse estudios de todo tipo por eso del que se quema con leche. Ella había tenido un cáncer, o mejor dicho le encontramos un cáncer y a partir de ahí, había que salir con un mediomundo a buscar cánceres, osteoporosis, infartos todo el tiempo y por todas partes.
Pedro sin embargo aguantó unos años más.
Empezó a ser paciente mío después de
que su mujer había cambiado de médico, me contactó para ser paciente mío. No me
pidan explicaciones.
Vino varias veces por año en los últimos años, se sintió
aliviado cuando tras la inesperada muerte de su hijo Claudio, enfermo de un
linfoma agresivo, hace dos años, logré convencerlo de que el duelo es un
trauma, que no es una depresión y que como tal, en general, no es cuestión de antidepresivos.
En el duelo, como en los traumas, al principio el dolor
es grande, en los días siguientes parece que duele más y más, se hace insoportable. Con el tiempo
empieza a mejorar y mejorar y mejorar. Finalmente, cura o cicatriza. Así como
algunas cicatrices dejan secuelas de deformidad o de discapacidad, hay duelos
que no curan bien y dejan secuelas. Los llamamos, duelos patológicos.
La pérdida de un hijo, suele tener peor pronóstico que la
de un abuelo o un padre, porque, claro está, la muerte de nuestros mayores y
ancestros es un hecho normativo; la muerte de un hijo es un hecho no normativo.
No debe ocurrir, no estamos preparados para que ocurra.
Pedro, se quebraba en llanto en muchas consultas; por
momentos me hizo mirar a los costados, me hizo pensar que no iba a salir. Que su vida, como solía decir, se había ido con Claudio.
Y sin embargo salió, poco a poco volvió la risa, volvieron los
chistes, hablamos de autos, de miles de soluciones para la Argentina, de la
comida italiana.
Pero fue al oncólogo, a acompañar a Ángeles, su mujer y
el oncólogo con un par de patadas dio por tierra, pulverizó mi relación con
Pedro.
¿Por qué?
Porque yo le había dicho que no solo no era necesario estudiarse
la próstata sino que más bien era, de alguna forma peligroso. Porque el riesgo
de salir dañado es mucho mayor que el de salir beneficiado(1).
Mucho más aún a esta edad. Pedro, tiene 81 años.
Porque yo le dije siempre, que habiéndose hecho una
colonoscopía hace 7 años y habiendo sido ésta normal, no tenía que hacerse más.
Porque está bien demostrado que teniendo una colonoscopía normal previa, luego
de los 75 años, el riesgo de salir perjudicado supera ampliamente al de salir
beneficiado(2).
Aclaro, que estoy hablando de pacientes que NO tienen
síntomas. Y Pedro no los tiene.
Sin embargo en su última consulta Pedro vino hecho un
basilisco.
Con una ceja más levantada que la otra me contó de su visita de
compañía al oncólogo y que ante su pregunta de si “debía” hacerse el PSA
(Antígeno Prostático Específico) el oncólogo le dijo: Sí, tenés que hacértelo.
Y ante la pregunta de si debía hacerse la colonoscopía,
el oncólogo le dijo: Sí, tenés que hacértela.
Me hizo recordar al recital de Pink Floyd, The Wall,
durante el cual se va construyendo un gigantesco muro que simbolizaba el
aislamiento y la depresión de Pink cuya voz interior le ordena derrumbarla para
abrirse al mundo exterior. Finalmente, cae estruendosamente la pared, se
derrumba, para la liberación de Pink.
En el caso de Pedro mi pared había sido al revés. Imaginé
esa pared para proteger a Pedro de los leones que fuera de mi consultorio lo
tentaban a colonoscopías, antígenos, observación ampliada de manchas en la
piel, radiografías y tomografías pera evitar la muerte y eternizar a Pedro.
Leones que se presentan en forma de noticias infundadas de suplementos de salud, de opiniones de médicos famosos en mediodías de livings de televisión en los que no falta un político, una modelo y otros farsantes más.
Todas mentiras, todas falacias, interpretaciones tiradas
de los pelos para hacer de la salud una industria, del sano un probablemente
enfermo.
Para venderles la idea de que todo se detecta a tiempo y que lo detectado a tiempo evita muertes seguras.
Mentiras.
Hoy por hoy, la búsqueda del cáncer de próstata hizo
mucho más daño que beneficio. No logró bajar la mortalidad por un cáncer que
por otra parte, mata a la gran mayoría de quienes lo padecen a los 80 años(1).
La mirada de la piel con lupa no movió la aguja de las
muertes por melanoma pero aumento exponencialmente las cirugías de piel por
resecciones de tumores que nunca matan como los tumores basocelulares mientras
que los melanomas que matan, siguen matando igualito que antes(3–5).
La colonoscopía, hasta los 75 puede empatar; luego de los
75 es más el daño que hace que el beneficio.
La mamografía salva una muerte por cada 2.000 mujeres
estudiadas durante diez años. Pero enferma a 200, haciéndoles diagnósticos de
cánceres que no son, diagnosticándoles cánceres que no matan, haciéndoles hacer
cirugías que no eran necesarias(6).
El auto-examen mamario es lisa y llanamente dañino. Una
campaña nefasta, para mujeres paquetas encabezada por la televisión, los
editores de revistas estúpidas, entre propagandas de yogures para ir de cuerpo,
desodorantes que duran todo el día, shampúes que hacen de tu pelo una seda,
jabones que dejan la ropa de tus pequeños y de tu marido tan blancas que hacen
que tu marido te ame cada día más (porque vas bien de cuerpo y porque dejás la
ropa, casi como la dejaba la madre que lo parió), entre todos esos desaguisados
malintencionados dice:
“Tocate para que no te toque”
Y te enseñan con folletos, siempre de color rosa, como
deben vestirse las nenas, claro, cómo palparte los pechos.
Hasta hoy, en próstata, en piel, en mama, en ovario, en
tiroides y en varias otras cosas no cánceres más, está claro que:
“Al que le toca, le toca”
No hay diagnóstico precoz. No hay “tomarlo a tiempo”. Los
cánceres de próstata agresivos siguen matando cada tanto a un hombre; los
cánceres de mama agresivos siguen matando cada tanto a una mujer, los melanomas
lo mismo y los de tiroides también. Mientras tanto, los médicos cazamos osos en
el zoológico, es decir, “cazamos” tumores mucho más indolentes que esos que te
destrozan la vida cuando te les cruzás.
Sin embargo, Pedro prefirió el consejo al voleo del
oncólogo, construido en una "relación médico-paciente de no más de quince minutos, tomó aire, levantó la ceja izquierda y poco menos que increpándome
por mi presunta negligencia vino a
decirme que él quería hacerse el PSA y la colonoscopía.
Le recordé que donde trabajo hay 500 médicos de cabecera,
muchos mejores, muchos peores que yo. Que podría elegir al que más quiera y
seguramente encontrará quien le haga el PSA, la colonoscopía, el examen de
piel, la radiografía de tórax, el tacto rectal y la mar en coche. Si se descuida Pedro hasta un Papanicolaou le pueden sugerir.
Pero yo no.
La relación médico paciente es paternalista cuando el
médico decide y el paciente obedece, es informativa cuando el médico informa
y el paciente decide, es interpretativa, cuando, provista la
información al paciente, el médico informa, aconseja y sugiere y finalmente
actúa en base a los valores y necesidades del paciente y es deliberativa
cuando apunta a ayudar al paciente a decidir sopesando juntos la información
disponible(7).
En el caso de Pedro, hacer la relación interpretativa era
escribir y firmar órdenes de estudios que yo sé que, hoy por hoy, es más
probable que lo dañen.
Nos levantamos, nos dimos la mano y nos despedimos. Con la camiseta transpirada y la cara de culo de los capitanes después de un partido de fútbol chivo. Por cortesía y sin simpatía.
Como los matrimonios, aun los más racionalistas y
correctos, cuando se separan siempre queda cierto sabor amargo, cierto
resentimiento.
María Clara es una alumna del quinto año de la carrera de
medicina que estaba conmigo en la consulta.
Como siempre y como corresponde, antes de la consulta
pregunté a Pedro si ella podía presenciarla.
Difícilmente un paciente al que respetuosamente se le
pide autorización no permite que se quede un alumno o un residente y
difícilmente, aún en situaciones verdaderamente íntimas, la consulta pueda
ponerse incómoda por la presencia del estudiante.
Dicho sea de paso y al que le quepa el sayo que se lo
ponga, no son pocos los simios colegas
que abusando de su poder y haciendo gala de una ignorancia irrespetuosa ven a
sus pacientes, desnudan a sus pacientes, palpan, tactan, humillan a los
pacientes sin siquiera pedirles autorización para que sus alumnos presencien la
consulta. No pocas mujeres y hombres han sido violados en su intimidad por especialistas
que deciden revisarlos no solo con un residente; a veces con dos o con tres,
sin siquiera pedirles autorización. Pero claro, la relación médico-paciente
pone a aquél en una situación de superioridad difícilmente salvable si no se da
cuenta de ella y si no se aprendió lo que pocas veces se enseña: respeto,
ética.
Pedro se fue y María Clara quedó encantada. Mientras yo
rumiaba mi frustración, ella me dijo que había visto cuán compleja es la comunicación
y que los intereses de uno no pocas veces no se cruzan con las necesidades de
otros. Que no pocas veces, su predisposición, su empatía, su racionalismo se
iba a chocar con una pelota de arena mojada que te tiran en la trompa, como la
que me tiró Pedro, con una manito del oncólogo.
Cuando los cuidados son apropiados, es decir cuando el
médico hace lo que tiene que hacer, pero el paciente queda insatisfecho, la
relación se vuelve frustrante.
Como en este caso.
Al que le toca le toca y a llorar a la iglesia.
Referencias
1. USPSTF.
Prostate Cancer: Screening [Internet]. Available from:
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/prostate-cancer-screening
2. USPSTF.
Colorectal Cancer: Screening [Internet]. 2016. Available from:
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/colorectal-cancer-screening2
3. Welch HG,
Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma:
population based ecological study. BMJ [Internet]. 2005 Sep 3 [cited 2016 Jun
4];331(7515):481. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1199022&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
4. Welch HG,
Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma:
population based ecological study. BMJ [Internet]. 2005 Sep 3 [cited 2017 Mar
28];331(7515):481. Available from:
http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.38516.649537.E0
5. Beddingfield
FC. The melanoma epidemic: res ipsa loquitur. Oncologist [Internet]. 2003
[cited 2017 Mar 28];8(5):459–65. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14530499
6. Centre TNC. La
mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama [Internet].
Available from: http://nordic.cochrane.org/la-mamografía-como-método-de-cribado-para-detectar-el-cáncer-de-mama
7. García C.
Evolución de la relación médico-paciente: De la medicina centrada en el médico
a la medicina centrada en el paciente. Evid Actual en la Práctica Ambulatoria
[Internet]. 2001;4(4). Available from:
http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=486
John Sassall by
Jean Mohr – Fotografía del libro de John Berger, Un hombre afortunado