martes, 28 de marzo de 2017

Al que le toca le toca y a llorar a la Iglesia

Hace unos días vino Pedro a mi consultorio.

Había acompañado recientemente a su mujer a una visita de seguimiento con el oncólogo. Su mujer, hace ya años dejó de ser paciente mía. Decidió cambiar de médico porque no logré disuadirla de su voracidad por hacerse estudios de todo tipo por eso del que se quema con leche. Ella había tenido un cáncer, o mejor dicho le encontramos un cáncer y a partir de ahí, había que salir con un mediomundo a buscar cánceres, osteoporosis, infartos todo el tiempo y por todas partes. 

Pedro sin embargo aguantó unos años más. 

Empezó a ser paciente mío después de que su mujer había cambiado de médico, me contactó para ser paciente mío. No me pidan explicaciones.

Vino varias veces por año en los últimos años, se sintió aliviado cuando tras la inesperada muerte de su hijo Claudio, enfermo de un linfoma agresivo, hace dos años, logré convencerlo de que el duelo es un trauma, que no es una depresión y que como tal, en general, no es cuestión de antidepresivos.

En el duelo, como en los traumas, al principio el dolor es grande, en los días siguientes parece que duele más y más, se hace insoportable. Con el tiempo empieza a mejorar y mejorar y mejorar. Finalmente, cura o cicatriza. Así como algunas cicatrices dejan secuelas de deformidad o de discapacidad, hay duelos que no curan bien y dejan secuelas. Los llamamos, duelos patológicos.

La pérdida de un hijo, suele tener peor pronóstico que la de un abuelo o un padre, porque, claro está, la muerte de nuestros mayores y ancestros es un hecho normativo; la muerte de un hijo es un hecho no normativo. No debe ocurrir, no estamos preparados para que ocurra.

Pedro, se quebraba en llanto en muchas consultas; por momentos me hizo mirar a los costados, me hizo pensar que no iba a salir. Que su vida, como solía decir, se había ido con Claudio.

Y sin embargo salió, poco a poco volvió la risa, volvieron los chistes, hablamos de autos, de miles de soluciones para la Argentina, de la comida italiana.

Pero fue al oncólogo, a acompañar a Ángeles, su mujer y el oncólogo con un par de patadas dio por tierra, pulverizó mi relación con Pedro.

¿Por qué?

Porque yo le había dicho que no solo no era necesario estudiarse la próstata sino que más bien era, de alguna forma peligroso. Porque el riesgo de salir dañado es mucho mayor que el de salir beneficiado(1).

Mucho más aún a esta edad. Pedro, tiene 81 años.

Porque yo le dije siempre, que habiéndose hecho una colonoscopía hace 7 años y habiendo sido ésta normal, no tenía que hacerse más. Porque está bien demostrado que teniendo una colonoscopía normal previa, luego de los 75 años, el riesgo de salir perjudicado supera ampliamente al de salir beneficiado(2).

Aclaro, que estoy hablando de pacientes que NO tienen síntomas.  Y Pedro no los tiene.

Sin embargo en su última consulta Pedro vino hecho un basilisco. 

Con una ceja más levantada que la otra me contó de su visita de compañía al oncólogo y que ante su pregunta de si “debía” hacerse el PSA (Antígeno Prostático Específico) el oncólogo le dijo: Sí, tenés que hacértelo.

Y ante la pregunta de si debía hacerse la colonoscopía, el oncólogo le dijo: Sí, tenés que hacértela.

Me hizo recordar al recital de Pink Floyd, The Wall, durante el cual se va construyendo un gigantesco muro que simbolizaba el aislamiento y la depresión de Pink cuya voz interior le ordena derrumbarla para abrirse al mundo exterior. Finalmente, cae estruendosamente la pared, se derrumba, para la liberación de Pink.

En el caso de Pedro mi pared había sido al revés. Imaginé esa pared para proteger a Pedro de los leones que fuera de mi consultorio lo tentaban a colonoscopías, antígenos, observación ampliada de manchas en la piel, radiografías y tomografías pera evitar la muerte y eternizar a Pedro.

Leones que se presentan en forma de noticias infundadas de suplementos de salud, de opiniones de médicos famosos en mediodías de livings de televisión en los que no falta un político, una modelo y otros farsantes más.

Todas mentiras, todas falacias, interpretaciones tiradas de los pelos para hacer de la salud una industria, del sano un probablemente enfermo.

Para venderles la idea de que todo se detecta a tiempo y que lo detectado a tiempo evita muertes seguras.

Mentiras.

Hoy por hoy, la búsqueda del cáncer de próstata hizo mucho más daño que beneficio. No logró bajar la mortalidad por un cáncer que por otra parte, mata a la gran mayoría de quienes lo padecen a los 80 años(1).

La mirada de la piel con lupa no movió la aguja de las muertes por melanoma pero aumento exponencialmente las cirugías de piel por resecciones de tumores que nunca matan como los tumores basocelulares mientras que los melanomas que matan, siguen matando igualito que antes(3–5).

La colonoscopía, hasta los 75 puede empatar; luego de los 75 es más el daño que hace que el beneficio.

La mamografía salva una muerte por cada 2.000 mujeres estudiadas durante diez años. Pero enferma a 200, haciéndoles diagnósticos de cánceres que no son, diagnosticándoles cánceres que no matan, haciéndoles hacer cirugías que no eran necesarias(6).

El auto-examen mamario es lisa y llanamente dañino. Una campaña nefasta, para mujeres paquetas encabezada por la televisión, los editores de revistas estúpidas, entre propagandas de yogures para ir de cuerpo, desodorantes que duran todo el día, shampúes que hacen de tu pelo una seda, jabones que dejan la ropa de tus pequeños y de tu marido tan blancas que hacen que tu marido te ame cada día más (porque vas bien de cuerpo y porque dejás la ropa, casi como la dejaba la madre que lo parió), entre todos esos desaguisados malintencionados dice:

Tocate para que no te toque”

Y te enseñan con folletos, siempre de color rosa, como deben vestirse las nenas, claro, cómo palparte los pechos.

Hasta hoy, en próstata, en piel, en mama, en ovario, en tiroides y en varias otras cosas no cánceres más, está claro que:

Al que le toca, le toca”

No hay diagnóstico precoz. No hay “tomarlo a tiempo”. Los cánceres de próstata agresivos siguen matando cada tanto a un hombre; los cánceres de mama agresivos siguen matando cada tanto a una mujer, los melanomas lo mismo y los de tiroides también. Mientras tanto, los médicos cazamos osos en el zoológico, es decir, “cazamos” tumores mucho más indolentes que esos que te destrozan la vida cuando te les cruzás.

Sin embargo, Pedro prefirió el consejo al voleo del oncólogo, construido en una "relación médico-paciente de no más de quince minutos, tomó aire, levantó la ceja izquierda y poco menos que increpándome por mi presunta negligencia vino a decirme que él quería hacerse el PSA y la colonoscopía.

Le recordé que donde trabajo hay 500 médicos de cabecera, muchos mejores, muchos peores que yo. Que podría elegir al que más quiera y seguramente encontrará quien le haga el PSA, la colonoscopía, el examen de piel, la radiografía de tórax, el tacto rectal y la mar en coche. Si se descuida Pedro hasta un Papanicolaou le pueden sugerir.

Pero yo no.

La relación médico paciente es paternalista cuando el médico decide y el paciente obedece, es informativa cuando el médico informa y el paciente decide, es interpretativa, cuando, provista la información al paciente, el médico informa, aconseja y sugiere y finalmente actúa en base a los valores y necesidades del paciente y es deliberativa cuando apunta a ayudar al paciente a decidir sopesando juntos la información disponible(7).

En el caso de Pedro, hacer la relación interpretativa era escribir y firmar órdenes de estudios que yo sé que, hoy por hoy, es más probable que lo dañen.

Nos levantamos, nos dimos la mano y nos despedimos. Con la camiseta transpirada y la cara de culo de los capitanes después de un partido de fútbol chivo. Por cortesía y sin simpatía.

Como los matrimonios, aun los más racionalistas y correctos, cuando se separan siempre queda cierto sabor amargo, cierto resentimiento.

María Clara es una alumna del quinto año de la carrera de medicina que estaba conmigo en la consulta.

Como siempre y como corresponde, antes de la consulta pregunté a Pedro si ella podía presenciarla.

Difícilmente un paciente al que respetuosamente se le pide autorización no permite que se quede un alumno o un residente y difícilmente, aún en situaciones verdaderamente íntimas, la consulta pueda ponerse incómoda por la presencia del estudiante.

Dicho sea de paso y al que le quepa el sayo que se lo ponga,  no son pocos los simios colegas que abusando de su poder y haciendo gala de una ignorancia irrespetuosa ven a sus pacientes, desnudan a sus pacientes, palpan, tactan, humillan a los pacientes sin siquiera pedirles autorización para que sus alumnos presencien la consulta. No pocas mujeres y hombres han sido violados en su intimidad por especialistas que deciden revisarlos no solo con un residente; a veces con dos o con tres, sin siquiera pedirles autorización. Pero claro, la relación médico-paciente pone a aquél en una situación de superioridad difícilmente salvable si no se da cuenta de ella y si no se aprendió lo que pocas veces se enseña: respeto, ética.

Pedro se fue y María Clara quedó encantada. Mientras yo rumiaba mi frustración, ella me dijo que había visto cuán compleja es la comunicación y que los intereses de uno no pocas veces no se cruzan con las necesidades de otros. Que no pocas veces, su predisposición, su empatía, su racionalismo se iba a chocar con una pelota de arena mojada que te tiran en la trompa, como la que me tiró Pedro, con una manito del oncólogo.

Cuando los cuidados son apropiados, es decir cuando el médico hace lo que tiene que hacer, pero el paciente queda insatisfecho, la relación se vuelve frustrante.

Como en este caso.

Al que le toca le toca y a llorar a la iglesia. 

Referencias

1.        USPSTF. Prostate Cancer: Screening [Internet]. Available from: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/prostate-cancer-screening
2.        USPSTF. Colorectal Cancer: Screening [Internet]. 2016. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/colorectal-cancer-screening2
3.        Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. BMJ [Internet]. 2005 Sep 3 [cited 2016 Jun 4];331(7515):481. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1199022&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
4.        Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. BMJ [Internet]. 2005 Sep 3 [cited 2017 Mar 28];331(7515):481. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.38516.649537.E0
5.        Beddingfield FC. The melanoma epidemic: res ipsa loquitur. Oncologist [Internet]. 2003 [cited 2017 Mar 28];8(5):459–65. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14530499
6.        Centre TNC. La mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama [Internet]. Available from: http://nordic.cochrane.org/la-mamografía-como-método-de-cribado-para-detectar-el-cáncer-de-mama
7.        García C. Evolución de la relación médico-paciente: De la medicina centrada en el médico a la medicina centrada en el paciente. Evid Actual en la Práctica Ambulatoria [Internet]. 2001;4(4). Available from: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=486



John Sassall by Jean Mohr – Fotografía del libro de John Berger, Un hombre afortunado