miércoles, 12 de octubre de 2011

Información a mis pacientes: Por qué no recomiendo el rastreo de cáncer de próstata

Estimados pacientes:

Está muy difundida la idea de que los hombres a partir de cierta edad deben hacerse exámenes destinados al diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Estos métodos incluyen el tacto rectal, una determinación sanguínea que se llama PSA y/o la ecografía prostática.
Nunca estuve a favor de este rastreo fundamentalmente porque se ha demostrado que el rastreo no disminuyó la cantidad de muertes por cáncer de próstata y en cambio aumentó el número de intervenciones que no pocas veces dejan secuelas como impotencia sexual o incontinencia de orina.
El cáncer de próstata es muy frecuente después de los cincuenta años. Si todos los hombres nos sacáramos la próstata, como se demostró en estudios de autopsias realizadas a hombres que se morían por otras causas (accidentes, por ejemplo), entre los 20 y 29 años a casi un 10% nos encontrarían células cancerosas en la próstata; entre los 30 y 39 años un 30% tendríamos células cancerosas; entre los 40 y 49 años un 40%; entre los 40 y 59 años un 45%; entre los 60 y 69 años un 65% y entre los 70 y 79 años un 80%. Sin embargo la probabilidad de morir de cáncer de próstata en toda la vida es de un 3% y la edad media de muerte por cáncer de próstata es 80 años.
Quiere decir que nos pasamos 30 años haciéndonos estudios para encontrarnos un cáncer en la próstata; que muy probablemente en algún momento nos encontrarán un cáncer de próstata; que como consecuencia de este hallazgo nos sacarán la próstata; que como consecuencia de la resección de la próstata tendremos chances altas de quedar impotentes o con incontinencia y que quienes tienen células cancerosas en su próstata tienen muchas más probabilidades de morir de cualquier otra cosa. Esto es lo que se conoce como "sobrediagnóstico", es decir, el diagnóstico de situaciones que no modificarán nuestra vida, o que mejor dicho, la modificarán sustancialmente por el hecho de llevar a cuestas un diagnóstico de algo que de no haber sido encontrado no nos habría provocado ningún daño.
Detrás de estas campañas para difundir métodos diagnósticos, obviamente, está la "industria" de los médicos, de los estudios, la industria farmacéutica, etc. Los pacientes, siempre agradecidos "Me diagnosticaron un cáncer a tiempo" Lo que realmente no saben es que probablemente no les habría pasado nada y que para prevenir una muerte (aquellos que sí se habrían muerto por ese cáncer que le encontraron) hubo que enfermar a miles de sanos.
Hay muy pocas condiciones que se pueden diagnosticar precozmente y curar. El cáncer de cuello uterino con el examen de Papanicolaou es un ejemplo. Aunque no debe hacerse con la frecuencia que se propone y nunca después de los 65 años. Ya hablaré de él.
El cáncer de colon es, probablemente otra condición que hay que ir a buscar antes de que dé síntoma alguno.
El rastreo de cáncer de mama en mujeres asintomáticas está siendo cada vez más cuestionado. Se necesita diagnosticar muchos cánceres, hacer muchas biopsias, operar muchas mamas, hacer muchas quimioterapias y radioterapias, para prevenir una sola muerte. Sin embargo día a día surgen más métodos, cada vez más caros, cada vez más sofisticados con el pretendido "éxito" de poder diagnosticar más cánceres. Ya hablaremos del cáncer de mama también. 
Aquí va, una nota que salió hoy en el New York Times que informa que un panel de expertos que se dedican a evaluar la pertinencia de las recomendaciones, recomienda NO hacer más PSA.
A diferencia de los de nuestros diarios, los columnistas de salud de diarios internacionales prestigiosos como el NYT, el Washington Post, El País tienen columnistas expertos y bastante concienzudos en sus informaciones.

U.S. Panel Says No to Prostate Screening for Healthy Men

By GARDINER HARRIS
Published: October 6, 2011

Healthy men should no longer receive a P.S.A. blood test to screen forprostate cancer because the test does not save lives over all and often leads to more tests and treatments that needlessly cause pain,impotence and incontinence in many, a key government health panel has decided.

La información completa:
http://www.nytimes.com/2011/10/07/health/07prostate.html?_r=1&ref=health

Nota: esta información que les hago llegar es producto del análisis de evidencias internacionales. No pocas veces será desautorizada y criticada pero hoy por hoy tiene fundamento científico y no es fácilmente refutable. 
Los médicos debemos manejarnos por un principio elemental: primum non nocere, expresión en latín que quiere decir: primero no dañar.
Si disponiendo de esta información un paciente quiere hacerse un examen de rastreo que yo no recomiendo, no me opongo en absoluto puesto que cada paciente es dueño de sus decisiones.
Si alguno de mis pacientes no desea recibir este tipo de información, le ruego me lo haga saber y lo excluyo de la lista.

martes, 11 de octubre de 2011

Notas a mis pacientes: cáncer de mama

Estimados pacientes:

Antes que nada, me voy a ahorrar la diferenciación de decir pacientes y pacientas. No es necesario aclarar que me dirijo a todos y en este caso, especialmente a mis pacien-tas, porque voy a hablar de prevención del cáncer de mama aunque también es bueno que todos, sin distinción de sexo, estén informados de estos aspectos.

Está ampliamente difundido que hay que realizarse ciertos exámenes que contribuirían (digo contribuirían y no contribuirán) a prevenir el cáncer de mama, no obstante hay mucha desinformación sobre qué estudios hacer y con qué frecuencia se deben hacer.

En principio les voy a aclarar mi posición, siempre basada, no en experiencia personal puesto que en estos casos, cuando se trata de definir prácticas para recomendar a toda la población general, la experiencia personal tiene poca o ninguna utilidad. Y cuando digo que la experiencia personal no tiene utilidad me refiero a la experiencia del más modesto residente de Medicina General hasta la del más mentado profesor de ginecología del hospital más renombrado.  Sólo los estudios bien diseñados aplicados a grandes grupos de población y comparando diferentes modalidades de realización de práctica pueden echar cierta luz sobre qué hacer y qué no hacer cuando de prácticas médicas se habla.

Mi posición entonces es:
  1. Hacer mamografía cada DOS años en mujeres desde los 50 a los 74 años de edad
  2. Sólo empezar antes de los 50 años en los casos en que existan ciertos factores de riesgo como que la paciente ya haya sido diagnosticada de cáncer de mama o que tenga hermanas o madre (familiares de primer grado) que hayan padecido cáncer de mama ANTES de la menopausia. Si lo padecieron LUEGO de la menopausia no agrega riesgo. Si son familiares más lejanos que madre o hermana tampoco agrega riesgo.
  3. No hay evidencias para recomendarla luego de los 75 años por lo que yo NO la recomiendo.
  4. NO DEBE REALIZARSE AUTOEXAMEN MAMARIO. No tiene ninguna utilidad y los paneles internacionales de prácticas preventivas no sólo no recomiendan hacerlo sino que RECOMIENDAN NO HACERLO.
  5. No hay evidencias de que el examen clínico (palpación) de las mamas aporte beneficio alguno.
Pero la cosa no termina acá.

Toda mujer debería estar informada de que:
  1. Si 2.000 mujeres son evaluadas durante 10 años, una sola se beneficiará de la práctica. Es decir, sólo una muerte se evitará. Es decir debemos estudiar a 2.000 mujeres durante diez años para evitar una muerte. Si estudiamos a 2.000 mujeres cada 2 años, durante 10 años haremos un mínimo de 10.000 mamografías (hay que considerar que a varias pacientes, por hallazgos dudosos les haremos mamografías u otros estudios con más frecuencia) para prevenir una muerte por cáncer de mama.
  2. De estas 2.000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como portadoras de cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente, algunas con radioterapia, con quimioterapia o con la extirpación de la mama. Es decir: para prevenir UNA muerte, trataremos innecesariamente a 10 mujeres.
  3. Adicionalmente, 200 mujeres serán afectadas por una falsa alarma, serán estudiadas frecuentemente y deberán soportar la tensión psicológica de la duda de tener cáncer o no.
Con cierta frecuencia oigo por radio campañas destinadas a alentar a las mujeres a consultar especialistas, a realizarse auto-exámenes mamarios, a solicitarle a sus médicos que les hagan mamografías. Algunas veces, grandes profesores cuyo recetario incluye todos sus lauros dejando muy poco espacio para la receta recomiendan no sólo mamografía sino estudios adicionales como ecografía o marcadores tumorales en pacientes que no tienen antecedente alguno.
No tienen ningún sustento y todas las prácticas que vayan más allá de las recomendaciones tradicionales aumentarán más el número de diagnósticos equivocados o innecesarios y de intervenciones no pertinentes.

Ustedes se preguntarán a esta altura: ¿De donde saca mi médico estas recomendaciones?

Como les dije anteriormente, la experiencia personal tanto de generalistas como de especialistas no tiene valor si no está analizada en términos de estudios clínicos de poblaciones cuidadosamente diseñados. La única intención que persigo es mejorar la calidad de vida de mis pacientes evitándoles estudios innecesarios no desprovistos de consecuencias desagradables. Contrariamente a lo que se piensa, hacer más estudios no es mejor y muchas veces es mucho peor.

Les adjunto un documento español que está basado en recomendaciones en Dinamarca y en análisis sistemáticos de múltiples estudios realizados con el propósito de definir estas recomendaciones. 

Nota: esta información que les hago llegar es producto del análisis de evidencias internacionales. No pocas veces será desautorizada y criticada pero hoy por hoy tiene fundamento científico y no es fácilmente refutable. 
Los médicos debemos manejarnos por un principio elemental: primum non nocere, expresión en latín que quiere decir: primero no dañar.
Mi opinión y recomendaciones son personales y no institucionales.
Si disponiendo de esta información un paciente desea hacerse un examen de rastreo que yo no recomiendo. No me opongo en absoluto puesto que cada paciente es dueño de sus decisiones.
Si alguno de mis pacientes no desea recibir este tipo de información, le ruego me lo haga saber y lo excluyo de la lista.

Cordiales saludos.