Diálogo por WhatsApp un sábado 15 de julio de 2023.
Andrea: Holaaa, recién salgo del laboratorio, buen finde!!!
Mis respuestas:
Adjunto el enlace https://statindecisionaid.mayoclinic.org/statin/index:
Le escribo: Mujer de 64 años, sin antecedentes de infarto cardíaco, fumadora, con una presión arterial sistólica de 90 mmHg, un colesterol HDL de 59 y un colesterol total de 254. Su riesgo de evento vascular en los próximos 10 años es de 5 por ciento; tomando una dosis convencional de estatinas (10 mg de rosuvastatina por día) ese riesgo baja a 4 por ciento y tomando una dosis alta (20 mg de rosuvastatina) baja a tres por ciento. Es decir que hay que tratar a 100 mujeres durante 10 años para prevenir un infarto o que, dicho de otra forma, 99 mujeres recibirán tratamiento innecesariamente y una se beneficiará.
Andrea: ¿Entonces?
Andrea fuma 3 o 4 cigarrillos por día, es nutricionista y desde hace unos años piensa seriamente en dejar de fumar.
Escenarios posibles:
Si le prescribo estatinas (drogas para bajar el colesterol) esta señora y las 95 como ella que no van a tener un infarto es muy, muy improbable que encuentren a alguien aun médico que les diga: tu médico te prescribió un medicamento en forma inapropiada; además, la paciente y su entorno, no cuestionarán la prescripción.
Si no le prescribo estatinas, es muy probable que Andrea encuentre otro médico, o una amiga o un conocido en alguna reunión familiar que ya las esté tomando y le digan que cómo es que yo no le prescribo drogas para bajar el colesterol.
Si no le prescribo estatinas y Andrea es de las 5 que se infartan, siendo que tres de ellas se van a infartar tomando o no tomando estatinas, Andrea, sus amigos, mis colegas que intervengan en el evento, seguramente le preguntarán ¿No te prescribió drogas para el colesterol tu médico? Mi condición pasará rápidamente a “imputado no procesado” en el mejor de los casos, o simplemente “procesado y sentenciado con un cambio de médico y pérdida de relación”.
Mi cobro por la atención de Andrea es per capita. Cobro 700 pesos por mes por atender a Andrea en su primer nivel de atención, es decir por las consultas ambulatorias que ella haga, en las que por otra parte, se tomarán la gran mayoría de las decisiones sobre su salud y se atenderán la gran mayoría de los procesos que pueden aquejarla a lo largo de su vida, desde un divorcio, un duelo, la hipertensión arterial, el hipotiroidismo, un alarmante vértigo paroxístico benigno, una crisis de angustia o una depresión, una hiperglucemia o una diabetes, procesos virales, infecciones urinarias, un cólico renal que incluirá su diagnóstico, el tratamiento del cuadro agudo y la consulta al especialista, la enfermedad coronaria que incluirá su diagnóstico, su tratamiento y su seguimiento además de las consultas a los especialistas en los cuales la no prescripción de estatinas es poco menos que un crimen de lesa humanidad, el manejo de sus pólipos colónicos, algún divertículo que se inflama un fin de semana y manejamos por teléfono evitando sobrecargar los sistemas y atenciones largas, caras y complejas en centrales de emergencia, el seguimiento de algún soplo valvular que no requiere intervención especializada o el contracultural desaliento a que haga ver anualmente por un especialista los cientos de lunares y manchas que ya pueblan su piel e irán aumentando progresivamente en número, o una compleja enfermedad reumática como la artritis reumatoidea o una artrosis compleja que estrecha su canal vertebral.
En los 17 años que hace que veo a Andrea ella me consultó personalmente 20 veces; Andrea es de la gente que consulta en forma apropiada, es decir que no sale corriendo al médico cada vez que tiene un dolor de cabeza o una inflamación pasajera en la piel; por esos 17 años de atención de Andrea recibí, a dinero de hoy $142.800, es decir $7140 por cada consulta de unos 20 minutos de duración.
Una de las desventajas del pago capitado es que al profesional se la paga lo mismo por hacer mucho, poquito o nada; si Andrea no consulta y está perfectamente bien, cobraré lo mismo que si Andrea tiene cualquiera de esos procesos complejos o no teniendo ninguno de ellos es hipocondríaca, o sale corriendo al médico cada vez que uno de nuestros payadores médicos radiales le aconseje que se auto examine las mamas, que se haga dosar los niveles de vitamina D en su sangre, que se haga anualmente una densitometría ósea, que tenga un cardiólogo de cabecera y que le examinen ecográficamente sus mamas, sus carótidas y su tiroides.
Seguramente Andrea se cruzará con un cardiólogo que le recomendará una prueba de esfuerzo, un ecocardiograma y hasta le estudiará el espesor de las paredes de sus carótidas. He tenido la oportunidad de compartir pacientes con prestigiosos colegas que pontifican una medicina responsable, ética, racional, costo efectiva con toma compartida de decisiones y a quienes les tengo que transcribir anualmente, o hasta dos veces por año complejos estudios cuya pertinencia es inadmisible.
Explicar riesgo es muy complejo, explicar riesgo relativo vs absoluto es más complejo, explicar reducción del riesgo relativo es imposible.
Alguien dirá: “Entonces para entenderte a vos, hay que ser médico” y mi respuesta interna será “Dios me libre”. Porque la gran mayoría de los médicos no entiende bien riesgo absoluto, riesgo relativo, reducción de riesgo relativo, probabilidad, número de tratamientos necesarios para prevenir un evento y menos que menos, sobrediagnóstico. No los explicaré acá.
De modo que yo, hoy, 15 de julio de 2023, cobro $7.140 por la consulta de Andrea y encima, por explicarle riesgo, por explicarle riesgo relativo y por pretender que Andrea tome una decisión racionalmente compartida y que decida no tomar estatinas y que dentro de un año venga a que veamos su colesterol y que por la radio escuche a un neurólogo devenido en epidemiólogo que aparte de hablarle de lo cancerígenos que son los edulcorantes le sugiera que vea a un cardiólogo que le sugerirá que se haga estudios y le prescribirá estatinas.
Si yo le prescribo las estatinas, su colesterol se desplomará en un mes a 160 mg por decilitro, sus resultados saldrán de la zona roja de los informes que hacen que los pacientes nos pregunten por qué los monocitos les dieron altos, qué son los eosinófilos o qué quiere decir anisocitosis. Andrea caminará por la calle como una ciudadana segura y responsable y pagará sin chistar los 5 mil pesos mensuales, el valor de mi consulta en 30 comprimidos, que le sale la rosuvastatina.
A lo largo de los 40 años que llevo ejerciendo la profesión he cultivado, he aprendido y he abrazado causas éticas: la medicina familiar, la medicina basada en la evidencia, los análisis de costo efectividad y ahorita mismo: la toma compartida de decisiones, el involucramiento del paciente y la familia en sus cuidados, las mediciones de resultados reportadas por los pacientes, las mediciones de experiencia reportadas por los pacientes y los cuidados de salud basados en el valor.
Los cuidados de salud basados en el valor hablan de un mundo ideal en el que todos los involucrados (stakeholders), vivan en un mundo armónico, con intereses alineados y cooperación mutua donde nada de lo que haga uno irá en perjuicio de los intereses del otro. Estos stakeholders incluyen a los pacientes, la sociedad, los prestadores de servicios de salud y los proveedores.
Los prestadores incluyen clínicas, sanatorios, hospitales, médicos, laboratorios, centros de diagnóstico radiológico, kinesiólogos, enfermeros, dietistas, bioquímicos, etcétera.
Los aseguradores de dichos servicios incluyen, agentes administradores del dinero de quienes pagan los impuestos, tienen retenciones es decir, los individuos a través de sus agentes: las obras sociales, las entidades de medicina prepaga, los servicios públicos de salud y los individuos mismos, en forma directa y sin intermediarios, cada vez que sacan dinero de su bolsillo para pagar algún servicio.
Los proveedores incluyen a los gigantes de la industria farmacéutica, los proveedores de insumos de salud como camas, lámparas, ópticas, lentes, instrumental, prótesis, robots, equipos, etcétera.
La selva de los cuidados de salud basados en el valor es una selva ideal en la que los leones se compadecen de las cebras, los ñus, los impalas y los antílopes y se hacen vegetarianos; en la que los cazadores solo toman fotografías y los turistas pueden caminar con sus niños de la mano acariciando a los leones que dejarán de jugar con la cebra para posar en las fotografías.
Crear valor significa mejorar los resultados que importan al paciente incurriendo en el menor costo posible. Pero crear valor para el accionista de la industria significa que la distribución de dividendos sea lo más cuantiosa posible y que sus papeles, sus acciones de la firma, sean cada vez más caros.
Si a Andrea le doy estatinas, bajaré su riesgo relativo de infarto, de 5 por ciento a 4%, es decir que bajaré en 1% el riesgo relativo. Otra forma mucho más sensacionalista, y más pro tratamiento, de expresar el impacto de la acción, será decir que bajé en 20% su riesgo de tener un infarto; si de 5 por ciento lo bajo a tres, dirán que lo reduje casi a la mitad. Juegos de números que pocos entienden y entonces la respuesta de Andrea seguirá siendo: ¿Entonces?
Y entonces, quedaremos pocos del lado de los que desenvainan la espada de la ética y abogan por la práctica racional, los cuidados de salud basados en el valor y la toma compartida de decisiones; la gran mayoría desenfundará su lapicera (forma antigua de prescribir reemplazada ahora por “cargar estatina en el sistema”) y dejará a Andrea contenta, a los shareholders (los accionistas de la industria farmacéutica) más que felices con sus toneladas de estatinas esparcidas por la sociedad, a los cardiólogos sin argumentos para preguntar ¿Y cómo es que su médico no le prescribió estatinas? o ¿Cómo usted no tiene un cardiólogo de cabecera? y yo me meteré en el bolsillo los $7.140 de la consulta en una acto que lleva pocos minutos y no acarrea la complejidad de explicar riesgo ni el riesgo mismo de que Andrea caiga en las 5 que se infartan teniendo yo la culpa. La llevaré, estatinas mediante, a las tres que se infartan igual pero sin que sea mi culpa ¿Está claro?
Los mal llamados financiadores (porque el verdadero financiador es el ciudadano dado que la plata sale de su trabajo y de su bolsillo), es decir los aseguradores: la medicina prepaga, las obras sociales y el Estado nacional, tienen problemas mucho más urgentes y más graves que “mis estatinas y mi Andrea” como para promover consensos generales de buena práctica. Los costos impiadosos les aumentan diariamente y el gobierno, generoso con el bolsillo ajeno, no les deja aumentar la recaudación.
Los epidemiólogos radiales dormirán tranquilos por haber cumplido su misión de salud pública y hasta se llevarán un sobrecito con algún incentivo.
No tengo la información necesaria para calcular cuánto menos se gastaría en estatinas si las Andreas, es decir, los pacientes cuyo riesgo relativo (riesgo medido en relación con la población a la que pertenecen) no justifica el tratamiento con estatinas pero imagínense ese mundo si solo tratara inapropiadamente a 20 de esas 95 Andreas a las que sin estatinas no tendrían un infarto. Miles y miles y miles de Andreas "estatinizadas", miles de cardiólogos con la conciencia tranquila, miles de accionistas con sus merecidas vacaciones aseguradas, cientos de epidemiólogos radiales felices por el deber cumplido.
Digamos que el Estado, es el dios que debería ocuparse de esto, de alinear todo lo posible intereses que si bien son inalineables, al menos se pueden armonizar, un mundo en el que, digamos, el león no deje de comer cebras pero tampoco ande devorándose a los niños de los turistas.
Mientras tanto, los románticos seguiremos enarbolando las banderas de la práctica ética, racional y centrada en el paciente y seguiremos jugando a luchar contra los molinos de viento del mercado. Porque “abrazo” estas “modas” porque me las creo, porque tengo una íntima convicción y porque me encanta pelear, aun sabiendo que la batalla está perdida.
No sé cuál será mi respuesta al ¿Entonces? de Andrea. Seguramente intentaré un “ya te di la información; vos decidís” a lo que inexorablemente seguirá el “Decidí vos”.
No me culpen, prescribiré muchas estatinas antes de que cante el gallo: es mucho más fácil, mucho menos problemático y por la misma plata. Gran parte de mis actos médicos, no parten de mi cabeza y mi ética sino que parten del mercado, de la radio y de las sociedades “científicas” que promueven prácticas médicas irracionales.
José Moreno Carbonero: Don Quijote y los molinos de viento - Óleo sobre tela - Museo del Prado
