jueves, 26 de noviembre de 2015

Mamografías a mansalva o políticas más racionales y costo-efectivas: El peligro de poner a la zorra a cuidar el gallinero.

El 2 de febrero de 2014 se publicó el reporte del Consejo Médico Suizo (Swiss Medical Board) reconociendo que el rastreo sistemático con mamografías podría prevenir alrededor de una muerte atribuida a cáncer de mama por cada 1.000 mujeres rastreadas aunque no había evidencia de que la mortalidad global fuese afectada por el estudio. Simultáneamente el informe enfatizaba sobre los riesgos del rastreo, en particular, el riesgo de falsos positivos y sobre-diagnóstico. Por cada muerte evitada en mujeres de Estados Unidos mediante un curso de 10 años de mamografías anuales comenzando a los 50 años, 490 a 670 mujeres tienen probabilidad de un falso positivo y repetición del examen; 70 a 100, de realizar una biopsia innecesaria; y 3 a 14, de recibir un sobre-diagnóstico, es decir que se les diagnostique, y trate, un cáncer que habría pasado desapercibido y no les habría causado daño alguno de no ser diagnosticado(1). Por ello, el consejo suizo aconsejó que no se recomienden nuevos programas de rastreo sistemático con mamografía y que debiera establecerse un plazo límite a los programas existentes. Además consideró que todas las mujeres deberían recibir información con respecto a los beneficios y daños del rastreo(2).

El tema del rastreo de cáncer de mama en mujeres sanas es objeto de un muy intenso debate en las últimas dos décadas. De ese debate y de la cantidad de estudios científicos, generalmente muy bien diseñados, pueden sacarse conclusiones bastante taxativas, a saber:

El beneficio marginal de rastrear sistemáticamente a las mujeres para cáncer de mama con mamografías es muy limitado, se previene, como se dijo una muerte por cáncer de mama a expensas de dañar innecesariamente a muchas mujeres y gastar ingentes sumas de dinero, recursos tecnológicos, tiempo y estrés.

Se recomienda explícitamente que las mujeres no realicen auto-examen mamario puesto que las probabilidades de daño exceden ampliamente los beneficios potenciales.

Si se decide el rastreo con mamografías, debe comenzar a los 50 años, hacerse cada dos años y terminar a los 75 años.

En Suiza se discute la posibilidad de abolir la mamografía como método de rastreo.

La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) propone hacer mamografías cada 2 años, comenzando, como dije, a los 50 años, finalizando a los 74 años y no haciendo auto-examen mamario(3,4).

Recientemente vi un video de una entrevista realizada por una periodista del diario La Nación, a un “emprendedor”, así se auto define y lo define la periodista, licenciado en economía, de la provincia de Corrientes, e hijo de un “prestigioso especialista en diagnóstico mamario de Corrientes”.

En esta entrevista, el joven emprendedor, dueño de una red de telemedicina, hijo de un médico especialista en diagnóstico mamario y titular de una empresa destinada a tal fin, propone intensificar en las provincias de Corrientes, Chaco y Misiones el uso de la mamografía, iniciarla a los 40 años, realizarla anualmente e instalar mamógrafos de última generación en los hospitales públicos.

En Argentina mueren anualmente, en promedio, 10,8 niños por cada mil y 3,2 madres por cada 10 mil nacidos vivos. La Argentina está en el puesto 74 en estas estadísticas mientras que Suiza está en el puesto número 11 con 3,51 muertes  por cada mil niños.

En Corrientes la mortalidad infantil es de 14,9 por mil niños y la materna 7,4 por diez mil; en Chaco 11,6 y 4,9 respectivamente y en Misiones 10,4 y 4,7 respectivamente.

No puedo decir que estoy azorado por lo que vi, porque estaría azorado si me sorprendiera ver estas entrevistas, burdas propagandas en las que sin ningún fundamento científico o más aún, en contra de todo fundamento científico se propone un método “salvavidas” detrás del cual no solo no hay beneficios para la población sino que hay claras intenciones comerciales aun a expensas de perjudicar la salud de la población.

No estoy entonces sorprendido ni azorado. Estoy indignado.

La liviandad, la falta de información y la superficialidad de nuestros periodistas supuestamente expertos en salud, es también desmoralizadora.

Cuando uno lee un artículo de un periodista especializado en salud en diarios serios, como podrían ser el New York Times o el Washington Post, podría pensar tranquilamente que ese artículo fue escrito por un científico. No, muchas veces es escrito por un periodista especializado que antes de largarse a hacer preguntas de living de televisión, estudió periodismo, se especializó en salud y cada vez que va a abordar un tema se documenta científicamente y en forma muy sólida.

No puedo comentar, no quiero, todas y cada una de las inexactitudes y falacias que escuché en manos del licenciado emprendedor y la periodista especialista.

Entre otras, llamémosle con indulgente cautela inexactitudes, escuché cosas como que promovían una ley de concientización, que había una media sanción para reglamentar el “diagnóstico precoz” del cáncer de mama, que lo proponían anualmente, es decir con una frecuencia que duplica a la recomendada y comenzando a los 40 años, es decir diez años antes de lo recomendado.

Explicar riesgos y explicar el efecto de los estudios de gente sana con tecnologías que estarían orientadas a disminuir esos riesgos es una tarea extremadamente difícil. Lo es aun entre profesionales que suelen no manejar técnicas estadísticas o no tener pericia para evaluar resultados de estudios científicos. Volver sobre los efectos del rastreo de cáncer de mama en mujeres que no tienen manifestación alguna de la enfermedad y hacerlo en otros términos podrá parecer redundante pero no estará demás:

Buscar cáncer de mama con mamografías comenzando a los 50 años y haciéndolas cada dos años, tiene limitadas probabilidades de ahorrar muertes (una cada dos mil mujeres estudiadas durante 10 años), muchas más probabilidades de dañar incluyendo 10 mujeres sanas falsamente diagnosticadas como portadoras de cáncer de mama e innecesariamente tratadas como tales y aún muchas más probabilidades de afectar por falsa alarma creando tensión psicológica, nuevos estudios, biopsias a 200 mujeres que jamás morirán de cáncer de mama.

Dicho en otros términos, si estudiamos a 2.000 mujeres durante diez años estaremos haciendo unas 10.000 mamografías (sin contar las no pocas que se repetirán), haremos diez tratamientos (que incluirán mamografías, operaciones, quimioterapias, radioterapias) a 10 mujeres que ni siquiera tienen la enfermedad pero que fueron diagnosticadas de tenerla y alarmaremos a 200 mujeres en las que sospecharemos que tienen cáncer y lo descartaremos luego de repetir estudios, biopsias, resecciones de nódulos. Provocando alarma, estrés, depresión y días de trabajo perdidos entre otras cosas.

“Podría ser razonable participar en cribados con mamografía como método diagnóstico para cáncer de mama, aunque al mismo tiempo podría ser razonable no hacerlo ya que este cribado ha demostrado tener tanto beneficios como perjuicios. Si 2000 mujeres son valoradas regularmente durante 10 años, una se beneficiará del cribado debido a que se evitará una defunción por cáncer de mama. Al mismo tiempo, de estas 2000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como pacientes con cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres llegarán a sufrir la extirpación de una parte o la totalidad de su mama, muchas de ellas recibirán radioterapia y algunas de ellas quimioterapia. Adicionalmente, 200 mujeres sanas serán afectadas por una falsa alarma. La tensión psicológica durante el lapso de tiempo entre saber si tienen o no cáncer y a veces después del diagnóstico puede ser importante.”(5).

Póngase por un momento en el lugar de esa mujer que se salvaría luego de esa parafernalia de 10 años de estudios gastando dinero que podría ser destinado a fines más eficientes como alimentar, educar o abrigar a los niños de las provincias en las que nuestro licenciado emprendedor propone intensificar campañas de concientización, comprar mamógrafos de última generación e instalarlos en los hospitales.

Es decir, si le dijeran “Usted señora sería ésa que se salvaría, pero a expensas de tratar innecesariamente a 10 mujeres y enfermar falsamente a 200 y utilizar recursos que servirían para educar, alimentar y abrigar a muchos niños o para realizar otras prácticas preventivas de mucho más eficacia, es decir que con menos costo tienen mucho más impacto preventivo”.

Estoy seguro de que si tomáramos a esas pocas mujeres que se van a morir pudiendo salvarse, no pocas, al ver el costo que implicará salvar su vida, y lo que podría hacerse con esos recursos, dirían: “Está bien, usen el costo de mi vida, para esos otros fines, mucho más efectivos.” Yo, sin duda pensaría así.  

El licenciado dice que se mueren por año en Argentina 7.000 mujeres por cáncer de mama y que su arsenal tecnológico (o el de su papá) evitarían todas esas muertes. Aseveración brutal e ignorantemente falsa. Al menos déjenme beneficiarlo con la duda de que sea ignorante y no venal.

El problema de estos llamados “métodos preventivos” (no lo son) es que detectan a muchas mujeres que jamás padecerán el cáncer pero se les escapan precisamente las que aun haciendo prácticas intensivas, igual morirán.

El método ideal sería no uno que detecte todos los cánceres sino los cánceres que van a matar y, no menos importante, siempre que exista un método cuya aplicación logre curarlo o mejorar significativamente la esperanza y calidad de vida de quien lo padece. Los métodos diagnósticos están detectando cada vez más cánceres pero no están bajando la mortalidad, es decir, están detectando cánceres en individuos que jamás padecerán (se enfermarán, sufrirán, morirán) por ellos. La piel, la mama, los ovarios, la tiroides y la próstata, son típicos ejemplos en los que los especialistas se van de boca prometiendo cura y muerte cero y lo único que hacen es detectar cánceres que nunca descubriríamos ni nos matarían, de no existir estos “juguetes” ultramodernos y ultrasensibles.

Las mujeres se siguen muriendo en la misma cantidad precisamente porque el cáncer que mata, sigue escapándose a todos los métodos de rastreo disponibles. Lo mismo ocurre con los melanomas, los cánceres de pulmón, de ovario, de próstata y de tiroides.

No solo el cáncer es suelo fértil de estas falacias, de esta mercantilización de la salud, de esta medicalización de la salud, de este desbocado sistema que crea enfermedades y promete salvar vidas para vender tecnología y a expensas de causar mucho sufrimiento.

Otros ejemplos de “delitos tecnológicos flagrantes” son los estudios de carótidas en gente sana y asintomática o, mucho peor, en gente que supera los 80 años, la búsqueda sistemática de osteoporosis en población general, el rastreo de cáncer de próstata en varones sanos, la búsqueda de tumores de piel, el rastreo de tumores de tiroides, la búsqueda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de aneurismas de aorta abdominal, de cáncer de ovario, de aneurismas cerebrales, de tumores abdominales, de enfermedad vascular asintomática, etcétera.

Todas estas campañas radiales propuestas por sociedades “científicas” (bien entre comillas porque de científicas nada tienen, que proponen que si uno se fatiga se haga una espirometría o si está cansado y tiene frío vea a un reumatólogo están orientadas a vender tecnología y medicamentos muchas veces a gente que no solo no se beneficiará sino que se perjudicará. No pocas veces, detrás de esas campañas “benefactoras”, están los fabricantes de equipos y de medicamentos.

Detrás de esta campaña propuesta en la entrevista por el joven emprendedor hay un serio conflicto de intereses, es decir, nadie que se pueda beneficiar económicamente con la implementación de un método propuesto para mejorar la salud de la población debería ser partícipe activo de la toma de decisiones para implementar esas campañas. En este caso, ser dueño de tecnología para el diagnóstico mamario y participar en la toma de decisiones sobre la implementación de la práctica son un flagrante conflicto de intereses. De la misma forma que no puede ponerse a la zorra a cuidar los huevos del gallinero, no puede tomarse en cuenta la opinión de un empresario cuyo interés es el uso masivo e irracional de determinada tecnología a la hora de recomendarla como práctica de interés sanitario.

El dinero y los recursos que se aplican a determinada práctica o intervención dejan de aplicarse a otras. Es lo que en economía se conoce como costo de oportunidad, es decir, el costo de la oportunidad a la que se renuncia al aplicar los recursos a otra. En salud pública, la asignación de recursos, siempre escasos debe ser muy cuidadosamente implementada. Aplicar recursos a prácticas poco costo-efectivas, es decir cuyo beneficio no justifica los costos incurridos, es dilapidar recursos públicos.

Póngase por un momento en administrador de recursos de salud. Usted es intendente, legislador, gobernador, concejal, secretario o lo que sea, de una comunidad en la que, como en la de nuestro licenciado emprendedor, se mueren por año 15 niños por cada mil y siete madres por cada 10 mil mientras que por cáncer de mama se mueren unas 50 mujeres de 50 años por cien mil y estudiándolas a pleno se salvará una cada 2.000.

¿Qué hace usted distinguido funcionario?

¿Compra mamógrafos de 100 mil dólares, de última generación y los pone en hospitales? (como si hiciera falta hacer mamografías en hospitales).

¿O, con la misma plata educa a muchos más niños, los alimenta, evita el trabajo infantil, evita que se mueran desnutridos y tantas otras cosas más?

Depende de qué tipo de funcionario sea, claro está. Depende de cuál considere el beneficio de otra opción. Depende de si el beneficio que busca es salvar la mayor cantidad de vidas al menor costo posible educando y dando de comer, por ejemplo,  o meterse una comisión (“cometa”) en el bolsillo y por debajo de la mesa para que los emprendedores sigan haciendo sus negocios y los chiquitos se sigan muriendo llenos de mocos y caries  y malnutridos.

En los pocos países serios en los que las políticas públicas son el bien más preciado y en las que el funcionario es un simple empleado público al servicio de su comunidad y el día que se va de la función pública tiene el mismo patrimonio (o menos) que el del día que llegó (estos países existen todavía) el funcionario no dudará.

En países con administraciones precarias e improvisadas, en los que los funcionarios dedican parte de los recursos públicos a beneficios personales, los emprendedores cometean, los periodistas cobran por notas que lejos de ser difusión de buenas prácticas son propagandas de métodos dudosos, El funcionario tampoco dudará, hará lo que más lo beneficie.

Finalmente, instalar en los hospitales tecnología destinada a pacientes ambulatorios es otro de los tantos desatinos de nuestros expertos en salud. Los hospitales deberían estar destinados a la atención de condiciones que solo pueden hacerse en el ámbito de la internación. Hacer mamografías, densitometrías, consultas ambulatorias de atención primaria y tantas otras cosas más, es utilizar recursos carísimos para prácticas ambulatorias, saturando los hospitales, alargando sus tiempos de espera, distrayéndolos de sus fines últimos y reales.

Y así estamos.

Y así va la cosa.
Retrato de una joven (La Fornarina) de Rafael Sanzio, 1518-1519. Óleo sobre tabla (85 cm x 60 cm). Galería Nacional de Arte Antiguo. Roma.

Referencias

1.           Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med [Internet]. 2014 Mar [cited 2015 Nov 25];174(3):448–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24380095
2.           Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med [Internet]. 2014 May 22 [cited 2015 Oct 27];370(21):1965–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24738641
3.           Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst [Internet]. 2002 Oct 2 [cited 2015 Nov 25];94(19):1445–57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359854
4.           USPSTF Final Recommendation Statement Breast Cancer: Screening, November 2009. Available from: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/breast-cancer-screening
5.           La mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama. Available from: http://nordic.cochrane.org/la-mamograf%C3%ADa-como-m%C3%A9todo-de-cribado-para-detectar-el-c%C3%A1ncer-de-mama