martes, 26 de julio de 2016

Todo cambia

Marisa tiene 70 años. Hace poco la vi por primera vez, su médico de cabecera dejó de atender y le recomendó que siga conmigo.

Como suelo hacer la primera vez que veo un paciente, escribo sus datos biográficos.

Nacida el 1 de octubre de 1946 hija de Norberto asesinado en la vía pública a los 41 años el 20 de marzo de 1955 cuando regresaba del trabajo a su casa en Avellaneda. El crimen nunca fue esclarecido. Madre, Milagros Bernárdez fallecida a los 63 años en 1976 aneurisma cerebral. Hermano: Julián 1949 sano, casado tres hijos: Rodrigo 30 y pico de años, Marcelo 24 y Cecilia 20, todos sanos.  Cecilia es ahijada de una de las hijas de Marisa.

Casada con Raúl Di Fiori 1945 sano.

Hijos: Gabriela 1972 sana casada tres varones: Pedro 9, Marcos 7 y  Miguel 4 años y medio. Arquitecta vive en Palomar. Patricia 1975 sana casada dos hijos: Hugo 7 años y Franca 3 años y ocho meses, es psicóloga y trabaja en un centro con niños discapacitados vive en La Lucila. Bernardita 1980 (20 de marzo, enfatiza resaltando que Bernardita nació el mismo día que asesinaron a su padre) sana, soltera, antropóloga vive sola.

Marisa vive con Raúl. Es nutricionista y trabajó con niños con trastornos de alimentación y los últimos 20 años en consultorios asistiendo en la atención psicológica de estos niños.

Raúl trabajó en un negocio familiar con primos y su hermano, vendían autopartes, cerraron en 2000.

Antecedentes: Asustadiza "con los años me he puesto peor". Dice ser obsesiva y muy temerosa con sus nietos. Mucho amor en la familia, se lleva muy bien con su marido a quien quiere muchísimo, dice que es muy servicial, hace unos días, Raúl cumplió 70 años y lloré mucho, por emoción, dice.

Refiere tener palpitaciones frecuentes y el año pasado un cuadro de taquicardia por lo que fue vista en guardia.

Toma medicación para la presión y un ansiolítico.

Trae anotado:

¿Puede ser que el Alplax me traiga somnolencia o como un dolorcito de cabeza o algo?
Tuvo días con contracturas brutales "me gustaría hacer kinesiología"
¿Las aspirinetas entonces? A mí me da vueltas en la cabeza de pensar que tenga algo como mi mamá, soy tan temerosa con ese tema entonces...
Tengo una catarata en ojo derecho que me descubrieron pero me dijeron que en el hospital está el doctor Betancourt que es muy bueno, me pregunto, Uyy si me tienen que operar...

"Tengo la autoestima por el piso".

Dice que va a hacer canto porque le gusta mucho y va a estudiar inglés porque le encanta; no quiere hacer computación.

Tiene escoliosis de la columna dorsal, un soplo sistólico de esclerosis valvular aórtica 1/6 y su presión está normal.

A los treinta y pico de días regresa a la consulta y me cuenta que fue de viaje con Raúl a Europa y que Raúl quería conocer también San Petersburgo. Tenían programado un viaje de 21 días pero a los diez días empezó a tener un síntoma difícil de describir, le parecía como que iba a tener un vértigo, lo que le produjo una ansiedad creciente y finalmente decidieron interrumpir el viaje y regresar.

Le digo que interpreto que su excesiva e infundada temerosidad, que en este caso parece tener orígenes ese 20 de marzo de hace 61 años,  le está causando no solo problemas a ella sino a su marido y a sus hijas y nietos probablemente. Le digo que el hecho que me relata de la interrupción de su viaje no es un detalle menor y que yo no quisiera ser una pieza más, funcional a sus temores. Que muy probablemente, como veo en su larga historia clínica, sus síntomas generan consultas y las consultas derivaciones y las derivaciones estudios. Marisa -le digo- la mejor forma que encuentran los médicos de calmar su propia incertidumbre y sacarse un paciente hipocondríaco, somatizador o angustiado de encima es ordenarle un estudio y derivarlo a un colega.

Tiene palpitaciones, hágase un electrocardiograma, o, peor, un Holter y consulte al cardiólogo.

Va al cardiólogo con el Holter normal y este devuelve el paquete al médico de cabecera y le dice al paciente (cosa frecuente y horrible) Dígale a García que la mande a un endocrinólogo escribiendo un horrible reporte de la consulta:

Palpitaciones. Holter normal.
Aconsejo consulta a endoc.

Le digo textualmente

Marisa, no voy a entrar en su juego, si me permite la expresión, porque su juego me hace un poco de mal a mí y mucho a usted.

Los ojos se le llenan de lágrimas y me dice -Tiene razón doctor.

Me gustaría que vea a un psicólogo y que junto con el psicólogo y usted, veamos qué podemos hacer para que sea más feliz ¿Podría venir con alguna de sus hijas, o con Raúl, en la próxima consulta?

Marisa va al psicólogo que le recomendé con quien me comunico y me dice que el caso de Marisa es patológico, que la vio una consulta pero que canceló la última cita y "me parece que no va a volver".

Ese mismo día, Marisa viene con Patricia, su hija psicóloga de niños.

Como todas estas consultas en que uno cita con un familiar por un paciente que yo llamaría "cortocircuito" la consulta empieza con cierta tensión, con muchos silencios con un paciente que no sabe de qué vamos a hablar, con una hija que se pregunta "qué hago yo acá" y con un médico (yo) que me pregunto en ese momento si no hubiera sido mejor un dosaje de hormona tiroidea, una derivación a un endocrinólogo y continuar con el show, como diría Freddy Mercuri. Hacer "la fácil".

Pero no. Me gustan estas consultas, sé que van a fluir, me siento un neurocirujano que está por abrir una cabeza llena de pus, sé que en cualquier momento voy a meter un escalpelo y todo el consultorio se va a llenar de pus.

También sé, y también recomiendo a los jóvenes que si uno no sabe qué puede pasar y qué va a hacer cuando pase lo que pase, mejor no meterse.

De modo que… en el consultorio, estamos Marisa, Patricia y yo… silencio, todos los ruidos vienen de afuera, de la calle, ruido de colectivos, alguna sirena y muchas bocinas…

Rompo el silencio.

-Pienso que usted Marisa no la está pasando bien, pienso que tampoco la están pasando bien los suyos y dado que sus síntomas no son racionales, es decir, no tienen una explicación lógica y yo no voy a generar un acto médico de cada uno de sus temores, le pedí que venga con alguien de los suyos y también que vaya a un psicólogo, para ver si podemos desentrañar y trabajar sobre el origen de sus miedos y si eso, de alguna forma le permite a usted ser más feliz.

Se producen los primeros cabeceos de asentimiento. Cabeceos de Marisa, cabeceos de Patricia, nos empezamos a aflojar cada uno en su asiento. Todo empieza a fluir.

Marisa me quiere decir algo pero no se anima, leo que me quiere decir que no le convenció el psicólogo, tiene miedo a decírmelo, me dice que no se sintió contenida...

Y me dice que tiene un problema muy grande - Y bueno, usted es mi médico y yo se lo tengo que decir ¿No? y mira a Patricia buscando consentimiento y me mira a mí y...

Pienso, epidemiológicamente, recorro mi historia de consultas, pienso en los somatizadores en los traumas, se me pasan por la cabeza el abuso sexual en la infancia, Raúl adúltero, hijos adoptivos que no lo saben... vaya a saber qué.

Y mira a Patricia y Patricia apura ¡Dale mamá, decile!

-Doctor, mi hija menor...

-¿Es homosexual? me adelanto y pregunto.

Marisa abre grandes los ojos y mira a Patricia...

Soy Maradona contra Inglaterra. Como dice, Calle 13 en su tema Latinoamérica

Soy la sangre dentro de tus venas,
soy un pedazo de tierra que vale la pena,
soy una canasta con frijoles,
soy Maradona contra Inglaterra anotándote dos goles.
Soy lo que sostiene mi bandera,
la espina dorsal del planeta es mi cordillera.
Soy lo que me enseño mi padre,

Llegamos al corazón de la infección, saltó el pus, saltó la interrupción del viaje, Marisa cree que soy David Copperfield, Patricia sabe que no lo soy, pero no le disgusta la idea.

Le digo cosas que ella piensa, le digo que no me vengan con "esto que nos pasó" con que "quisiera verlo si le pasa a usted", le digo que la diferencia que hay entre ella y yo no son solo los nueve años que me lleva sino que vivo un mundo en el que la homosexualidad empieza a dejar de ser "una enfermedad", un estigma y una vergüenza, que la diferencia entre ella y yo, aparte de que yo veo profesionalmente esta situación es que yo, cuando pensé en las futuras parejas de mis hijas, ya pensaba en ellos o ellas y que les guste o no, se resistan o no, refunfuñen o no, ahora, prontito debíamos volver a la normalidad y que volver a la normalidad significaba, primero y antes que nada:

No ofender a su hija y a su pareja, no discriminar, porque la ofensa y la discriminación iban a ser un camino de ida en el que iban a perder irreversiblemente a una hija.

Claro, el problema no es tanto Marisa, el problema está en Raúl. No lo acepta, pide que no le hablen de eso, se pregunta "qué hicimos" "en qué nos equivocamos" "quién tiene la culpa".

Al principio cuando Marisa habla de Bernardita y quiere hablar de su pareja, busca la palabra, prefiere no decirla o no sabe cómo definirla seguramente, para no sentirse cómplice.

Ante esos vacíos de palabras buscadas y no encontradas le pregunto si Bernardita vive con su pareja, me dice que sí y le digo que no solo cuando habla me tiene que mirar a los ojos sino que tiene que aprender a decirle "la pareja de Bernardita" y, además, llamarla por su nombre.

La pareja de Bernardita se llama Maggie. De aquí en más hablaremos de Maggie.

No se sintió contenida por el psicólogo que le recomendé porque "cuando le conté de Bernardita me dijo, bueno, para algunos es normal". Le dije que no hacía falta que lo vuelva a ver, que ahora teníamos trabajo nosotros.

En la próxima consulta vamos a ver si viene Raúl pero le aclaro que esta Navidad la pasaré en la casa de los Di Fiori, con ella, con Raúl, con Gabriela, Patricia, sus maridos y sus hijos.

Y con Bernardita y Maggie, naturalmente.

Soy médico de familia, además de la presión, del colesterol, de los pólipos en el colon, del exceso de peso y las coronarias enfermas, veo gente, en su contexto y con sus circunstancias.

No reírse, no lamentar, no detestar, comprender dice un precepto de Spinoza.

 Two Friends (pastel) - Henri de Toulouse - Lautrec

viernes, 22 de julio de 2016

Escuchemos a Cándida

Cándida tiene 72 años; es paciente mía desde hace quince.

Ayer vino a la consulta, sin turno, desde el pueblo de la provincia de Buenos Aires, de donde es oriunda, distante a 90 kilómetros de Buenos Aires.

En la consulta relata que desde hace dos meses le duele la pierna izquierda. Es un dolor que describe como un ardor o como una agarrotamiento que le empieza en la rodilla, le ocurre cuando camina 50 metros o sube unos escalones y cede “como por arte de magia” cuando se queda quieta, para repetirse invariablemente cuando vuelve a caminar y casi a la misma distancia.

Creo que el cien por ciento de los médicos y la mayoría de los estudiantes avanzados de medicina que lean este párrafo dirán rápidamente: Cándida tiene una claudicación intermitente. Los más expertos dirán Es una claudicación intermitente de acá a la China.

Sin embargo Cándida no vive en la China. Vive en Las Marías, a 90 kilómetros de Buenos Aires.

Consultó tres veces por el mismo cuadro.

La primera colega que la vio, como tiene cierto terreno varicoso (algunas várices y cambios de color en la piel) y seguramente por lo que le evocó la palabra “ardor” dicha por cándida, diagnosticó una erisipela y la trató con antibióticos.

La erisipela es una infección bacteriana superficial en la piel que ocurre con cierta frecuencia en pacientes que tienen várices, edema y trastornos circulatorios de origen venoso. La piel se pone roja, se pone caliente, se inflama. El tratamiento con antibióticos, a veces un poquito de diuréticos para bajar el edema y medidas como mantener la pierna en alto, son bastante efectivos.

Pero Cándida no tenía erisipela. No tenía ninguna de las alteraciones que mencioné arriba. Bastó que dijera “ardor” para que la médica que la vio pensara en erisipela, la buscara y aun no encontrándola, la diagnosticara y la tratara. Le solicitó un eco Doppler color venoso de las piernas, que es un estudio con buena sensibilidad para diagnosticar alteraciones circulatorias venosas o trombos en las venas. El estudio era normal, lo que no quiere decir que no pudiera tener erisipela. Pero, claro, no la tenía. Sin embargo, la médica con la palabra “ardor” tiró el ancla en erisipela y la encontró aunque no esté. Ancló mal.

Un segundo médico, un traumatólogo conocido de Las Marías a quien consultó porque no le convenció el tratamiento de la erisipela, hizo una radiografía de la rodilla y le diagnosticó no sé qué “fisura” y le prescribió no sé qué antiinflamatorio. Era todo tan claro desde el primer relato de Cándida que ni siquiera miré la radiografía ni escuché el relato extendido de las disquisiciones diagnósticas del especialista. 

Para mí, estaba claro que Cándida tenía una claudicación intermitente de la pierna izquierda y si bien no es del todo correcto, si bien debería haber mirado (o hacer que miraba) la radiografía, debería haberle dicho que la opinión del traumatólogo estaba bien y que la de la médica clínica también pero que podríamos pensar en otra cosa, que es la forma educada, no conflictiva, ética y pacífica de referirse a los colegas (lo aprendí con los años luego de vilipendiar impertinentemente a muchos colegas y decir a viva voz que son unos burros). 

Si bien no es del todo correcto “corté camino” y le pedí a Cándida que se saque el pantalón y se acueste en la camilla. Dudó porque hoy los paciente cuando un médico les pide que se desvistan para revisarlos, tan acostumbrados a que ni los miren cuando hablan piensan que revisarlos es casi como hacerles un trasplante (tampoco crean que revisarlos enteros y cada vez que los vemos tiene utilidad). Me miró, confirmó que se tenía que sacar el pantalón y las medias, quedarse solo con la ropa interior y acostarse.

En la consulta estaba Antonio, el marido de Cándida quien sin comerla ni beberla se estaba ligando una clase de semiología.

Cándida, para los colegas, no tenía pulsos poplíteo ni pedio ni tibial posterior del lado izquierdo. Sí los tenía del lado derecho. Como el pulso pedio es un pulso fácil de palpar para los legos (no lo son ni el poplíteo ni el tibial posterior aun para los colegas), tomé los dedos índice y medio de Antonio, los apoyé en la pierna derecha y le pregunté ¿Qué siente? –Uyyy siiiiiiií, late dijo Antonio, y con la boca, onomatopéyicamente dijo bum, bum, bum.

Ahora se los puse en el pie izquierdo de Cándida y vio que ahí no estaba.

La claudicación intermitente (para los legos) ocurre cuando una arteria de las piernas se ocluye parcialmente. Estando en reposo, el flujo sanguíneo, aunque muy disminuido, es suficiente para aportar oxígeno a los músculos de la pierna. Pero cuando uno se pone en movimiento, el músculo requiere más oxígeno y al estar la arteria obstruida, no es suficiente la cantidad de sangre, el músculo empieza a trabajar sin oxígeno, se produce una sustancia que se llama ácido láctico y duele.

Si bien las variaciones  de los síntomas son algo amplias y dependen del tiempo de la obstrucción, obviamente de la magnitud con que reduce el calibre de la arteria, de la formación de otros vasos que suplen la falta, que se llaman colaterales y que patatín y que patatán…

Lo de Cándida era claro, era más claro que el agua.

Cuando conté el primer párrafo, como dije, ya todos los colegas se avivaron (hasta los oftalmólogos y los cirujanos estéticos); algunos estudiantes también.

Y entonces… ¿Qué pasó?

Pasó lo que yo llamaría atolondramiento anamnésico por parte de la médica y sesgo de representatividad por parte del traumatólogo.

Explico:

Anamnesis es el interrogatorio, aclaro. La colega oyó la palabra “ardor” e inmediatamente se le cruzó la erisipela y ya no pudo escuchar (y menos oír) más. Tiró el ancla en erisipela y a ella se dedicó.

El colega traumatólogo cayó en el sesgo de representatividad.

Si uno vive en las sabanas del Serengueti, en Tanzania y oye ruido de miles de cascos, primero piensa en cebras, casi nunca en caballos. Si eso mismo ocurre en Saladillo piensa en vacas o en caballos; jamás se le pasarán por la mente las cebras, a menos, claro está que sea un tanzano, un natural de Tanzania recién llegado a la pampa húmeda argentina.

El tanzano, digo, el traumatólogo, acostumbrado a ver y a tener que descartar problemas traumáticos o degenerativos (artrosis de rodilla) escuchó galopar la rodilla de Cándida y no pudo pensar en otra cosa que en artrosis. Solicitó una –discutible- radiografía y diagnosticó no sé qué fisura.

A Cándida le solicité un eco Doppler arterial de la pierna afectada, no un eco Doppler venoso, porque lo que buscaba confirmar era la alteración arterial, la alteración arterial se confirmó y ahora, con un cirujano vascular y con Cándida, claro está, discutiremos la mejor forma de tratar.

El atolondramiento es una enfermedad de todos los tiempos. Ocurre porque estudiamos muy poco sobre pacientes y más bien leemos sobre enfermedades o lo que es peor o casi epidémico en estos tiempos, leemos “guías” y pretendemos que el paciente encaje en la guía en lugar de aprender primero pacientes, luego guías y ver si el paciente, el único paciente, puesto que cada paciente es único, puede beneficiarse de la aplicación de la guía.

Estudiamos todas las enfermedades primero, empezamos a ver pacientes después, muy tarde en la carrera y casi a vuelo de pájaro. Recién después de muchos años, los que nos dedicamos lentamente a escuchar pacientes, y oír lo que dicen y juntar lo que oímos con lo que leímos y volver a leer y juntar las piezas podemos discernir cebras de caballos.

Veo la educación de los jóvenes y muchas veces veo que ya en el segundo año de la residencia están horas sentados frente a una computadora aprendiendo a sacar cuentas estadísticas, a ver guías que son como recetas de cocina, a cuestionar la “validez estadística” de tal o cual trabajo y los pacientes empiezan a ser “algo que se interpone en el desarrollo de su racionalidad”.

Estoy convencido de que el cóctel entre ver pacientes, aprender a escucharlos, aprender a oír lo que escuchamos, aprender a razonar y reflexionar sobre lo que oímos, aprender a plantearnos una hipótesis y pensar en que probablemente no sea cierta y pensar en descartarla o confirmarla y aparte leer, leer temas médicos y críticos debe ser cuidadosamente equilibrado y administrado.

Los grandes “barmen” de ese cóctel, sin duda, somos los educadores. Hay un gran camino por recorrer. Aprendimos la medicina de una forma, la ejercimos bastante equivocadamente de otra. Cuando estamos por dar el paso al costado empezamos a “ver” se nos empieza a aparecer un forma de cóctel más sabroso para todos.

¡Salud Cándida, Salud Antonio, Salud Colegas, Salud Barmen/Barwomen!


*El nombre de Cándida, Antonio y Las Marías son ficticios por razones de confidencialidad