sábado, 8 de abril de 2017

Los hijos de Bilbao

La extensión de la longitud de vida mucho más allá de la pérdida de autonomía, es para mí “Una prueba tangible de la inexistencia de Dios o al menos de su incurable frivolidad” como dice Atalía Donosi, en el Capítulo 42 de Rayuela, de Julio Cortázar.

Vienen bien vestidos. Se los nota gente ocupada y económicamente pudiente, para quienes la situación actual es un fastidio.

Son Horacio y Leticia, los hijos de Griselda a quien veo desde hace un año; Horacio es ingeniero industrial radicado en Madrid desde hace 15 pero que viene al menos una vez por año. No pocas veces, ha llevado a Griselda a pasar unos meses con él, su mujer y sus dos hijos, ya mucho más españoles que argentinos.

Leticia es docente, ahora a punto de retirarse y también tiene dos hijos; se separó cuando el menor tenía tres meses y prácticamente los crió sola.

Toda esta historia con sus miles de anécdotas, momentos buenos y momentos malos, la fui construyendo en las frecuentes consultas que Griselda tuvo conmigo en los últimos meses.  Muchas de esas consultas son parte de la agenda que se construyen los ancianos que están solos para llenar su vacío social. Son para los no pocos médicos inexpertos una gran tentación para medicalizar la puesta del sol. Para llenar de estudios y de tratamientos fútiles esa agenda vacía.

Entre los problemas de Griselda que consigné este último año figuran: Anciana frágil, marcha inestable, hipertensión arterial y el hecho de que vive sola.

Aunque siempre me digo que ya no quiero tomar nuevos pacientes ancianos y que solo me siento cómodo manejando a “mis viejos”, es decir a los que envejecieron conmigo y con quienes nos conocemos mutuamente todas las mañas, siempre termino pisando el palito y tomando uno nuevo.  Como Griselda.

No sé por qué motivo exacto cambió a su anterior médico de cabecera y me pidió que la vea por recomendación de su psicólogo.

Sus hijos, vinieron hoy por primera vez.

Todo se inició con un intercambio de mensajes de texto con, Leticia, su hija:

Leticia: Soy Leticia Nowak, la hija de Griselda Antílopi, su paciente.  Retiré la resonancia de hombro y quería consultarle por la natremia* y si conviene que tome magnesio.

Yo: Seguramente con la suspensión del diurético la natremia se normalizará. Puede tomar magnesio, ya se lo prescribí. Como no se hizo la resonancia en el centro, no está cargada en el monitor y no la puedo ver. Saludos.

Leticia: Trataré de adecuarme al sistema pero por supuesto que priorizaré la atención de mi mamá que cambió mucho su estado por la abrupta pérdida de sodio.  Me preocupa cómo tratan la hipertensión y la interacción medicamentosa.  Hace 2 años pasó por lo mismo.  La tuvieron que rehidratar con suero con el consiguiente perjuicio físico y anímico. Gracias me mantengo en contacto.

Yo: Señora, no sé a qué se refiere con1  “Me preocupa cómo tratan la hipertensión y la interacción medicamentosa. Hace dos años pasó lo mismo.” Lamentablemente el tratamiento de la presión en los ancianos puede tener efectos adversos, como la hiponatremia**, el más frecuente y reversible. Su comentario me suena generalizador y casi peyorativo así que le recomiendo y pido que busque otro médico para su mamá. Es muy incómodo manejarse sin la confianza plena de los pacientes y sus familiares.
1 En realidad sé bien a qué se refiere: Todo lo malo que le pase a mi madre será su culpa.

Siguen otros mensajes de explicación, de aclaración de que no se trata de desconfianza y que patatín y que patatán.

Pero para mí, lo hecho, hecho está.

La confianza es como una hoja de papel recién sacada de la resma. La tomamos con las manos y la hacemos un bollo (con la desconfianza) y luego, por más que queramos repararla, alisarla, plancharla, jamás volverá a ser la hoja de la resma.  Se perdió la confianza.

Griselda me consultó no menos de cinco veces en los últimos dos meses  alarmada por sus cifras de presión en algo que se ve muy frecuentemente: la presión está alta, se alarman, sube más la presión, se alarman más, hacen varias consultas a diferentes guardias, les hacen diferentes tratamientos y más alarma y más consultas y más presión.  Se construye una agenda, una hipótesis de conflicto que terminan en la profecía auto cumplida de la presión alta.

Finalmente le agregué a su régimen habitual una pequeña dosis de un diurético (para los entendidos, 12,5 mg diarios de hidroclorotiazida) y controlé su presión y sus niveles de sodio. Es decir, por un lado el efecto deseado y por otro, uno de los potenciales efectos adversos, la baja del sodio en sangre.

En la última consulta, se sentía débil y sus niveles de sodio estaban muy bajos por lo que le indiqué suspender el diurético, ver qué pasaba con su presión y luego, si fuera necesario indicaría otro medicamento.

Hoy vienen a la consulta. Son “los hijos de Bilbao”.

Griselda tiene 87 años y vive sola en un quinto piso del barrio de Recoleta de la Ciudad de Buenos Aires. Todos saben lo bonita que es Buenos Aires cuando se es joven y apto y lo brutalmente hostil que se convierte cuando somos ancianos y frágiles.

Hasta hace poco tiempo Griselda atendía su casa sola, hacía sus compras, su comida, llamaba a sus amigas, se encontraban a tomar el té en diferentes casas, jugaban al bridge y hasta se peleaban por cuestiones de política. La brecha que nos divide a los argentinos en materia de preferencias políticas, dejó a tres de un lado y una del otro. Griselda se declaró neutral y como la brecha incluye que "nadie es neutral por más neutral que se haga" para cada grupo, Griselda era "de los otros".

En poco tiempo, del núcleo duro de cinco amigas, dos cayeron en combate, es decir murieron, otra fue internada en un geriátrico a treinta kilómetros de la capital, la cuarta perdió su autonomía luego de una fractura y ahora está en cama con una cuidadora. Las charlas telefónicas dejaron de ser divertidas, son una letanía de lamentos y no pocas veces desvaríos en tiempo y en espacio.

Y de este lado quedamos Griselda y yo, su relativamente nuevo médico, nueva esperanza, quien va a sacar las papas del fuego, quien va a frotar la lámpara y con unas vitaminas, algunos masajes de kinesiólogos, unas palabras cruzadas y ginseng vamos a devolver a Griselda al campo de juego, a que haga goles, a que se trepe al alambrado, se saque la camiseta y se la tire a la hinchada ganándose la amarilla del árbitro y la ovación y papelitos de colores.

Y los hijos de Bilbao. Que aparecen hoy a reprocharme la hiponatremia y sugerirme estudios e interconsultas. A sacarme de mi pusilanimidad, en otras palabras, a reprochar mi negligencia por no hacer cosas que tendría que hacer, mi impericia por hacer cosas que no debería hacer y mi imprudencia por hacer cosas sin evaluar sus potenciales consecuencias, como la hiponatremia.

El síndrome del hijo de Bilbao o protagonismo de última hora se refiere a cuando un miembro de la familia acude a última hora con puntos de vista diferentes que intenta imponer culpabilizando a los cuidadores e incluso al equipo de salud(1,2).

Son gente que no conocíamos y que aparece cuando las papas queman. No son los culpables, aunque suelan sentir bastante culpa. Tampoco soy el culpable aunque me quieran hacer sentirlo.

La base del problema, trato de resumirlo son los 87 años; el comienzo de una decadencia inexorable.  A los Bilbao les digo que lamentablemente cada día aparecerá algo nuevo, que cada día surgirán nuevas necesidades y que finalmente nada será suficiente.

Mi función, mi contrato con los pacientes busca lo que he llamado “la frontera de máximo beneficio”. Un concepto que implica la obtención del máximo beneficio (terapéutico, de satisfacción del paciente, de cumplimiento del tratamiento, etc.) con los recursos disponibles (económicos, capacidad intelectual de paciente, vínculo con el médico etc.).  Un punto imaginario en la acción terapéutica que uno debe tratar de alcanzar pero que si sobrepasa, comienza a hacer daño(3).

En este caso, el máximo beneficio era normalizar su presión sin tener efectos adversos, pero pasamos esa frontera, con la pérdida de sodio.

Los hijos de Bilbao no son mala gente, o mejor dicho, no creo que lo sean.

Simplemente no son racionales ante una situación irracionalmente “inesperada” que aparece de golpe y los desborda. Y cada día será peor.  Primero será una señora que la cuida los días de semana y otra los fines; luego alguna faltará y se quedará Leticia, que se verá desbordada ante una pregunta contumaz  ¿Papá ya volvió del trabajo?, reiterada hasta el cansancio, un levantarse a las tres de la mañana, buscar cosas, vestirse para salir y volver a preguntar por papá, que murió hace diez años, para desesperación de Leticia que, irracionalmente tratará ante cada reiteración de volver a su madre a sus cabales haciéndole recordar que papá murió hace diez años, hasta obtener un: Ah, sí y a los diez minutos la misma pregunta.

Yo solo trataré de evitar encarnizamientos, manejaré las cosas, como suelo decir “cosméticamente”, sin acciones heroicas y ridículas tratando de hacer el mayor beneficio posible y evitar el menor daño posible pero consciente de que muchas veces el mayor beneficio posible, para todos, es la muerte. 

Porque la vida tiene un límite, para los que no lo saben.

*Natremia es el nivel de sodio en la sangre
**Hiponatremia es un bajo nivel de sodio en la sangre y sus causas son múltiples siendo la más frecuente el uso de diuréticos para el tratamiento de la presión o la desmedida ingesta de agua.

Referencias

1.   Sancho MG. Medicina Paliativa en la Cultura Latina. Arán, editor. 1999.
2.   Muñoz Cobos F, Espinosa Almendro JM, Portillo Strempell J RG de MG. La familia en la enfermedad terminal (II). Med Fam [Internet]. 2002;3(4). Available from: http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v3n4/07.pdf
3.   García C RE. Intercambios. Ediciones D, editor. 2010.


Jean-Baptiste Greuze (1725-1805), La dama de caridad, 1775, óleo sobre tela, 1.12 × 1.46 m. Musée des Beaux Arts de Lyon, Francia.