"Un individuo sano es un individuo insuficientemente estudiado"
Era la frase de algún jefe de clínica del Hospital Italiano, ironizando sobre nuestro entusiasmo diagnóstico y no imaginando, la que se iba a venir con nuestra nueva artillería supersensible.
El síndrome de Estocolmo es una reacción psicológica en la que la víctima de un secuestro o retención en contra de su voluntad desarrolla una relación de complicidad y un fuerte vínculo afectivo con su captor. Principalmente se debe a que malinterpretan la ausencia de violencia como un acto de humanidad por parte del agresor (Wikipedia).
Nuestros "grandes maestros", los próceres de la medicina de los años sesenta a ochenta a quienes por suerte, por haber entrado en un hospital bastante pluralista y liberal, no tuve que padecer, te torturaban y generaban tu síndrome de Estocolmo rompiéndote la historia clínica y diciéndote que la hagas de nuevo, o te hacían quedar hasta las diez de la noche viendo un paciente con ellos; hacer la residencia era poco menos que la colimba, había que sufrir, para después amar.
Hacer una historia "completa" es decir una quimera, una realidad inasible, significaba "hacer todo" y como "todo" es imposible, entonces, la "completitud" de esa historia clínica que habías hecho en una sala fría y semioscura a las 4 de la mañana, dependía del humor del prócer que a las seis de la mañana llegaba para despuntar su sed de sangre joven, y hacerte hacer de nuevo una historia clínica porque no habías especificado que un corredor de bolsa de la city no conocía la vinchuca y no le habías preguntado si tenía agua potable y piso de material. O porque no habías consignado en la historia clínica el pulso pedio y el tibial posterior, o el reflejo pupilar, o el miotático.
En esa época debía ser completa y completa significaba todo porque más era siempre mejor.
El prócer, el Teniente General, siempre era acompañado por un ad latere, un residente mayor, una especie de Capitán, en campaña para jefe de residentes o un jefe de residentes, un Mariscal de Campo.
Hoy, afortunadamente la evidencia nos enseñó que la indicación de los tests diagnósticos tiene su pertinencia (appropriateness) y que muchas veces hacerlos genera más probabilidad de causar daño que no hacerlos.
Lo mismo ocurre con las maniobras semiológicas. Así, realizarle un ultrasonido de vasos de cuello a un individuo asintomático para enfermedad carotídea o una ecografía de tiroides a un individuo sin otra evidencia de enfermedad tiroidea o una ecografía ginecológica transvaginal o mamaria a una mujer sana conllevan por lejos más probabilidades de dañar que de beneficiar, de la misma forma la auscultación carotídea, el examen clínico ginecológico, la palpación tiroidea y el examen clínico mamario (ni qué hablar del autoexamen) o el tacto rectal.
¿Y por qué esto?
Porque el diagnóstico precoz, definido estrictamente como el diagnóstico, por métodos disponibles y aceptables, de condiciones antes de su primera manifestación clínica que además puede cambiar el curso (y en consecuencia el pronóstico) de la enfermedad, no existe para la enfermedad carotídea, el cáncer de tiroides, los tumores ginecológicos (de endometrio u ovario), el cáncer de mama ni el cáncer de próstata.
Los métodos de diagnóstico cada vez más sensibles (con más posibilidad de detectar lo que está) han producido muchos más diagnósticos, pero no movieron la aguja de la mortalidad, en consecuencia, enfermamos a mucha gente y no salvamos a los que intentamos salvar.
¿Por qué?
Precisamente porque en nuestra "jornada de pesca" diagnóstica atrapamos en el medio mundo a un montón de peces innocuos, mientras que los dañinos en serio, como el melanoma agresivo, el cáncer de mama agresivo, el cáncer de ovario o el cáncer de próstata que mató a un amigo de 50, evaden las redes del mediomundo y siguen nadando, vivitos y coleando.
El día que los métodos diagnósticos sirvan para detectar, atrapar, señalar con el dedo y fusilar en el paredón a "ese" cáncer ultraagresivo, la prevención secundaria, es decir la prevención del daño o muerte por enfermedades ya establecidas pero aún incipientes, habrá triunfado. Mientras tanto haremos más daño que beneficio, sin saber que lo hacemos porque siempre que "detectamos" algo, creemos haberle cambiado el curso, creemos "haberlo detectado a tiempo".
El cáncer de cuello uterino es la única e indiscutida excepción y el cáncer de mama está siempre en debate, aunque hoy se sabe que para evitar una muerte por cáncer de mama debemos estudiar a 2.000 mujeres durante diez años y en ellas, en 200 oportunidades haremos falsos diagnósticos, o sobrediagnósticos y también biopsias y tratamientos innecesarios, es decir, enfermaremos a muchas para salvar a "esa" que sí se beneficiará.
Lo que se diría, una victoria pírrica.
Quisiera estudiar un poco más juiciosamente a la colonoscopía. Hoy, me cae simpática porque no hace estragos. Más allá de sacar muchos pólipos indolentes, no creo que haga daños significativos. Muertes por ella no vi ninguna, pero sé que probablemente Juan Gérvas me regañará por mi tibieza y falta de rigor.
P.D. este escrito va dirigido a muchos profesionales de la salud. Y no tiene ninguna alusión personal. Los envío en forma de copia oculta para evitar interminables diálogos que no pocas veces, terminan en agresiones, por un enuciado, llamado Ley de Godwin que dice que
A medida que una discusión en línea se alarga, la probabilidad de que aparezca una comparación en la que se mencione a Hitler o a los nazis tiende a uno.
