El 2 de febrero de 2014 se publicó el reporte del Consejo
Médico Suizo (Swiss Medical Board) reconociendo que el rastreo sistemático con mamografías podría prevenir alrededor de una
muerte atribuida a cáncer de mama por cada 1.000 mujeres rastreadas aunque no
había evidencia de que la mortalidad global fuese afectada por el estudio.
Simultáneamente el informe enfatizaba sobre los riesgos del rastreo, en
particular, el riesgo de falsos positivos y sobre-diagnóstico. Por cada muerte
evitada en mujeres de Estados Unidos mediante un curso de 10 años de
mamografías anuales comenzando a los 50 años, 490 a 670 mujeres tienen probabilidad
de un falso positivo y repetición del examen; 70 a 100, de realizar una biopsia
innecesaria; y 3 a 14, de recibir un sobre-diagnóstico, es decir que se les
diagnostique, y trate, un cáncer que habría pasado desapercibido y no les
habría causado daño alguno de no ser diagnosticado(1). Por ello, el consejo suizo
aconsejó que no se recomienden nuevos programas de rastreo sistemático con
mamografía y que debiera establecerse un plazo límite a los programas
existentes. Además consideró que todas las mujeres deberían recibir información
con respecto a los beneficios y daños del rastreo(2).
El tema del rastreo de cáncer de mama en mujeres sanas es
objeto de un muy intenso debate en las últimas dos décadas. De ese debate y de
la cantidad de estudios científicos, generalmente muy bien diseñados, pueden
sacarse conclusiones bastante taxativas, a saber:
El beneficio marginal de rastrear sistemáticamente a las
mujeres para cáncer de mama con mamografías es muy limitado, se previene, como
se dijo una muerte por cáncer de mama a expensas de dañar
innecesariamente a muchas mujeres y gastar ingentes sumas de dinero, recursos
tecnológicos, tiempo y estrés.
Se recomienda explícitamente que las mujeres no
realicen auto-examen mamario puesto que las probabilidades de daño exceden
ampliamente los beneficios potenciales.
Si se decide el rastreo con mamografías, debe comenzar a los
50 años, hacerse cada dos años y terminar a los 75 años.
En Suiza se discute la posibilidad de abolir la mamografía
como método de rastreo.
La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados
Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) propone hacer mamografías cada 2
años, comenzando, como dije, a los 50 años, finalizando a los 74 años y no
haciendo auto-examen mamario(3,4).
Recientemente vi un video de una entrevista realizada por
una periodista del diario La Nación, a un “emprendedor”, así se auto define y
lo define la periodista, licenciado en economía, de la provincia de Corrientes,
e hijo de un “prestigioso especialista en diagnóstico mamario de Corrientes”.
En esta entrevista, el joven emprendedor, dueño de una red
de telemedicina, hijo de un médico especialista en diagnóstico mamario y
titular de una empresa destinada a tal fin, propone intensificar en las
provincias de Corrientes, Chaco y Misiones el uso de la mamografía, iniciarla a
los 40 años, realizarla anualmente e instalar mamógrafos de última generación
en los hospitales públicos.
En Argentina mueren anualmente, en promedio, 10,8 niños por
cada mil y 3,2 madres por cada 10 mil nacidos vivos. La Argentina está en el
puesto 74 en estas estadísticas mientras que Suiza está en el puesto número 11
con 3,51 muertes por cada mil niños.
En Corrientes la mortalidad infantil es de 14,9 por mil
niños y la materna 7,4 por diez mil; en Chaco 11,6 y 4,9 respectivamente y en
Misiones 10,4 y 4,7 respectivamente.
No puedo decir que estoy azorado por lo que vi, porque
estaría azorado si me sorprendiera ver estas entrevistas, burdas propagandas en
las que sin ningún fundamento científico o más aún, en contra de todo
fundamento científico se propone un método “salvavidas” detrás del cual no solo
no hay beneficios para la población sino que hay claras intenciones comerciales
aun a expensas de perjudicar la salud de la población.
No estoy entonces sorprendido ni azorado. Estoy indignado.
La liviandad, la falta de información y la superficialidad
de nuestros periodistas supuestamente expertos en salud, es también
desmoralizadora.
Cuando uno lee un artículo de un periodista especializado en
salud en diarios serios, como podrían ser el New York Times o el Washington
Post, podría pensar tranquilamente que ese artículo fue escrito por un
científico. No, muchas veces es escrito por un periodista especializado que
antes de largarse a hacer preguntas de living de televisión, estudió
periodismo, se especializó en salud y cada vez que va a abordar un tema se
documenta científicamente y en forma muy sólida.
No puedo comentar, no quiero, todas y cada una de las
inexactitudes y falacias que escuché en manos del licenciado emprendedor y la
periodista especialista.
Entre otras, llamémosle con indulgente cautela inexactitudes, escuché cosas como que
promovían una ley de concientización,
que había una media sanción para reglamentar el “diagnóstico precoz” del cáncer
de mama, que lo proponían anualmente, es decir con una frecuencia que duplica a
la recomendada y comenzando a los 40 años, es decir diez años antes de lo
recomendado.
Explicar riesgos y explicar el efecto de los estudios de
gente sana con tecnologías que estarían orientadas a disminuir esos riesgos es
una tarea extremadamente difícil. Lo es aun entre profesionales que suelen no
manejar técnicas estadísticas o no tener pericia para evaluar resultados de
estudios científicos. Volver sobre los efectos del rastreo de cáncer de mama en
mujeres que no tienen manifestación alguna de la enfermedad y hacerlo en otros
términos podrá parecer redundante pero no estará demás:
Buscar cáncer de mama con mamografías comenzando a los 50
años y haciéndolas cada dos años, tiene limitadas probabilidades de ahorrar
muertes (una cada dos mil mujeres estudiadas durante 10 años), muchas más
probabilidades de dañar incluyendo 10 mujeres sanas falsamente diagnosticadas
como portadoras de cáncer de mama e innecesariamente tratadas como tales y aún
muchas más probabilidades de afectar por falsa alarma creando tensión
psicológica, nuevos estudios, biopsias a 200 mujeres que jamás morirán de
cáncer de mama.
Dicho en otros términos, si estudiamos a 2.000 mujeres
durante diez años estaremos haciendo unas 10.000 mamografías (sin contar las no
pocas que se repetirán), haremos diez tratamientos (que incluirán mamografías,
operaciones, quimioterapias, radioterapias) a 10 mujeres que ni siquiera tienen
la enfermedad pero que fueron diagnosticadas de tenerla y alarmaremos a 200
mujeres en las que sospecharemos que tienen cáncer y lo descartaremos luego de
repetir estudios, biopsias, resecciones de nódulos. Provocando alarma, estrés,
depresión y días de trabajo perdidos entre otras cosas.
“Podría ser razonable
participar en cribados con mamografía como método diagnóstico para cáncer de
mama, aunque al mismo tiempo podría ser razonable no hacerlo ya que este
cribado ha demostrado tener tanto beneficios como perjuicios. Si 2000 mujeres
son valoradas regularmente durante 10 años, una se beneficiará del cribado
debido a que se evitará una defunción por cáncer de mama. Al mismo tiempo, de
estas 2000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como pacientes con
cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente. Estas mujeres
llegarán a sufrir la extirpación de una parte o la totalidad de su mama, muchas
de ellas recibirán radioterapia y algunas de ellas quimioterapia.
Adicionalmente, 200 mujeres sanas serán afectadas por una falsa alarma. La
tensión psicológica durante el lapso de tiempo entre saber si tienen o no
cáncer y a veces después del diagnóstico puede ser importante.”(5).
Póngase por un momento en el lugar de esa mujer que se
salvaría luego de esa parafernalia de 10 años de estudios gastando dinero que
podría ser destinado a fines más eficientes como alimentar, educar o abrigar a
los niños de las provincias en las que nuestro licenciado emprendedor propone
intensificar campañas de concientización, comprar mamógrafos de última
generación e instalarlos en los hospitales.
Es decir, si le dijeran “Usted señora sería ésa que se
salvaría, pero a expensas de tratar innecesariamente a 10 mujeres y enfermar
falsamente a 200 y utilizar recursos que servirían para educar, alimentar y
abrigar a muchos niños o para realizar otras prácticas preventivas de mucho más
eficacia, es decir que con menos costo tienen mucho más impacto preventivo”.
Estoy seguro de que si tomáramos a esas pocas mujeres que se
van a morir pudiendo salvarse, no pocas, al ver el costo que implicará salvar su
vida, y lo que podría hacerse con esos recursos, dirían: “Está bien, usen el
costo de mi vida, para esos otros fines, mucho más efectivos.” Yo, sin
duda pensaría así.
El licenciado dice que se mueren por año en Argentina 7.000
mujeres por cáncer de mama y que su arsenal tecnológico (o el de su papá)
evitarían todas esas muertes. Aseveración brutal e ignorantemente falsa. Al
menos déjenme beneficiarlo con la duda de que sea ignorante y no venal.
El problema de estos llamados “métodos preventivos” (no lo
son) es que detectan a muchas mujeres que jamás padecerán el cáncer pero se les escapan precisamente las que aun haciendo prácticas intensivas, igual morirán.
El método ideal sería no uno que detecte todos
los cánceres sino los cánceres que van a matar y, no menos importante, siempre que exista un método cuya aplicación logre curarlo o mejorar significativamente la esperanza y calidad de vida de quien lo padece. Los métodos diagnósticos están
detectando cada vez más cánceres pero no están bajando la mortalidad, es decir,
están detectando cánceres en individuos que jamás padecerán (se enfermarán,
sufrirán, morirán) por ellos. La piel, la mama, los ovarios, la tiroides y la
próstata, son típicos ejemplos en los que los especialistas se van de boca
prometiendo cura y muerte cero y lo único que hacen es detectar cánceres que
nunca descubriríamos ni nos matarían, de no existir estos “juguetes” ultramodernos
y ultrasensibles.
Las mujeres se siguen muriendo en la misma cantidad
precisamente porque el cáncer que mata, sigue escapándose a todos los métodos
de rastreo disponibles. Lo mismo ocurre con los melanomas, los cánceres de
pulmón, de ovario, de próstata y de tiroides.
No solo el cáncer es suelo fértil de estas falacias, de esta
mercantilización de la salud, de esta medicalización de la salud, de este
desbocado sistema que crea enfermedades y promete salvar vidas para vender
tecnología y a expensas de causar mucho sufrimiento.
Otros ejemplos de “delitos tecnológicos flagrantes” son los
estudios de carótidas en gente sana y asintomática o, mucho peor, en gente que
supera los 80 años, la búsqueda sistemática de osteoporosis en población
general, el rastreo de cáncer de próstata en varones sanos, la búsqueda de
tumores de piel, el rastreo de tumores de tiroides, la búsqueda de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, de aneurismas de aorta abdominal, de cáncer de
ovario, de aneurismas cerebrales, de tumores abdominales, de enfermedad
vascular asintomática, etcétera.
Todas estas campañas radiales propuestas por sociedades
“científicas” (bien entre comillas porque de científicas nada tienen, que
proponen que si uno se fatiga se haga una espirometría o si está cansado y
tiene frío vea a un reumatólogo están orientadas a vender tecnología y
medicamentos muchas veces a gente que no solo no se beneficiará sino que se
perjudicará. No pocas veces, detrás de esas campañas “benefactoras”, están los
fabricantes de equipos y de medicamentos.
Detrás de esta campaña propuesta en la entrevista por el
joven emprendedor hay un serio conflicto de intereses, es decir, nadie
que se pueda beneficiar económicamente con la implementación de un método
propuesto para mejorar la salud de la población debería ser partícipe activo de la toma de decisiones para implementar esas campañas. En este caso, ser dueño de tecnología para el
diagnóstico mamario y participar en la toma de decisiones sobre la
implementación de la práctica son un flagrante conflicto de intereses. De la
misma forma que no puede ponerse a la zorra a cuidar los huevos del gallinero,
no puede tomarse en cuenta la opinión de un empresario cuyo interés es el uso
masivo e irracional de determinada tecnología a la hora de recomendarla como
práctica de interés sanitario.
El dinero y los recursos que se aplican a determinada
práctica o intervención dejan de aplicarse a otras. Es lo que en economía se
conoce como costo de oportunidad, es decir, el costo de la oportunidad a la que
se renuncia al aplicar los recursos a otra. En salud pública, la asignación de
recursos, siempre escasos debe ser muy cuidadosamente implementada. Aplicar
recursos a prácticas poco costo-efectivas, es decir cuyo beneficio no justifica
los costos incurridos, es dilapidar recursos públicos.
Póngase por un momento en administrador de recursos de salud.
Usted es intendente, legislador, gobernador, concejal, secretario o lo que sea,
de una comunidad en la que, como en la de nuestro licenciado emprendedor, se
mueren por año 15 niños por cada mil y siete madres por cada 10 mil mientras
que por cáncer de mama se mueren unas 50 mujeres de 50 años por cien mil y
estudiándolas a pleno se salvará una cada 2.000.
¿Qué hace usted distinguido funcionario?
¿Compra mamógrafos de 100 mil dólares, de última generación
y los pone en hospitales? (como si hiciera falta hacer mamografías en
hospitales).
¿O, con la misma plata educa a muchos más niños, los
alimenta, evita el trabajo infantil, evita que se mueran desnutridos y tantas
otras cosas más?
Depende de qué tipo de funcionario sea, claro está. Depende
de cuál considere el beneficio de otra opción. Depende de si el beneficio que
busca es salvar la mayor cantidad de vidas al menor costo posible educando y
dando de comer, por ejemplo, o meterse
una comisión (“cometa”) en el bolsillo y por debajo de la mesa para que los
emprendedores sigan haciendo sus negocios y los chiquitos se sigan muriendo
llenos de mocos y caries y malnutridos.
En los pocos países serios en los que las políticas públicas
son el bien más preciado y en las que el funcionario es un simple empleado
público al servicio de su comunidad y el día que se va de la función pública
tiene el mismo patrimonio (o menos) que el del día que llegó (estos países
existen todavía) el funcionario no dudará.
En países con administraciones precarias e improvisadas, en los
que los funcionarios dedican parte de los recursos públicos a beneficios
personales, los emprendedores cometean,
los periodistas cobran por notas que lejos de ser difusión de buenas prácticas
son propagandas de métodos dudosos, El funcionario tampoco dudará, hará lo que
más lo beneficie.
Finalmente, instalar en los hospitales tecnología destinada a pacientes
ambulatorios es otro de los tantos desatinos de nuestros expertos en salud. Los hospitales deberían estar destinados a la
atención de condiciones que solo pueden hacerse en el ámbito de la internación.
Hacer mamografías, densitometrías, consultas ambulatorias de atención primaria
y tantas otras cosas más, es utilizar recursos carísimos para prácticas
ambulatorias, saturando los hospitales, alargando sus tiempos de espera,
distrayéndolos de sus fines últimos y reales.
Y así estamos.
Y así va la cosa.
Retrato de una joven (La Fornarina) de Rafael Sanzio, 1518-1519. Óleo sobre tabla (85 cm x 60 cm). Galería Nacional de Arte Antiguo. Roma.
Referencias
1. Welch
HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography.
JAMA Intern Med [Internet]. 2014 Mar [cited 2015 Nov 25];174(3):448–54.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24380095
2. Biller-Andorno
N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss
Medical Board. N Engl J Med [Internet]. 2014 May 22 [cited 2015 Oct
27];370(21):1965–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24738641
3. Thomas
DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of
breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst
[Internet]. 2002 Oct 2 [cited 2015 Nov 25];94(19):1445–57. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359854
4. USPSTF
Final Recommendation Statement Breast Cancer: Screening, November 2009.
Available from:
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/breast-cancer-screening
5.
La mamografía como método de
cribado para detectar el cáncer de mama. Available from:
http://nordic.cochrane.org/la-mamograf%C3%ADa-como-m%C3%A9todo-de-cribado-para-detectar-el-c%C3%A1ncer-de-mama
brillante. tristemente brillante
ResponderEliminarTan bien escrito como todo lo que haces Carlos!!
ResponderEliminarPrecision en los datos, coraje para decir las cosas como son!!
Se necesitan tantso como vos!!
FELICITACIONES
¡Gracias genia!
EliminarComo siempre, un gusto leerte!
ResponderEliminarSaludos
Lucida mirada sobre los festivales de los tamizares o screening.....
ResponderEliminarGroso
ResponderEliminarTengo mis serias dudas con estas atenciones en forma masiva, se extraña al verdadero médico clínico, al verdadero médico de cabecera...qué buena medicina y qué buenos médicos tuvimos!
ResponderEliminarInmejorable y muy esclarecedor.
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