La eutanasia no cambia las cosas

Ayer La Nación publicó que “Gran Bretaña da el primer paso hacia la legalización del suicidio asistido” Luego, en el copete, dice “El proyecto de ley permitirá a personas con enfermedades terminales optar por terminar sus vidas con ayuda médica, lo que generó un intenso debate; todavía queda un camino de seis meses para su confirmación”.

Basta de eufemismos y cobardías que confunden a la gente. Quiero que todos los hombres del mundo puedan decidir su muerte cuando les dé la gana. A ese suicidio le llamo muerte digna. 

Y si fuera posible que alguien me ayude en el momento, poniéndome una vía en al brazo (obviemos el alcohol y las medidas que ya no tienen sentido) y me ayude a viajar al segundo anillo del séptimo circulo de Dante, ese adonde van los violentos contra sí mismos, haciéndome sempiternamente árbol* inyectándome propofol, tiopental, pancuronio y potasio, mucho mejor: a eso le llamo suicidio asistido.

A la muerte para evitar sufrimiento insoportable, a la muerte para acortar una enfermedad terminal e incurable, a la muerte asistida en pacientes terminales, es decir que se van a morir de todas maneras: a esa muerte, llamémosle eutanasia y si bien la apoyo y defiendo plenamente no es de lo que estoy hablando.

Repito, por si no quedó claro: estoy hablando de suicidio asistido, y si no tengo posibilidad de que me asistan llámenle suicidio. Solo que en este caso, te obligan a cuestiones menos estéticas como el tiro en la cabeza desparramando sesos por la pared; aconsejo que sea en un parque para evitar estos inconvenientes inmobiliarios que le bajan el valor a la propiedad si el potencial comprador se entera o que le crean incordios poco estéticos a tus hijos y a quienes les hacen ponerse guantes y meter una esponja Mortimer en un balde con abundante jabón para, luego de juntar los sesos con una palita, dejar la pared presentable. 

Existe una píldora para suicidarse, pero la cantidad de droga que tiene no es fácil de utilizar por separado, cuando no se tiene la píldora, mejor dicho, es imposible. 

Hablar de eutanasia es cobarde. Pero ¡Ojo! no la agarren por el lado de que quien se quita la vida es un cobarde porque lo hace para no enfrentar el sufrimiento. No, no, no; nada de eso.

Lo que quiero evitar es todo un debate parlamentario, toda una proclama de pañuelos pidiendo algo que negocia pocos días en individuos sufrientes que ya se van a morir.

Quiero que cada individuo pueda morir cuando se le cante y si fuera posible, para evitar chanchadas, en forma asistida. 

Digo que hablar de eutanasia es cobarde porque la eutanasia utiliza eufemismos, disfraza y confunde, entibia el propósito de lo que entiendo por muerte digna:

Yo le llamo muerte digna a mi elección con plena potestad de querer morir cuando se me cante.

Cuando, aun estando sano y estando en pleno uso de mis facultades mentales, decida que mi vida ya no tiene más sentido.

La eutanasia, el morir bien hasta ahora se ocupó, en general de los pacientes terminales y los pacientes que sufren de forma insoportable. Es decir que la eutanasia, te “negocia” los últimos días de tu vida; es un catalizador de una muerte que ya se viene, te concede un beneficio menor.

El suicidio asistido, también conocido como muerte asistida por un médico, es una práctica legal en varios países y jurisdicciones, cada uno con regulaciones específicas. A continuación, se detallan los lugares donde esta práctica es permitida:

Países donde el suicidio asistido es legal

• Suiza: Desde 1942, permite el suicidio asistido siempre que no haya motivos egoístas. Organizaciones como Dignitas ofrecen este servicio, incluso a extranjeros.
  Reuters

• Países Bajos: Legalizado en 2002 para personas que sufren de manera insoportable sin perspectiva de mejora. Los menores de 12 años pueden solicitarlo con el consentimiento de sus padres.
  Reuters

• Bélgica: Desde 2002, permite la muerte médicamente asistida para personas con sufrimiento insoportable, incluyendo condiciones psiquiátricas. Desde 2014, los menores de edad también pueden acceder con permiso parental.
  Reuters

• Canadá: Introdujo la asistencia médica para morir en 2016 para quienes enfrentan un sufrimiento intolerable. En 2021, se amplió para incluir condiciones médicas graves e irreversibles, aunque la inclusión de enfermedades mentales se ha pospuesto hasta 2027.
  Reuters

• España: Aprobó una ley en 2021 que permite la eutanasia y el suicidio asistido para personas con enfermedades incurables o debilitantes que desean terminar con su vida.
  Reuters

• Australia: La muerte voluntaria asistida es legal en la mayoría de los estados para personas con enfermedades terminales o que sufren de manera intolerable. Victoria fue el primer estado en implementarla en 2019.
  Reuters

Estados de Estados Unidos donde el suicidio asistido es legal

En Estados Unidos, la legalidad del suicidio asistido varía por estado. Hasta la fecha, es legal en las siguientes jurisdicciones:

• Oregón: Pionero en 1997 con la Ley de Muerte con Dignidad. Permite a pacientes terminales solicitar medicamentos para terminar su vida.
  Wikipedia

• Washington: Legalizado en 2008 bajo condiciones similares a las de Oregón.
  Wikipedia

• Montana: En 2009, una decisión judicial permitió el suicidio asistido, aunque no existe una ley específica al respecto.
  Wikipedia

• Vermont: Legalizado en 2013, permite a pacientes terminales solicitar ayuda médica para morir.
  Wikipedia

• California: Desde 2016, permite a pacientes terminales solicitar medicamentos para poner fin a su vida.
  Wikipedia

• Colorado: Legalizado en 2016, con requisitos similares a otros estados.
  Wikipedia

• Distrito de Columbia: Desde 2017, permite la muerte asistida bajo ciertas condiciones.
  Wikipedia

• Hawái: Legalizado en 2019, permite a pacientes terminales solicitar medicamentos para morir.
  Wikipedia

• Nueva Jersey: Desde 2019, permite a pacientes terminales solicitar ayuda médica para morir.
  Wikipedia

• Maine: Legalizado en 2019, con requisitos específicos para pacientes terminales.
  Wikipedia

• Nuevo México: Desde 2021, permite a pacientes terminales solicitar medicamentos para terminar su vida.
  Wikipedia

Es absolutamente ridícula la realidad que dice que “Es importante destacar que, aunque el suicidio asistido es legal en estos estados, la eutanasia (donde un médico administra directamente la sustancia letal) sigue siendo ilegal en todo Estados Unidos.”.

Entonces, si un médico no te puede asistir porque es ilegal… imagino que si te asiste alguien no médico es mucho peor, porque sería un delito penal que condenaría al asistente. Más aún, si lo dejamos en manos de un juez pacato afín a "la Obra" (Opus Dei) hasta podría ser un homicidio perpetrado con premeditación y alevosía.

Como verán: la especificación de pacientes terminales, cuenta, excepto en Suiza, en todos los países y en los pocos estados de Estados Unidos que tienen cierta legislación en favor del suicidio asistido.

Quiere decir entonces que la posibilidad de que yo termine mi vida cuando se me dé la gana o, mejor dicho, cuando considere que ya no quiero vivir más, porque no le encuentro sentido, es imposible y que con este eufemismo, los bioeticistas y los moderados solo se sentirán enaltecidos cuando después de muchos debates en el congreso con pañuelos del color que sea en la calle, logren que se deje morir antes a quienes ya se van a morir unos minutos después, sin la ayuda de ningún empujoncito solidario.

Una porquería. Quiero morirme si, por ejemplo: pierdo la autonomía y me tienen que bañar y poner pañales; quiero morirme si por alguna razón, algún día me condenan a entrar al penal de Marcos Paz o de Melchor Romero o de Batán, para evitar ese tormento que es mucho peor que morirse; quiero morirme si no tengo un mango para pagar las expensas o para sentarme a tomar un café y leer a Shakespeare. 

Si tengo una enfermedad terminal, negociar treinta o sesenta días con la moralina, con la Santa Iglesia Católica, con la Academia Nacional de Medicina o con el Opus Dei, me importan tres carajos. 

De modo que no me embarren la cancha, olvidemos la pedorrada de la eutanasia y hablemos de una muerte digna que contemple el suicidio asistido cuando se me canta. Como buen ciudadano que soy que no cree en ningún dios que sea dueño de su vida. 

¿Está claro? Espero que así sea, porque en caso contrario vamos a vivir como un gran logro el hecho de negociar unos pocos días, en lugar de poder hacer de nuestro culo un pito y de nuestra panza un tambor.

Gran Bretaña da el primer paso hacia la legalización del suicidio asistido - LA NACION

https://es.wikipedia.org/wiki/Suicidio_asistido_en_los_Estados_Unidos

* Al segundo anillo del séptimo círculo del Infierno de Dante van a parar los violentos contra sí mismos, entre los que están los suicidas, que son condenados a quedar eternamente unidos a un vegetal incapaces de moverse. Son, además, las únicas almas que no podrán volver a unirse con sus cuerpos el día del juicio final. Este castigo, es un contrapaso por oposición que castiga el haber usado la libertad de movimiento contra sí mismos.

Sátira del suicidio romántico - Ólel (36 x 28 cm).

Leonardo Alenza

Museo del Romanticismo, Madrid (España).

Para hiperrealismo basta con el día a día

Porque no puedo hacer de todo, lamentablemente, voy muy poco al cine; por casualidad, en este mes vi dos películas: La habitación de al lado, de Pedro Almódovar y El Jockey de Luis Ortega.

La habitación de al lado, para mí, una “porquería sensiblera" (con todo respeto) de un Almodóvar que se hizo su jubilación americanizándose; una típica película americana. Desde el punto de vista estético, perfección de imágenes y combinación, almodovariana, de colores y, de nuevo, bien americana; todo perfecto, ni una miga en el piso, ni una toalla usada en un baño, ni una bolita en un pullover de lana. Afortunadamente para mi TOC, cuando desordenan la casa de Martha buscando la pastilla negra, antes de irse, tan TOC como yo, Ingrid la ordena. Para hablar de eutanasia y suicidio, si me dan a elegir, me quedo con Las invasiones bárbaras.

Mucho más "imperfecta" pero bien psicótica (como me gusta el cine) El jockey, de Luis Ortega.

Almorzando, un amigo me dijo un día que había visto una película que le había parecido una verdadera porquería y que lamentó sentir vergüenza por no poder levantarse e irse. Como es de los amigos de quien uso ciertas recomendaciones por lo negativo, es decir que, si denuesta un libro, escupiendo comida mientras mastica apuntando al planeta con el tenedor, salgo corriendo y me lo compro, le comenté la crítica de mi amiga a mi hija, cinéfila y amante de lo extravagante, de lo bizarro, de lo psicótico; su WhatsApp de respuesta no demoró un segundo: “Pa, ¿Quién te dijo semejante burrada?; no te mezcles con esa chusma y andá a verla hoy mismo”. Así fue, me constituí en el cine Lorca, tan insostenible como romántico a 3 mil la entrada y me senté exactamente en el medio de la sala, en ese punto donde lo que desciende empieza a ascender. Alrededor de mí, en forma centrífuga y prolijamente espiralándose, se fueron sentando los típicos clientes de películas raras en cines de Corrientes.

Desde el comienzo bellísimo con: Fumemos un cigarrillo, para poder conversar. Tomemos alguna copa, tenemos mucho que hablar de Piero, pasando por Trigaaaaal de Sandro,  hasta la última escena, una psicótica belleza, con mucha más mugre, con mucha más gente oscura y con muchas más psicosis, como vale la pena ver el mundo.

Para ver familias a las que se les enferma un niñito y le tienen que hacer un trasplante de médula que termina bien, me quedo en mi casa o atiendo a mis pacientes. Pero en todas esas historias de la vida real, hay mucha “psicosis ordinaria” solo es cuestión de aprender a verla y es como tomarse un ácido.

Me paré y aplaudí en el medio, mientras la espiral se empezó a desarmar haciendo lo mismo. Salí a la calle y una pareja de vaya a saber qué autopercibidos caminaba de la mano, con cabellos de color, rapados a los costados, con medias de red y borceguíes, reflejándose en el suelo por la llovizna, junto con los letreros de Corrientes, mucho más Almodóvar español. Me tenté a pedirles una selfie, pero mi autocensura, por cuestión de respeto al espacio de "les otres", me lo impidió.

https://www.youtube.com/watch?v=N2BSpDERJZk

 

Recursos de patas cortas que generan daño y destruyen valor

He recibido recientemente información de que una prepaga de alcance nacional, así como otros aseguradores de salud, no reconocerán, no pagarán más por los servicios de teleconsulta.

Estoy convencido de que, catalizada su utilización por la pandemia, la teleconsulta es un valiosísimo instrumento en la creación de valor para sus destinatarios, los pacientes, así como para los demás involucrados.

La creación de valor consiste en mejorar los resultados que importan a los pacientes relacionando estos resultados con los costos incurridos para lograrlos; el valor crece toda vez que los resultados mejoran con los mismos o menores costos. También se puede aumentar el valor aumentando los costos, pero siempre a expensas de una justificada mejora en los resultados. 

Los resultados implican un espectro de indicadores que trascienden los beneficios clínicos. Los resultados de los que hablamos cuando hablamos de valor abarcan un amplio espectro de indicadores que va desde duros resultados clínicos como mortalidad, tasa de complicaciones, infecciones, necesidad de re intervenciones a resultados más "indirectos" como calidad de vida, funcionalidad, sexualidad, aspectos estéticos u otros resultados que cuantifican la experiencia del paciente como su travesía por el sistema ante una determinada condición, la cantidad de trámites realizados, las demoras o el trato recibido. Al escribir entre comillas, resultados más "indirectos" estoy enfatizando una brecha importante hasta ahora entre los resultados médicos y los resultados que realmente importan a los pacientes. Por muchos años, los profesionales de la salud priorizamos resultados "duros" pero que adolecían de factores tremendamente importantes para sus receptores, los pacientes. 

La teleconsulta es un recurso precioso al punto de que toda vez que hago una consulta presencial me hago la pregunta: ¿Podría esta consulta haberse realizado en forma virtual sin alterar la calidad de sus resultados? Toda vez que la respuesta es sí, entonces la presencialidad destruyó valor. El paciente se tuvo que trasladar, tuvo que anunciarse en mostradores de recepción, tuvo que ser atendido por personal administrativo, tuvo que realizar un proceso de aceptación con fines de facturación, tuvo que esperar una variable cantidad de minutos ocupando espacio físico, la sala de espera, y luego, desandar el camino para regresar a su hogar o su trabajo.

Someto la presencialidad al “test de la pertinencia”, si la virtualidad es pertinente y la presencialidad no agrega nada: se destruyó valor.

No pocas veces, veo pacientes jóvenes a quienes conozco y he visto en varias oportunidades teniendo registrados sus datos de biografía, antecedentes y examen físico. Sus consultas pueden ser por una duda, un síntoma trivial, una necesidad de una constancia de aptitud física para un gimnasio; una pequeña afección cutánea de la que puedo recibir una fotografía, hasta puedo consultarla con un colega, puedo adjuntar la fotografía en su historia clínica y hasta informarle el diagnóstico y prescribirle el tratamiento prescindiendo de todos esos actos innecesarios que mencioné. También, suelo ver pacientes ancianos a quienes trasladarse a mi consulta significa una profunda alteración de su actividad diaria y de la actividad diaria de sus familiares o asistentes, programación de viajes, tránsito colapsado, veredas llenas de obstáculos y alguna que otra fila de espera, solo para que discutamos un resultado de un análisis o tratemos un problema que no requiere examen o contacto físico. Todos actos que, en esta situación de presencialidad inapropiada son claramente una retahíla de insensateces que destruyen valor: para los pacientes, por todo lo que implican y para los prestadores, por la utilización inapropiada de recursos físicos y humanos. Los aseguradores, mientras tanto, no tienen por qué verse afectados. Si, como imagino, entienden que la teleconsulta es un canal más, un grifo más que les generará gastos y que estos gastos serán inapropiados, están razonando con simpleza y, mucho peor, están poniendo barreras que afectan al sistema, donde no las deberían poner.

Es cierto que el pago por prestación, es decir el pago por cada acto médico realizado, es un incentivo para la realización de más prácticas, muchas de ellas innecesarias cuyo fin último es facturar. Pero la imposición de barreras poco racionales, poco inteligentes en puntos del sistema donde no tienen ninguna función preventiva y, por el contrario, destruyen valor, es, repito, un pensamiento raquítico, mezquino, que deteriora aún más la accesibilidad.

En algunas circunstancias, algunas obras sociales o prepagas, promocionan, con la intención de crear atractivos para su afiliación, “chequeos ejecutivos anuales”: prácticas fútiles por donde se las mire que incluyen realizar a jóvenes sanos, no pocas veces deportistas, ergometrías, estudios completos de sangre con determinaciones hormonales, ecocardiogramas, pruebas respiratorias, radiografías de tórax, ecografías abdominales y hasta ecografías de carótidas para determinar el grosor de sus paredes.

Una porquería. Todos estos estudios, realizados indiscriminadamente a personas sanas, asintomáticas, no solo crean gastos innecesarios, sino que además exponen a los pacientes a los potenciales peligros del sobre diagnóstico, a los hallazgos incidentales, no solo no bajando la morbimortalidad por las condiciones a las que presuntamente apuntan sino, más aún, aumentando la misma. Los exámenes de detección precoz de cáncer mamario y de cáncer de próstata, aplicados inapropiadamente en poblaciones que no califican, son un paradigma de creación de daño poblacional no percibido y destrucción de valor. Es mucho más el daño que crean que el nulo beneficio que aportan. No bajan la mortalidad por cáncer de mama o cáncer de próstata y, en cambio, aumentan la morbilidad (el daño) por prácticas innecesarias como mastectomías, quimioterapias, prostatectomías, radioterapias, hormono-terapias y la mar en coche. 

El análisis de beneficio poblacional trasciende ampliamente el sesgado análisis del beneficio individual. Pero es muy sofisticado; es más fácil vender planes atrayendo potenciales afiliados por dar más innecesariamente que por promover la salud en los justos términos, a quienes corresponde lo que corresponde y evitando la destrucción de valor y la exposición innecesaria de los individuos a riesgos sutiles pero iatrogénicos. Es más fácil vender humo que explicar y fomentar la salud.

Proscribir la teleconsulta, no reconocerla como un servicio precioso cuando es bien aplicado, como todos los demás servicios, es otro manotazo de ahogado, otra estrategia claramente equivocada que, sin dudas, termina perjudicando a los destinatarios, a aquellos que realmente se beneficiarán por su uso. 

Los servicios de salud, están en tensión: sus involucrados en esta selva del sálvese quien pueda son los individuos, los prestadores de servicios (clínicas, sanatorios, hospitales, laboratorios, institutos de diagnóstico, etcétera) los aseguradores (mal llamados financiadores porque el real financiador es el individuo, mediante el pago de seguros, pólizas, aportes salariales o impuestos) y los proveedores, aquellos que proveen insumos, tecnología, prótesis, equipos y medicamentos.

En los últimos 20 años, gran parte del gasto en salud se ha desplazado, progresiva e inexorablemente, desde el acto médico hacia la tecnología y los medicamentos. No es raro encontrar dispositivos protésicos o drogas cuyo costo supera ampliamente cientos de salarios de altos percentiles.

En Estados Unidos, los costos en salud representan alrededor de 18% del PBI. Algunos estudios estiman que aproximadamente 30% de ese gasto es considerado desperdicio, es decir, gastos innecesarios. Pese a los esfuerzos realizados para reducir tratamientos innecesarios, mejorar los cuidados y enfocarse hacia los pagos inapropiados, es probable que este desperdicio subsista.

Recientemente hice un ejercicio de una droga prescrita a un niño para una situación clínica cuya solución, por la administración de dicha droga no era inexorable. El precio de la misma era de 90 millones de pesos en los primeros tres meses. En términos de cambio real en ese momento, los primeros tres meses costaban al asegurador 90 mil dólares, unos seiscientos salarios mínimos vitales y móviles (que de vitales no tienen nada). Si considerábamos un sueldo de mil dólares, un sueldo del percentil 90 (es decir que 90 por ciento de la población percibe menos de ese valor mensualmente) estábamos hablando de 90 meses de trabajo de un sueldo muy alto para pagar una droga para un tratamiento cuyos resultados no eran inexorables.

La droga puede ser eficaz, la droga puede ser costo-efectiva (en términos específicos pero sofisticados) pero existe la posibilidad de que, aun siendo ambas cosas, sea inafrontable: dicho en términos técnicos, que su impacto presupuestario sea tal que el asegurador, llámese salud pública (Estado), obra social o prepaga no lo pueda afrontar. O que afrontar ese pago, signifique resignar otros destinos de ese dinero, mucho más impactantes en muchos más individuos. 

La negación de su cobertura bastará para que los padres del niño afectado hagan una marcha, propongan su cobertura a los gritos, llantos y puñetazos en la pared; que aparezcan en las redes sociales y en uno que otro programa mediático y, finalmente, un juez, saque la manida carta de su manga: un recurso de amparo que obliga al asegurador a sacar dinero de donde no lo tiene, que en realidad era para otros destinos muchísimo más costo efectivos para cubrir ese caso tan desgraciado como mediático.

El Estado no está, el Estado debería saber que 90 mil dólares serán muchísimo más costo-efectivos si se aplican a alimentar, educar o potabilizar el agua que a prescribir un medicamento, cuyo resultado es especulativo, a un solo niño.

Sí, suena cruel; ya oigo los “¡Insensible, la vida de un niño no tiene precio!” Lamentablemente, todo tiene precio y lo que se gasta en una cosa deja de gastarse en otra y si esa otra es mucho más eficaz, mucho mejor será.

Intento dar dos ejemplos en los que ciertos intereses vistos desde diferentes grupos, poco benefician a unos y mucho perjudican a otros.

La teleconsulta es un recurso precioso que está llamado más a agregar valor que a destruirlo. Veo pocas instancias de utilización maliciosa, sobre prestacional, de la misma.

El exponencial crecimiento del costo de la tecnología y los medicamentos es inabordable y sin la intervención activa y enérgica del Estado contribuirá al sálvese quien pueda a expensas de los que no pueden, es decir, aumentará la brecha de inequidad.

The landing at Gallipoli, 1915, Charles Dixon*

https://en.m.wikipedia.org/wiki/File:Landing_at_Gallipoli_%2813901951593%29.jpg

Esta figura, una obra de Charles Dixon que representa la batalla de Galípoli, muestra a las fuerzas australianas y neozelandesas atacando los fuertes otomanos. Una batalla que duró más de diez meses y que significó una decisiva victoria otomana que impidió el enlace entre los aliados occidentales y Rusia. Es utilizada en muchas presentaciones por Ezequiel García Elorrio* como representación de una interminable batalla entre aseguradores y prestadores.

*Ezequiel García Elorrio es Director del departamento de Calidad, Seguridad del Paciente y Gestión Clínica del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS).

 

Referencias

William H. Shrank, MD, MSHS1;Teresa L. Rogstad, MPH1; Natasha Parekh, MD, MS2.Waste in the US Health Care System, Estimated Costs and Potential for Savings. JAMA. 2019;322(15):1501-1509. doi:10.1001/jama.2019.13978

Donald M. Berwick, MD, MPP and Andrew D. Hackbarth, MPhil Eliminating Waste in US Health Care. JAMA. 2012;307(14):1513-1516. Published online March 14, 2012. doi:10.1001/jama.2012.362

Cuidados de Salud Basados en el Valor: Una nueva perspectiva o una nueva ilusión

Diálogo por WhatsApp un sábado 15 de julio de 2023.

Andrea: Holaaa, recién salgo del laboratorio, buen finde!!!

Mis respuestas:

1. Adjunto el enlace https://statindecisionaid.mayoclinic.org/statin/index: 

2. Le escribo: Mujer de 64 años, sin antecedentes de infarto cardíaco, fumadora, con una presión arterial sistólica de 90 mmHg, un colesterol HDL de 59 y un colesterol total de 254. Su riesgo de evento vascular en los próximos 10 años es de 5 por ciento; tomando una dosis convencional de estatinas (10 mg de rosuvastatina por día) ese riesgo baja a 4 por ciento y tomando una dosis alta (20 mg de rosuvastatina) baja a tres por ciento. Es decir que hay que tratar a 100 mujeres durante 10 años para prevenir un infarto o que, dicho de otra forma, 99 mujeres recibirán tratamiento innecesariamente y una se beneficiará.

Andrea: ¿Entonces?

Andrea fuma 3 o 4 cigarrillos por día, es nutricionista y desde hace unos años piensa seriamente en dejar de fumar.

Escenarios posibles:

Si le prescribo estatinas (drogas para bajar el colesterol) esta señora y las 95 como ella que no van a tener un infarto es muy, muy improbable que encuentren a alguien aun médico que les diga: tu médico te prescribió un medicamento en forma inapropiada; además, la paciente y su entorno, no cuestionarán la prescripción. 

Si no le prescribo estatinas, es muy probable que Andrea encuentre otro médico, o una amiga o un conocido en alguna reunión familiar que ya las esté tomando y le digan que  cómo es que yo no le prescribo drogas para bajar el colesterol.

Si no le prescribo estatinas y Andrea es de las 5 que se infartan, siendo que tres de ellas se van a infartar tomando o no tomando estatinas, Andrea, sus amigos, mis colegas que intervengan en el evento,  seguramente le preguntarán ¿No te prescribió drogas para el colesterol tu médico? Mi condición pasará rápidamente a “imputado no procesado” en el mejor de los casos, o simplemente “procesado y sentenciado con un cambio de médico y pérdida de relación”.

Mi cobro por la atención de Andrea es per capita. Cobro 700 pesos por mes por atender a Andrea en su primer nivel de atención, es decir por las consultas ambulatorias que ella haga, en las que por otra parte, se tomarán la gran mayoría de las decisiones sobre su salud y se atenderán la gran mayoría de los procesos que pueden aquejarla a lo largo de su vida, desde un divorcio, un duelo, la hipertensión arterial, el hipotiroidismo, un alarmante vértigo paroxístico benigno, una crisis de angustia o una depresión,  una hiperglucemia o una diabetes, procesos virales, infecciones urinarias, un cólico renal que incluirá su diagnóstico, el tratamiento del cuadro agudo y la consulta al especialista, la enfermedad coronaria que incluirá su diagnóstico, su tratamiento y su seguimiento además de las consultas a los especialistas en los cuales la no prescripción de estatinas es poco menos que un crimen de lesa humanidad, el manejo de sus pólipos colónicos, algún divertículo que se inflama un fin de semana y manejamos por teléfono evitando sobrecargar los sistemas  y atenciones largas, caras y complejas en centrales de emergencia, el seguimiento de algún soplo valvular que no requiere intervención especializada o el contracultural desaliento a que haga ver anualmente por un especialista los cientos de lunares y manchas que ya pueblan su piel e irán aumentando progresivamente en número, o una compleja enfermedad reumática como la artritis reumatoidea o una artrosis compleja que estrecha su canal vertebral.

En los 17 años que hace que veo a Andrea ella me consultó personalmente 20 veces; Andrea es de la gente que consulta en forma apropiada, es decir que no sale corriendo al médico cada vez que tiene un dolor de cabeza o una inflamación pasajera en la piel; por esos 17 años de atención de Andrea recibí, a dinero de hoy $142.800, es decir $7140 por cada consulta de unos 20 minutos de duración.

Una de las desventajas del pago capitado es que al profesional se la paga lo mismo por hacer mucho, poquito o nada; si Andrea no consulta y está perfectamente bien, cobraré lo mismo que si Andrea tiene cualquiera de esos procesos complejos o no teniendo ninguno de ellos es hipocondríaca, o sale corriendo al médico cada vez que uno de nuestros payadores médicos radiales le aconseje que se auto examine las mamas, que se haga dosar los niveles de vitamina D en su sangre, que se haga anualmente una densitometría ósea, que tenga un cardiólogo de cabecera y  que le examinen ecográficamente sus mamas, sus carótidas y su tiroides.

Seguramente Andrea se cruzará con un cardiólogo que le recomendará una prueba de esfuerzo, un ecocardiograma y hasta le estudiará el espesor de las paredes de sus carótidas. He tenido la oportunidad de compartir pacientes con prestigiosos colegas que pontifican una medicina responsable, ética, racional, costo efectiva con toma compartida de decisiones y a quienes les tengo que transcribir anualmente, o hasta dos veces por año complejos estudios cuya pertinencia es inadmisible. 

Explicar riesgo es muy complejo, explicar riesgo relativo vs absoluto es más complejo, explicar reducción del riesgo relativo es imposible.

Alguien dirá: “Entonces para entenderte a vos, hay que ser médico” y mi respuesta interna será “Dios me libre”. Porque la gran mayoría de los médicos no entiende bien riesgo absoluto, riesgo relativo, reducción de riesgo relativo, probabilidad, número de tratamientos necesarios para prevenir un evento y menos que menos, sobrediagnóstico. No los explicaré acá. 

De modo que yo, hoy, 15 de julio de 2023, cobro  $7.140 por la consulta de Andrea y encima, por explicarle riesgo, por explicarle riesgo relativo y por pretender que Andrea tome una decisión racionalmente compartida y que decida no tomar estatinas y que dentro de un año venga a que veamos su colesterol y que por la radio escuche a un neurólogo devenido en epidemiólogo que aparte de hablarle de lo cancerígenos que son los edulcorantes le sugiera que vea a un cardiólogo que le sugerirá que se haga estudios y le prescribirá estatinas.

Si yo le prescribo las estatinas, su colesterol se desplomará en un mes a 160 mg por decilitro, sus resultados saldrán de la zona roja de los informes que hacen que los pacientes nos pregunten por qué los monocitos les dieron altos, qué son los eosinófilos o qué quiere decir anisocitosis. Andrea caminará por la calle como una ciudadana segura y responsable y pagará sin chistar los 5 mil pesos mensuales, el valor de mi consulta en 30 comprimidos, que le sale la rosuvastatina. 

A lo largo de los 40 años que llevo ejerciendo la profesión he cultivado, he aprendido y he abrazado causas éticas: la medicina familiar, la medicina basada en la evidencia, los análisis de costo efectividad y ahorita mismo: la toma compartida de decisiones, el involucramiento del paciente y la familia en sus cuidados, las mediciones de resultados reportadas por los pacientes, las mediciones de experiencia reportadas por los pacientes y los cuidados de salud basados en el valor.

Los cuidados de salud basados en el valor hablan de un mundo ideal en el que todos los involucrados (stakeholders), vivan en un mundo armónico, con intereses alineados y cooperación mutua donde nada de lo que haga uno irá en perjuicio de los intereses del otro. Estos stakeholders incluyen a  los pacientes, la sociedad, los prestadores de servicios de salud y los proveedores.

Los prestadores incluyen clínicas, sanatorios, hospitales, médicos, laboratorios, centros de diagnóstico radiológico, kinesiólogos, enfermeros,  dietistas, bioquímicos, etcétera.

Los aseguradores de dichos servicios incluyen, agentes administradores del dinero de quienes pagan los impuestos, tienen retenciones es decir, los individuos a través de sus agentes: las obras sociales, las entidades de medicina prepaga, los servicios públicos de salud y los individuos mismos, en forma directa y sin intermediarios, cada vez que sacan dinero de su bolsillo para pagar algún servicio.

Los proveedores incluyen a los gigantes de la industria farmacéutica, los proveedores de insumos de salud como camas, lámparas, ópticas, lentes, instrumental, prótesis, robots, equipos, etcétera.

La selva de los cuidados de salud basados en el valor es una selva ideal en la que los leones se compadecen de las cebras, los ñus, los impalas y los antílopes y se hacen vegetarianos; en la que los cazadores solo toman fotografías y los turistas pueden caminar con sus niños de la mano acariciando a los leones que dejarán de jugar con la cebra para posar en las fotografías. 

Crear valor significa mejorar los resultados que importan al paciente incurriendo en el menor costo posible. Pero crear valor para el accionista de la industria  significa que la distribución de dividendos sea lo más cuantiosa posible y que sus papeles, sus acciones de la firma, sean cada vez más caros. 

Si a Andrea le doy estatinas, bajaré su riesgo relativo de infarto, de 5 por ciento a 4%, es decir que bajaré en 1% el riesgo relativo. Otra forma mucho más sensacionalista, y más pro tratamiento, de expresar el impacto de la acción, será decir que bajé en 20% su riesgo de tener un infarto; si de 5 por ciento lo bajo a tres, dirán que lo reduje casi a la mitad. Juegos de números que pocos entienden y entonces la respuesta de Andrea seguirá siendo: ¿Entonces?

Y entonces, quedaremos pocos del lado de los que desenvainan la espada de la ética y abogan por  la práctica racional, los cuidados de salud basados en el valor y la toma compartida de decisiones; la gran mayoría  desenfundará  su lapicera (forma antigua de prescribir reemplazada ahora por “cargar estatina en el sistema”) y dejará a Andrea contenta, a los shareholders (los accionistas de la industria farmacéutica) más que felices con sus toneladas de estatinas esparcidas por la sociedad, a los cardiólogos sin argumentos para preguntar ¿Y cómo es que su médico no le prescribió estatinas? o ¿Cómo usted no tiene un cardiólogo de cabecera? y yo me meteré en el bolsillo los $7.140 de la consulta en una acto que lleva pocos minutos y no acarrea la complejidad de explicar riesgo ni el riesgo mismo de que Andrea caiga en las 5 que se infartan teniendo yo la culpa. La llevaré, estatinas mediante, a las tres que se infartan igual pero sin que sea mi culpa ¿Está claro?

Los mal llamados financiadores (porque el verdadero financiador es el ciudadano dado que la plata sale de su trabajo y de su bolsillo), es decir los aseguradores: la medicina prepaga, las obras sociales y el Estado nacional, tienen problemas mucho más urgentes y más graves que “mis estatinas y mi Andrea” como para promover consensos generales de buena práctica. Los costos impiadosos les aumentan diariamente y el gobierno, generoso con el bolsillo ajeno, no les deja aumentar la recaudación. 

Los epidemiólogos radiales dormirán tranquilos por haber cumplido su misión de salud pública y hasta se llevarán un sobrecito con algún incentivo. 

No tengo la información necesaria para calcular cuánto menos se gastaría en estatinas si las Andreas, es decir, los pacientes cuyo riesgo relativo (riesgo medido en relación con la población a la que pertenecen) no justifica el tratamiento con estatinas pero imagínense ese mundo si solo tratara inapropiadamente a 20 de esas 95 Andreas a las que sin estatinas no tendrían un infarto. Miles y miles y miles de Andreas "estatinizadas", miles de cardiólogos con la conciencia tranquila, miles de accionistas con sus merecidas vacaciones aseguradas, cientos de epidemiólogos radiales felices por el deber cumplido.

Digamos que el Estado, es el dios que debería ocuparse de esto, de alinear todo lo posible intereses que si bien son inalineables, al menos se pueden armonizar, un mundo en el que, digamos, el león no deje de comer cebras pero tampoco ande devorándose a los niños de los turistas. 

Mientras tanto, los románticos seguiremos enarbolando las banderas de la práctica ética, racional y centrada en el paciente y seguiremos jugando a luchar contra los molinos de viento del mercado. Porque “abrazo” estas “modas” porque me las creo, porque tengo una íntima convicción y porque me encanta pelear, aun sabiendo que la batalla está perdida.

No sé cuál será mi respuesta al ¿Entonces? de Andrea. Seguramente intentaré un “ya te di la información; vos decidís” a lo que inexorablemente seguirá el “Decidí vos”. 

No me culpen, prescribiré muchas estatinas antes de que cante el gallo: es mucho más fácil, mucho menos problemático y por la misma plata. Gran parte de mis actos médicos, no parten de mi cabeza y mi ética sino que parten del mercado, de la radio y de las sociedades “científicas” que promueven prácticas médicas irracionales. 

José Moreno Carbonero: Don Quijote y los molinos de viento - Óleo sobre tela - Museo del Prado