Escuchemos a Cándida

Cándida tiene 72 años; es paciente mía desde hace quince.

Ayer vino a la consulta, sin turno, desde el pueblo de la provincia de Buenos Aires, de donde es oriunda, distante a 90 kilómetros de Buenos Aires.

En la consulta relata que desde hace dos meses le duele la pierna izquierda. Es un dolor que describe como un ardor o como una agarrotamiento que le empieza en la rodilla, le ocurre cuando camina 50 metros o sube unos escalones y cede “como por arte de magia” cuando se queda quieta, para repetirse invariablemente cuando vuelve a caminar y casi a la misma distancia.

Creo que el cien por ciento de los médicos y la mayoría de los estudiantes avanzados de medicina que lean este párrafo dirán rápidamente: Cándida tiene una claudicación intermitente. Los más expertos dirán Es una claudicación intermitente de acá a la China.

Sin embargo Cándida no vive en la China. Vive en Las Marías, a 90 kilómetros de Buenos Aires.

Consultó tres veces por el mismo cuadro.

La primera colega que la vio, como tiene cierto terreno varicoso (algunas várices y cambios de color en la piel) y seguramente por lo que le evocó la palabra “ardor” dicha por cándida, diagnosticó una erisipela y la trató con antibióticos.

La erisipela es una infección bacteriana superficial en la piel que ocurre con cierta frecuencia en pacientes que tienen várices, edema y trastornos circulatorios de origen venoso. La piel se pone roja, se pone caliente, se inflama. El tratamiento con antibióticos, a veces un poquito de diuréticos para bajar el edema y medidas como mantener la pierna en alto, son bastante efectivos.

Pero Cándida no tenía erisipela. No tenía ninguna de las alteraciones que mencioné arriba. Bastó que dijera “ardor” para que la médica que la vio pensara en erisipela, la buscara y aun no encontrándola, la diagnosticara y la tratara. Le solicitó un eco Doppler color venoso de las piernas, que es un estudio con buena sensibilidad para diagnosticar alteraciones circulatorias venosas o trombos en las venas. El estudio era normal, lo que no quiere decir que no pudiera tener erisipela. Pero, claro, no la tenía. Sin embargo, la médica con la palabra “ardor” tiró el ancla en erisipela y la encontró aunque no esté. Ancló mal.

Un segundo médico, un traumatólogo conocido de Las Marías a quien consultó porque no le convenció el tratamiento de la erisipela, hizo una radiografía de la rodilla y le diagnosticó no sé qué “fisura” y le prescribió no sé qué antiinflamatorio. Era todo tan claro desde el primer relato de Cándida que ni siquiera miré la radiografía ni escuché el relato extendido de las disquisiciones diagnósticas del especialista. 

Para mí, estaba claro que Cándida tenía una claudicación intermitente de la pierna izquierda y si bien no es del todo correcto, si bien debería haber mirado (o hacer que miraba) la radiografía, debería haberle dicho que la opinión del traumatólogo estaba bien y que la de la médica clínica también pero que podríamos pensar en otra cosa, que es la forma educada, no conflictiva, ética y pacífica de referirse a los colegas (lo aprendí con los años luego de vilipendiar impertinentemente a muchos colegas y decir a viva voz que son unos burros). 

Si bien no es del todo correcto “corté camino” y le pedí a Cándida que se saque el pantalón y se acueste en la camilla. Dudó porque hoy los paciente cuando un médico les pide que se desvistan para revisarlos, tan acostumbrados a que ni los miren cuando hablan piensan que revisarlos es casi como hacerles un trasplante (tampoco crean que revisarlos enteros y cada vez que los vemos tiene utilidad). Me miró, confirmó que se tenía que sacar el pantalón y las medias, quedarse solo con la ropa interior y acostarse.

En la consulta estaba Antonio, el marido de Cándida quien sin comerla ni beberla se estaba ligando una clase de semiología.

Cándida, para los colegas, no tenía pulsos poplíteo ni pedio ni tibial posterior del lado izquierdo. Sí los tenía del lado derecho. Como el pulso pedio es un pulso fácil de palpar para los legos (no lo son ni el poplíteo ni el tibial posterior aun para los colegas), tomé los dedos índice y medio de Antonio, los apoyé en la pierna derecha y le pregunté ¿Qué siente? –Uyyy siiiiiiií, late dijo Antonio, y con la boca, onomatopéyicamente dijo bum, bum, bum.

Ahora se los puse en el pie izquierdo de Cándida y vio que ahí no estaba.

La claudicación intermitente (para los legos) ocurre cuando una arteria de las piernas se ocluye parcialmente. Estando en reposo, el flujo sanguíneo, aunque muy disminuido, es suficiente para aportar oxígeno a los músculos de la pierna. Pero cuando uno se pone en movimiento, el músculo requiere más oxígeno y al estar la arteria obstruida, no es suficiente la cantidad de sangre, el músculo empieza a trabajar sin oxígeno, se produce una sustancia que se llama ácido láctico y duele.

Si bien las variaciones  de los síntomas son algo amplias y dependen del tiempo de la obstrucción, obviamente de la magnitud con que reduce el calibre de la arteria, de la formación de otros vasos que suplen la falta, que se llaman colaterales y que patatín y que patatán…

Lo de Cándida era claro, era más claro que el agua.

Cuando conté el primer párrafo, como dije, ya todos los colegas se avivaron (hasta los oftalmólogos y los cirujanos estéticos); algunos estudiantes también.

Y entonces… ¿Qué pasó?

Pasó lo que yo llamaría atolondramiento anamnésico por parte de la médica y sesgo de representatividad por parte del traumatólogo.

Explico:

Anamnesis es el interrogatorio, aclaro. La colega oyó la palabra “ardor” e inmediatamente se le cruzó la erisipela y ya no pudo escuchar (y menos oír) más. Tiró el ancla en erisipela y a ella se dedicó.

El colega traumatólogo cayó en el sesgo de representatividad.

Si uno vive en las sabanas del Serengueti, en Tanzania y oye ruido de miles de cascos, primero piensa en cebras, casi nunca en caballos. Si eso mismo ocurre en Saladillo piensa en vacas o en caballos; jamás se le pasarán por la mente las cebras, a menos, claro está que sea un tanzano, un natural de Tanzania recién llegado a la pampa húmeda argentina.

El tanzano, digo, el traumatólogo, acostumbrado a ver y a tener que descartar problemas traumáticos o degenerativos (artrosis de rodilla) escuchó galopar la rodilla de Cándida y no pudo pensar en otra cosa que en artrosis. Solicitó una –discutible- radiografía y diagnosticó no sé qué fisura.

A Cándida le solicité un eco Doppler arterial de la pierna afectada, no un eco Doppler venoso, porque lo que buscaba confirmar era la alteración arterial, la alteración arterial se confirmó y ahora, con un cirujano vascular y con Cándida, claro está, discutiremos la mejor forma de tratar.

El atolondramiento es una enfermedad de todos los tiempos. Ocurre porque estudiamos muy poco sobre pacientes y más bien leemos sobre enfermedades o lo que es peor o casi epidémico en estos tiempos, leemos “guías” y pretendemos que el paciente encaje en la guía en lugar de aprender primero pacientes, luego guías y ver si el paciente, el único paciente, puesto que cada paciente es único, puede beneficiarse de la aplicación de la guía.

Estudiamos todas las enfermedades primero, empezamos a ver pacientes después, muy tarde en la carrera y casi a vuelo de pájaro. Recién después de muchos años, los que nos dedicamos lentamente a escuchar pacientes, y oír lo que dicen y juntar lo que oímos con lo que leímos y volver a leer y juntar las piezas podemos discernir cebras de caballos.

Veo la educación de los jóvenes y muchas veces veo que ya en el segundo año de la residencia están horas sentados frente a una computadora aprendiendo a sacar cuentas estadísticas, a ver guías que son como recetas de cocina, a cuestionar la “validez estadística” de tal o cual trabajo y los pacientes empiezan a ser “algo que se interpone en el desarrollo de su racionalidad”.

Estoy convencido de que el cóctel entre ver pacientes, aprender a escucharlos, aprender a oír lo que escuchamos, aprender a razonar y reflexionar sobre lo que oímos, aprender a plantearnos una hipótesis y pensar en que probablemente no sea cierta y pensar en descartarla o confirmarla y aparte leer, leer temas médicos y críticos debe ser cuidadosamente equilibrado y administrado.

Los grandes “barmen” de ese cóctel, sin duda, somos los educadores. Hay un gran camino por recorrer. Aprendimos la medicina de una forma, la ejercimos bastante equivocadamente de otra. Cuando estamos por dar el paso al costado empezamos a “ver” se nos empieza a aparecer un forma de cóctel más sabroso para todos.

¡Salud Cándida, Salud Antonio, Salud Colegas, Salud Barmen/Barwomen!

*El nombre de Cándida, Antonio y Las Marías son ficticios por razones de confidencialidad