viernes, 29 de diciembre de 2017

Formas y estilos de cuestionar

Recientemente la revista Noticias publicó una entrevista a la doctora María Noble, de la Sociedad Argentina de Medicina General, la doctora Karin Kopitowski, jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires y el doctor Hugo Catalano, Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán (1).

En el artículo los colegas hablan del abuso de los estudios en nombre de la prevención y del daño que genera la mala utilización de estos estudios y también de la sobre prescripción de medicamentos. Algo, en términos científicos, perfectamente establecido y estudiado, el concepto del sobrediagnóstico, el concepto de la no inocuidad de los rastreos indiscriminados y el concepto de sobre tratamiento.

A los pocos días, en las páginas de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires (AMM), un escrito, firmado por el Comité de Presidencia de dicha asociación, sin nombrarlo directamente, parece responder a este artículo “cuestionando profundamente este tipo de publicaciones” habido “el malestar que causó en nuestros colegas”(2).

Lamentablemente, por no citar específicamente la nota periodística y referirse en cambio a “…artículos periodísticos de reciente aparición…” No podría demostrar fehacientemente que el comunicado de la asociación responda a esta nota de la revista Noticias. Aclaro por lo tanto que si no se refiriera a este artículo, no aplicaría ninguno de los conceptos que escribo a continuación.

El responder sin precisiones, es decir no mencionando específicamente la nota periodística a la que se refieren, es una inconsistencia que debería evitarse toda vez que se emiten opiniones y sentencias de tanta importancia e impacto público.

De referirse al artículo publicado en la revista Noticias, esta respuesta de la AMM está contaminada de inconsistencias y falacias.

Desconozco cuál es el motivo de la misma o qué intereses puede afectar la divulgación de una práctica médica racional y con sustento científico y me llama la atención la falta de rigor de casi todos sus conceptos, un perfecto escenario de pseudo ciencia con pretensiones de descalificar a quienes, como los colegas del artículo periodístico, representan entidades de relevante peso científico y más aún citan específicamente publicaciones, estudios diagnósticos y tratamientos cuya sobreutilización y efectos perjudiciales están sólidamente demostrados.

En el artículo de la revista Noticias, los colegas están en las antípodas de demonizar el ejercicio de la medicina actual como pretende destacar la nota del comité de la AMM.

En esta entrevista, lo que se pretende es precisamente lo contrario. Se pretende exaltar la buena práctica médica mediante la prescripción racional y pertinente de tecnologías y procedimientos cuyo uso masivo e indiscriminado, sea motivado por desconocimiento o por intereses económicos, no solo no redunda en beneficios sino que frecuentemente perjudica la salud de los destinatarios.

Entre los estudios sobreutilizados, los entrevistados citan las mamografías, las ecografías ginecológicas trans-vaginales, las densitometrías óseas, las ecografías tiroideas, las ergometrías, las ecografías Doppler de carótidas, las radiografías y las endoscopías.

Entre los tratamientos sobre-prescritos citan los antibióticos, las benzodiacepinas, los inhibidores de la bomba de protones, los antidepresivos, los medicamentos utilizados en la artrosis, los antihipertensivos y los medicamentos utilizados para bajar el colesterol.

Entre las enfermedades que son sobrediagnosticadas, los entrevistados citan el hipotiroidismo y el cáncer tiroideo, el cáncer de próstata, el cáncer de cuello uterino, la osteoporosis, la “pre-diabetes” y el déficit de atención con hiperactividad en los niños.

Todas estas condiciones y estudios mencionados están ampliamente estudiados y su sobreutilización demostrada y más aún, es algo que los médicos vemos y padecemos diariamente en nuestra práctica ambulatoria(3–5).

El único interés real que pueden perseguir los profesionales entrevistados, cuya solidez académica y trayectoria están demostradas y libres de cuestionamientos, es proteger a la población de una medicalización excesiva cuyas probabilidades de causar daño superan ampliamente a las de beneficiar.

La nota de la AMM dice así:

El difícil arte de ser médico

Frente a artículos periodísticos de reciente aparición, que alarman a la población en la supuesta advertencia de abusos de controles y medicamentos demonizando el ejercicio de la medicina actual, la AMM, haciéndose eco del malestar que ocasionó en nuestros colegas, considera necesario comunicar:

-Que el trabajo médico en el sector público de CABA se basa en los más altos estándares técnicos y científicos descartando cualquier abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos.

-Que sostenemos y cumplimos los principios éticos que rigen el ejercicio de la medicina.

-Que advertimos que una  difusión mediática cuestionable acerca de los procedimientos y métodos utilizados en la práctica cotidiana impacta sobrecargando al médico en su tarea habitual y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia.

-Que este tipo de artículos produce una alteración en la relación médico paciente y su  negativo correlato en la salud de la población asistida al cuestionar de manera prosaica las prácticas validadas por la ciencia.

-Que dichas publicaciones podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica.

Esta Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires cuestiona profundamente este tipo de publicaciones y reafirma su compromiso con la defensa de la Salud Pública como política de Estado, con  las Condiciones y Medio ambiente de Trabajo adecuadas para el trabajo médico, y con  eje principal de nuestro accionar que es el paciente.
Comité de Presidencia AMM

El artículo periodístico en que se entrevista a los colegas lejos está de pretender alarmar a la población. Casi diría, todo lo contrario, está llamado a advertir a la población de la prescripción diaria de múltiples test diagnósticos y tratamientos cuyo uso difundido e indiscriminado, conllevan finalmente mayor riesgo de dañar que de beneficiar a la población.

El Comité de Presidencia de la AMM, comunica que “el trabajo médico en el sector público de CABA se basa en los más altos estándares técnicos y científicos descartando cualquier abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos”.

En primer lugar creo entender que el artículo periodístico en ningún momento se refiere específicamente al accionar de los médicos municipales sino de la práctica médica en general. Ni siquiera teniendo como marco geográfico a nuestro país sino a la práctica global de la medicina moderna y citando una reciente publicación de la revista médica The Lancet(5).

De la respuesta orgánica de la AMM me sorprenden la extremada sensibilidad y la inconsistencia de sus conceptos y me pregunto realmente qué intereses podría afectar la nota de mis colegas que manifiestamente promueven un ejercicio de la práctica médica racional y basado en la evidencia.

Me pregunto además de qué manera objetiva podrá la AMM demostrar que el trabajo médico se basa en los más altos estándares técnicos y científicos y a su vez descartar el abuso o sobreindicaciones de prácticas y medicamentos.

Para poder respaldar efectivamente estos conceptos cualquier asociación científica o gremial debería basarse en:

  • Definición precisa de “los más altos estándares” para prácticas específicamente individualizadas. 
  • Determinación de la pertinencia de su utilización en condiciones específicas.
  • Monitoreo continuo de su utilización.
  • Revisión y publicación de los datos.

“-Que sostenemos y cumplimos los principios éticos que rigen el ejercicio de la medicina.”

En este punto podría decir que incurren en un argumento o falacia ad misericordiam, que consiste en manipular sentimientos para sostener un argumento como válido.

Es decir, somos éticos,  en consecuencia nuestro ejercicio no se merece ningún tipo de cuestionamientos, permitiéndose en cambio cuestionar a los colegas por su pretendida difusión de las buenas prácticas médicas.

Nuevamente, por un lado no veo que los colegas en la nota hagan cuestionamientos de principios éticos, ni mucho menos que cuestionen específicamente a los médicos municipales. Por otro lado también quisiera saber qué principios éticos se sostienen y cumplen y cómo la AMM verifica y revisa su cumplimiento.

“-Que advertimos que una  difusión mediática cuestionable acerca de los procedimientos y métodos utilizados en la práctica cotidiana impacta sobrecargando al médico en su tarea habitual y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia.”

Quisiera saber varias cosas con respecto a este punto:

¿Qué es lo cuestionable en el acto de que colegas de demostrada trayectoria académica adviertan sobre el uso no pertinente de estudios y tratamientos?

¿Cómo impactaría en la práctica cotidiana y por qué habría de sobrecargar al médico y al sistema de salud reduciendo su eficiencia y eficacia?

En este caso, la sorprendente (al menos para mí) respuesta de la AMM incurre en una falacia o argumento non sequitur:

El argumento non sequitur (del latín «no se sigue») es un argumento en el cual la conclusión no se deduce (no se sigue) de las premisas. En sentido amplio, se aplica a cualquier razonamiento inconsecuente.

Un ejemplo de non sequitur es el siguiente:
1.     Si soy humano, entonces soy mamífero.
2.     Soy mamífero.
3.     Por lo tanto, soy humano.

Absolutamente de ninguno de los conceptos vertidos en la nota periodística pueden seguir las conclusiones vertidas por el comité de la AMM.

Más aún, podría afirmar que todo lo contrario, la difusión cuestionable y uso inapropiado de múltiples prácticas diagnósticas y terapéuticas con las que la población es mediáticamente bombardeada aun desde presuntas sociedades científicas y con claros conflictos de intereses, es la que nos agobia en la práctica diaria y que desde este artículo, lo que se pretende es, de alguna manera concientizar a la población de que más, muchas veces no solo no es mejor, sino que suele ser peor.

“-Que este tipo de artículos produce una alteración en la relación médico paciente y su  negativo correlato en la salud de la población asistida al cuestionar de manera prosaica las prácticas validadas por la ciencia.”

Bienvenida sea señores esta alteración de la relación médico paciente. Este tipo de artículos tienden a informar a la población, a concientizarla del uso racional de los procedimientos médicos y a llevar la relación médico paciente desde un obsoleto modelo paternalista en el que el médico induce a y hace lo que quiere, a un modelo más interpretativo o deliberativo en el que el paciente informado y concientizado puede tomar decisiones en forma compartida con el profesional.

Esto , señores de la AMM, es mucho más trabajo.

Explicar riesgos potenciales, explicar beneficios potenciales, ponerlos en la balanza y decidir en forma deliberativa implica muchísimo más trabajo y sofisticación de conceptos que decirle al paciente usted haga lo que yo le digo o si yo fuera usted o si usted fuera mi madre, tan utilizados como perimidos en la práctica médica.

Los colegas, por demás, no cuestionan a las prácticas en sí. Cuestionan su uso irracional. El término en forma prosaica, entiendo que se refiere a vulgar. No veo la vulgaridad del cuestionamiento del uso irracional de los procedimientos como tampoco el hecho de que estén validadas por la ciencia hace automáticamente que su uso sea incuestionable. Otro ejemplo de argumento non sequitur: el procedimiento está validado, los médicos lo usan, su uso está validado.

“-Que dichas publicaciones podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica.”

¿Debo entender que las publicaciones que promueven el uso racional de los procedimientos médicos podrían exponer al sistema y a los médicos a un incremento del riesgo legal de la praxis médica?

¿Qué es el riesgo legal de la praxis médica? ¿Se referirán al riesgo de demandas por mala praxis?

¿Promover el uso racional de la práctica médica es promover las demandas de mala praxis?

¿Qué entonces del tan difundido uso irracional de los procedimientos?

¿No está el uso irracional de los procedimientos más expuesto a la demandabilidad por mala praxis que el uso racional?

“Esta Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires cuestiona profundamente este tipo de publicaciones y reafirma su compromiso con la defensa de la Salud Pública como política de Estado, con  las Condiciones y Medio ambiente de Trabajo adecuadas para el trabajo médico, y con  eje principal de nuestro accionar que es el paciente.”

Entiendo que los respetables y respetados colegas de la publicación promueven de una forma mucho más sustentada científicamente el buen accionar médico y el compromiso con la Salud Pública, celebro este tipo de publicaciones y abogaré por su difusión y promoción toda vez que me sea posible.

Su desautorización con notas o proclamas plagadas de inconsistencias, sin siquiera citar formalmente el artículo cuestionado me parecen ejemplos de lo que queremos combatir, la irracionalidad, la no sustentabilidad de nuestras aseveraciones y la creación de un clima que muy poco favor le hacen a nuestra profesión que será vista desde la opinión pública como Marcelo, cuando en el palacio de Elsingor dice a Hamlet “Algo huele mal en Dinamarca”.

Nota: reitero que si la nota de la AMM no se refiere al ni cuestiona el artículo mencionado este texto no tendría validez pero sí, sugiero que cuando se cuestionan difusiones periodísticas o científicas se precise cuáles son.

Referencias

1.        Gentil A. Salud, excesos y negocios: el lado oscuro de la medicina preventiva. Revista Noticias [Internet]. 2017;156–63. Available from: http://noticias.perfil.com/2017/12/21/salud-excesos-y-negocios-el-lado-oscuro-de-la-medicina-preventiva/
2.        Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. El difícil arte de ser médico [Internet]. 2017. Available from: http://www.medmun.org.ar/index.php?option=com_content&view=article&id=2687%3Ael-dificil-arte-de-ser-medico&Itemid=1
3.        Saini V, Garcia-Armesto S, Klemperer D, Paris V, Elshaug AG, Brownlee S, et al. Drivers of poor medical care. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Jul 8 [cited 2017 Dec 29];390(10090):178–90. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616309473
4.        Barnett ML, Linder JA, Clark CR, Sommers BD. Low-Value Medical Services in the Safety-Net Population. JAMA Intern Med [Internet]. 2017 Jun 1 [cited 2017 Dec 29];177(6):829. Available from: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamainternmed.2017.0401
5.        Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet [Internet]. 2017 Jul [cited 2017 Dec 29];390(10090):156–68. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616325855


Eugene Delacroix - Hamlet and his mother
Metropolitan Museum of Art

4 comentarios:

  1. parecen los metrodelegados que se "ofenden" por cualquier cosa.....estos señores feudales son asi, quisquillosos, que nada perjudique el status quo , no sea cosa que haya que pensar antes de decidir pedir un estudio...saludos, muy bueno el comentario y la nota

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  2. Previsible enojo de los impolutos e incuestionables maestros en el arte de currar ! Quisquillosos de cuna.

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  3. Para mí que nada que ver con la revista Noticias. Me parece que se refieren a los artículos que promueven la homeopatía o los clasificados que promocionan viajes de curación a lo del Padre Ignacio, en Rosario :-)

    ¡Felices Fiestas!

    (Y a hacerse menos mala sangre con lo de la política)

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