jueves, 29 de diciembre de 2011

La búsqueda del cáncer o el cáncer de la búsqueda. En el puente de Avignon...

"Voy a pelear la presidencia honoraria de los que vencieron al cáncer" dijo nuestra presidenta.

... en el puente de Avignon todos escanean y yo también.

En un texto reciente (Un diálogo originado por la publicación anterior en Mi médico de cabecera. http://mimedicodecabecera.blogspot.com ) hablaba de sobrediagnóstico y a propósito de ello, decía que:

El término "sobrediagnóstico" se refiere al diagnóstico y tratamiento de un cáncer (u otra enfermedad) que nunca habría ocasionado síntomas (ni daño ni muerte, claro está).

El diagnóstico que le hicieron a la Señora Presidenta es, naturalmente, un sobrediagnóstico al que seguirá, un inevitable sobretratamiento. Y, “si tenemos suerte”, el “sobrescreening” masivo es decir la búsqueda de tumores tiroideos en la población sana y que no tiene síntoma alguno. Ni hablar de la ola de mortales que vendrá a nuestro consultorio con el "quiero hacerme el estudio" y saldrán con nuestro pedidito de ecografía tiroidea.

La mortalidad por cáncer de tiroides es sumamente baja y no se movió en los últimos 40 años, sin embargo, el diagnóstico de esta enfermedad, creció significativamente a partir de los noventa, con la sobreutilización de los chiches diagnósticos que usamos los médicos para vencer a los molinos de viento de la muerte, fundamentalmente, la aplicación masiva de ecografías

A unos Finlandeses se les ocurrió un día hacerles autopsias a todos los muertos en un hospital y autopsiaron 101 cadáveres consecutivos, independientemente de por qué se murieran, cortando la tiroides en fragmentos de dos milímetros. En su estudio encontraron que un tercio tenía cánceres papilíferos de tiroides y, como la mayoría eran menores de dos milímetros, concluyeron que si los cortes hubieran sido más finos, la prevalencia de cánceres podría haber llegado a 60%

La mortalidad por cáncer de tiroides en Estados Unidos es de 0,5 por 100.000 por año para hombres y mujeres según estadísticas del Surveillance Epidemiology and End Results del Instituto Nacional del Cáncer (SEER – National Cancer Institute). Pero hay aún un dato más importante, mucho más importante, en el caso que nos ocupa: los cánceres tiroideos que son responsables de esta mortalidad extremadamente baja no son del tipo papilífero que, en efecto, es uno de los cánceres más benignos que se conocen.

Cuando uno trata algo que jamás habría causado problemas o que de haberlos causado siempre serían menores que los problemas que causa el tratamiento en sí, hablamos de sobretratamiento.

A nuestra Señora Presidenta se la sobrediagnosticó.

A nuestra Señora Presidenta se la sobretratará.

Y acá voy a emplear ciertos términos profesionales pero trataré de explicarlos para que los entiendan legos y profanos.

El sobretratamiento será tiroidectomía total (la extirpación de la totalidad de la glándula tiroides).

Después de una tiroidectomía total los pacientes, sin hormona tiroidea, se ponen, naturalmente, hipotiroideos profundos. Se ponen como sapos (o sapas, vale la aclaración), su rostro se abotaga, su voz se pone gruesa, tienen sueño todo el día, se les cae el pelo, aumentan de peso, se secan de vientre, no toleran el frío, entre muchas otras cosas. Imposible presidir un país en estas condiciones, aunque probablemente así y todo, sería mejor que la oposición, crónicamente constipada de ideas.

Afortunadamente, la hormona que produce la glándula tiroides se puede sintetizar químicamente y la falta de glándula tiroides puede sustituirse sin inconvenientes tomando una pastillita por día.

Pero los pacientes a quienes se les saca la tiroides por cáncer son sometidos a una rutina tendiente a estar seguros de que se les sacó todo sobre lo que no viene al caso extenderse aquí pero que básicamente incluye, cada tanto, repetir la rutina de sacarle la pastillita, dejarlos hipotirodeos, hacerles el “barrido” (el estudio nuclear) y volver a la sustitución.

Seguramente, siguiendo al sobretratamiento de una extirpación total de la tiroides, a nuestra Señora Presidenta la someterán una vez por año a esta tediosa rutina. Afortunadamente  tenemos un Vicepresidente en quien se puede confiar, alejado ya Judas Iscariote (Cobos) de la segunda magistratura. Y también algunas opciones terapéuticas más sofisticadas que evitarían el cadalso anual.

Una de las opciones sería no hacerle nada. Y la verdad la verdad, que es por lejos la que más probabilidades tendría de no hacer daño. “Watch and see”, mirar y ver como dicen los americanos.

Pero, como es imposible sacarle el cascabel al gato una vez que te diagnosticaron la presencia de células cancerosas en tu cuerpito, a esta señora si por mí fuera, le haría solamente una hemitiroidectomía (sacar la mitad de la tiroides), es decir, le sacaría el tumor y nada más (solamente porque se lo diagnosticaron, dado que yo no se lo habría diagnosticado jamás).  La señora quedaría con media tiroides menos, no necesitaría hormonas y moriría a los muchos años de cualquier otra cosa, en el mejor de los casos, escribiendo sus memorias y dando entrevistas cuando se le canta en “su lugar en el mundo”, El Calafate.

El cirujano que la operará me diría con toda la razón: Sí, te hacés el vivo porque no sos vos el que la tiene que operar. Tiene razón doctor, una vez en el baile hay que bailar.

Como decía, por si no quedó claro, estos tumores son muy frecuentes  y sin embargo no matan casi nunca por lo que para salvar una vida en estos casos deberíamos tener que tratar varios miles de tumores, hacer varios miles de tiroidectomías, miles de centellogramas, miles de pacientes hipotiroideos una vez por año, miles de sustituciones hormonales. Amén del furor diagnosticandis que se desencadenará en la población porque, tras llovido mojado, la máxima, el desatino más grande de los cientos que escuché en estas horas, vino del lado de, la señora Cecilia Rosetto, actriz, operada hace un mes de carcinoma papilar de tiroides (este mismo tan frecuente y tan buenito si es que no se cruza con un médico).

Entrevistada por Víctor Hugo Morales, la señora Rosetto dio una clase magistral de cáncer y de screening de cáncer de tiroides (me imagino que hasta hace 45 días ni siquiera sabía que existía la tiroides) y recomendó (avalada por Víctor Hugo) hacer el screening, es decir, que salgamos con los tapones de punta a buscarnos cáncer.

Luego, el correcto, sensible y casi omnisciente Víctor Hugo, le preguntó a qué se debía su cáncer a lo que la flamante experta Rosetto respondió que tiene la sospecha de que es por hablar mucho por teléfono inalámbrico. Teoría que fue bien ponderada por su médico (Rosetto dixit). 

El mito de la presidenta que vence todo y el cáncer, ya está instalado. No podíamos ser menos que Lula ni Lugo ni Hugo. Los medios se convirtieron en un palacio de cristal de lugares comunes, de frases hechas, de sentimentalismos baratos de imágenes épicas, de alcahueterías que no se cree nadie, de poses, de hablar bajito y con respeto, de desearle lo mejor porque el país la necesita, de un beligerante camionero que se pone a la altura de las circunstancias ofreciendo una tregua sindical. Afortunadamente Florencia y Máximo ya están grandes, si no, no sería raro que Juliana Awada, la mujer del ingeniero boquipapa se ofrezca a cuidarle los chicos, darles la leche y mandárselos al colegio.

Se dice cualquier cosa, se opina cualquier cosa, se malinforma de todo, se tiran comentarios ligeros y nadie es capaz de callarse la boca. Vivimos un “happy hour” de imbecilidades.

Aclaro en este momento, para que los K no me salten a la carótida y me tilden de gorila o golpista o destituyente, que de todo corazón le deseo lo mejor, que me encantaría que pudiera leer esto y que, entre nosotros, me encantaría haber sido su médico como también me habría encantado ser el médico de su marido a quien de chico veía jugar al básquet y caminar desgarbado contra el viento del Río Gallegos que nos trajo al mundo y que compartimos muchos años.

Moraleja: Tenemos que palparnos la tiroides mientras nos bañamos (de paso estimularemos el baño frecuente en la población una conducta sanitaria bastante apropiada).  Podremos palparnos la tiroides los lunes, las mamas los martes, los testículos los miércoles  y descansar el resto de la semana para poder ir el lunes en ayunas y con la primera orina de la mañana (nunca supe por qué la primera era distinta de las otras) a que nos estudien todo. Hay (¡Ay!) que hacerse una ecografía tiroidea cada 6 meses (recordando a la Sra. Tita Merello que recomendaba el Papanicolaou cada 6 meses) y hay que utilizar más el correo postal y casi nada los teléfonos inalámbricos y/o celulares.

No estamos en condiciones todavía de decir que el uso del e-mail y la computadora no son cancerígenos por lo que tenemos que ser prudentes con su utilización.

Me acuerdo de una frase con la que Pepitito Marrone cerraba muchos sinsentidos:

Cheeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee!

Bibliografía:

Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Dr. Gilbert Welch. Beacon Press - Boston - 2011 (pag 62-64).

Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM (1985). "Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study". Cancer 56 (3): 531–8. 

Rosetto C en “La mañana con Víctor Hugo” 28 de diciembre de 2011




14 comentarios:

  1. Charly, simplemente sos un GENIO!!! expresas de manera amena y sencilla lo que pienso

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  2. Che, es la primera vez que te leo, la verdad que me parecio muy bueno. Medido, objetivo, te felicito.

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  3. No existen pacientes sanos, solo no suficientemente investigados.

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  4. Por lo pronto me parece muy bueno el informe, y da que hablar parece la misma historia que cuando apareció el CA de prostata!!.
    Lo interesante es que la mortalidad no se modificó en estos años, actualmente no está recomentada ninguna maniobra/estudio de screening en la tiroides, lo que implica que solo enfermarían aquellos pacientes cuyo tumor aumente de tamaño lo suficiente como para que se vea y genere una consulta, suena raro pero es así, seguramente por el medio adonde trabajo nunca ví uno, ni siquiera un bocio sin diagnóstico. ( sin ecografia de tiroides no hay cancer practicamente).
    Yo creo que nuestro desafio actualmente es lidiar con estas cosas porque la medicina preventiva que nosotros tanto apoyamos se desvió para el lado el uso de la tecnología lamentablemente y no tanto para el lado de las actividades saludables cotidianas como nos hubiese gustado, claro está hay que amortizar los ecografos que son carísimos, uno entiende, es médico tambien.
    Igual prefiero el papilar de tiroides al CA invasor de Cuello de Eva perón (no se si vieron en el discurso, la foto del edificio detras de la presidenta).
    Saludos

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  5. Bravo, Carlos!
    En 2003 me reseccionaron un carcinoma de vejiga que no había llegado a la grasa exterior. El hijo de puta que me operó, entonces segundo jefe de urología del Italiano, del cual yo era paciente privado en su instituto, me abandonó en el momento del diagnóstico de la biopsia y la delegó en su asistente de ese hospital, adonde me operó y cobró-en negro, por supuesto-$ 3.000. Ese segundo urólogo me urgió a una resección completa de vejiga y próstata, asegurandome que en caso contrario mi sobrevida no pasaría de los 18 meses. Me impactó su modo preciso y casi militar de describirme la operación, pero cuando le pregunté como se reconstruía la vejiga, se perdió en un mar de vaguedades. Huí a toda velocidad de esos carniceros, consulté con mi médico de cabecera, Eduardo Galli Mainini quién me recomendó a un oncólogo con quién realicé tres sesiones de quimio con carboplatil y otra droga cuyo nombre no recuerdo y, más allás del control anual, asunto terminado.
    Un par de años más tarde, Fernando Ulloa, que era mi psicoanalista y que me apoyó fuertemente en mi decisión de no operarme, me contó que ese mismo equipo de urólogos había operado a un conocido suyo 15 días antes de la resección de mi carcinoma y que había quedado postrado en silla de ruedas.
    Un muy cordial saludo de un nuevo y permanente admirador suyo.
    Jorge Schussheim

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  6. quise decir "me resecaron". Qué animal!

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  7. Estimado Jorge:
    La idea, como se desprende de las notas que hago, no es plantear asuntos personales ni mucho menos insultos ni agravios. El tono, los calificativos y el relato de su anécdota son problemas personales que, repito, no constituyen el espíritu de este sitio. Saludos.

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  8. Estimado Carlos, el agraviado e insultado, en el caso que le relaté, he sido yo.

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  9. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  10. Interesante, clara e ilustrativa la nota. De ésta, se desprende que estamos realmente sobre informados, y por lo visto mal. Racionalmente para mi, que soy una lega en temas médicos, entiendo y hasta comparto la postura de la no invasión del cuerpo con estudios que no son necesarios; pero convengamos que tumor, cáncer o como se llame técnicamente, son palabras que tienen un muy fuerte peso negativo y asustan. Si encuentro un bultito o un lunar sangra, dalo por seguro que voy corriendo a hacérmelo ver.
    En otro orden de cosas, voy a robarte la frase “Happy Hour de imbecilidades” me encantó. Y.. “boquipapa”??? ahí necesito traducción. Gracias!!

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  11. Telquelmente! sobre diagn´óstico y ahora la dejaron sin tiroilesas q bien macanozo debe ser!

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  12. María Luisa: Lo de Happy Hour de imbecilidades es propio y no tiene derechos de autor. Lo de "boquipapa" es de Martín Caparrós (Libro Argentinismos) por los que hablan "con una papa en la boca". Claramente, Macri, habla "boquipapamente". Si sos argentina lo entendés, si no, es más difícil porque se refiere a la fonética snob y cosas locales.

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  13. Gracias Carlos. Tratare de conseguir el libro, asi me desasno un poco... Es que en Marte no tenemos en la biblioteca autores argentinos.

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  14. lo felicito por su anticipación y lucidez, y su respeto por el otro.

    acá dice exactamente lo mismo que ud. , Doctor por suerte no está sólo.
    http://www.tiroides.net/nodulo.htm
    como paciente cautelosa me siento mas tranquila.

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