sábado, 10 de diciembre de 2011

Un diálogo originado por la publicación anterior

Carlos:
Gracias por estos mensajes, son útiles. Pero en relación a lo último que escribiste tengo un comentario y una duda:
- Diagnóstico de enfermedades no curables: entiendo lo que decís como política de salud pública sobre qué recomendaciones a la sociedad en su conjunto, considerando costos, etc. Pero yendo al plano individual, creo fuertemente  en el derecho de cada persona a tomar decisiones sobre su salud/enfermedad en lo cual también entra la posibilidad de decidir saber o no si se padece una enfermedad aunque ésta sea no-curable. En el peor de los casos, siempre hay algo por hacer, lo cual me recuerda una película, "Mi vida sin mí", durísima! pero muy buena. 

Varias imprecisiones hay en este comentario.

En primer lugar,  no estoy diciendo que si uno pudiera diagnosticar eficazmente enfermedades no curables deje de hacerlo si el paciente lo pide y si no se utilizan recursos desmedidamente. Los métodos disponibles actualmente (a los que me he referido) no sólo son ineficaces sino que conllevan un porcentaje tan alto de errores que terminan enfermando más sanos que curando enfermos.

"Yendo al plano individual", los derechos de cada persona terminan donde empiezan los de los demás por lo que cuando aplico exámenes diagnósticos a personas sanas, como política de salud, si aparte de enfermar más sanos que curar enfermos estoy dilapidando recursos que podrían ser aplicados a prácticas o políticas más efectivas, el daño es mucho mayor. De modo que cada persona tiene derecho a hacer lo que quiera de y con su vida, pero no con la de los demás.

"En el peor de los casos siempre hay algo por hacer". En general no es que haya algo por hacer sino que se terminan haciendo barbaridades, a mi juicio, simplemente para luchar contra molinos de viento y quedar con la conciencia tranquila. No digo que sea deliberado, pero las consecuencias terminan siendo nefastas.

Como ejemplo. Hace unos días, al padre de una amiga, un señor de 85 años, le diagnosticaron un tumor infiltrante de esófago. Mi consejo es que no hay que hacerle absolutamente nada porque cualquier mano que meta un médico con intención de alargar la vida lo hará sufrir mucho más. Lo único que estaríamos obligados a hacerle (y que dudo que se lo hagan) es darle morfina, para que no tenga dolor y se muera en paz. Sin embargo, no me extrañaría que termine en una unidad de cuidados intensivos, intubado, lleno de sondas y catéteres, atado de manos, con un tubo endotraqueal y que venga algún oncólogo entusiasta y proponga hacerle radioterapia para "achicar el tumor": una barbaridad de estos tiempos. 

No vi la película que mencionás. Hay muchas películas que utilizan temas de salud que no me gustan precisamente porque hacen de un caso individual una cruzada que termina sensibilizando y malinformando a muchos. No digo que sea así esta película. Un ejemplo de película que sí me pareció hermosa y ejemplificadora fue Las invasiones bárbaras.
- mamografía cada 2 años: ¿Por qué cada 2 años? Si la posibilidad de cura se basa en la detección precoz, un diagnóstico sobre un proceso que podría llevar al menos dos años, puede considerarse precoz?  hay distintos tipos de cánceres de mamas, algunos muy agresivos.   
Mamografía cada 2 años y no cada menos simplemente porque es el tiempo mínimo que tarda un tumor para manifestarse radiológicamente. Si la mamografía anterior fue normal, no se manifiestan hasta al menos pasados dos años. Hacerla con más frecuencia, como decíamos, no sólo no nos dará la posibilidad de curar más gente sino que nos hará enfermar a muchos más. Los casos muy agresivos son precisamente los que no pueden ser diagnosticados precozmente (ver los criterios de Frame y Carlson en la nota original). Yo, que soy un hombre mayor, me acuerdo de la Sra. Tita Merello que le llenó la cabeza al país recomendando el Papanicolaou cada seis meses. Seguramente alguien le llenó la cabeza a ella para que se la pasara diciendo eso. La gente, agradecida por lo "concientizadora" que era Tita. Yo, ya en ese entonces (siempre desconfié mucho de las campañas de "salud") pensaba para mis adentros si esas "cruzadas mediáticas" no terminaban siendo más perjudiciales y vaya si lo son. El año pasado, terminé en una cruzada personal con una organización "Macma" una asociación sin fines de lucro constituida por mujeres que padecieron cáncer de mama  que promulga a viva voz y en medios de difusión masiva el autoexamen mamario. Les manifesté que la promulgación de algo probadamente ineficaz y aún más, dañino, me parecía una irresponsabilidad. Finalmente me dijeron que ellas decían algo que les recomendaba un profesional. Seguramente su membresía está llena de "sobrediagnósticos", es decir mujeres a las que jamás les habría pasado algo en sus mamas y a quienes, sin embargo, se les diagnosticó cáncer, se las intervino (mastectomías, tumorectomías, rayos y quimioterapias) y están absolutamente convencidas de que era necesario. Nadie puede decirles lo contrario (ver más abajo "sobrediagnóstico"). Los profesionales que asesoran o bien leen poco o, más probablemente viven de los procedimientos lo que origina un conflicto de intereses y una brecha ética muy importante.

Finalmente, algo bastante difícil de explicar (ni siquiera los médicos suelen entender este concepto:

El término "falso positivo" se refiere a una mamografía (a todos los demás estudios también) que termina requiriendo otros exámenes en una mujer que finalmente no tiene cáncer. El término "sobrediagnóstico" se refiere al diagnóstico y tratamiento de un cáncer que nunca  habría ocasionado síntomas (ni daño ni muerte, claro está). Por ello un falso positivo se da en una mujer que no tiene cáncer mientras que el sobrediagnóstico  se hace en mujeres con cáncer. En el caso de la mama, hay una entidad que se llama "carcinoma ductal in situ" que cuenta con nada menos que un 20% de los cánceres detectados. Sólo una minoría termina siendo un cáncer verdadero.

Lamentablemente un factor clave en los "sobretratamientos" (tratamientos innecesarios derivados del sobrediagnóstico) es que los individuos afectados no pueden ser individualizados y todos creen que lo que se les hizo era necesario. El sobrediagnóstico surge de estudios en los que se comparan poblaciones a las que se le hace el procedimiento (mamografía por ejemplo) con las que no se les hace. Inexorablemente en los grupos a los que se les hace el diagnóstico terminan diagnosticándose más cánceres. Sin embargo la mortalidad (por la enfermedad que se busca) en quienes no se aplicó el procedimiento no es mayor.

Si un procedimiento está destinado a detectar cáncer es porque creemos que detectarlo nos lleva a curarlo. En consecuencia en las poblaciones en las que se aplica el método deben morirse menos individuos que en quienes no se lo aplica. Si ello no ocurre el método es ineficaz.


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