miércoles, 7 de diciembre de 2011

Prácticas preventivas en mujeres, qué, cada cuánto y hasta cuándo



Ustedes saben que me gusta mucho el tema de qué cosas hacerle y sobre todo, que cosas no hacerle a los sanos ¿No?
Me refiero a qué cosas sirven para vivir más y/o mejor y qué cosas están destinadas a que unos pocos vivan mejor a expensas de lo que le hacen a muchos.
También me gusta escribir y por sobre todas las cosas comunicar y más aún ser útil desde este lugar chiquito que nos toca en esta vida breve.
Y entre mis (pacientes) pacientes veo muchas mujeres. Y me meto en el asunto de las prácticas ginecológicas y veo las cosas que hacen algunos que (presuntamente) saben mucho más que yo (al menos de ginecología). Y veo las cosas que recomiendan en los periódicos y las pocas veces que cae en mis manos una de esas revistas femeninas que lejos de ser femeninas son más bien estúpidas. Esas revistas entre cuyos objetivos están que las mujeres tengan la ropa blanquísima y vayan de cuerpo todos los días (esta es una cita de una jovencita que se llama Malena Pichot), vendiéndoles jabones y yogures. Además les venden ropa, les venden perfumes, les venden bijouterie, les enseñan a seducir a su marido, les cuentan con quién se está peleando la vedetona grosera del momento y les venden: consultas médicas, mamografías, densitometrías, ecografías, Papanicolaous y exámenes de laboratorio destinados (supuestamente) a saber muy precozmente si uno va a tener cáncer, demencia u otras calamidades.
Hace poco decidí tomar el toro por las astas y reunir un grupo de expertos para que nos pongamos de acuerdo en qué cosas hacer y qué cosas no hacer con respecto a algunas prácticas preventivas. Uno de los grupos decidió encargar la revisión de la literatura, experiencias, etcétera a un profesional joven (muy inteligente). Fíjense lo que les estoy diciendo, que un grupo de pretendidos expertos que recomienda todos los días prácticas tuvo que nombrar a alguien para que revise algo que tendría que saber mejor que la tabla del dos.
Y volvió el joven con un brillante análisis en el que básicamente se acordaba con lo que yo había propuesto en la primera reunión. Pero esta vez, los grandes no vinieron y el joven terminó diciendo poco menos que estaba totalmente de acuerdo pero que de todos modos no había consenso para cambiar las recomendaciones.
Entonces, siguiendo con la tónica de este blog, escribo mi opinión, como siempre basada en una revisión sistemática de la experiencia a la fecha.

Para simplificar las cosas les digo que recomiendo cosas que está demostrado que sirven y para ponérselos en claro les aclaro algunas cosas para que hablen con propiedad:

Prevenir es evitar que una cosa ocurra: se previene el cáncer de pulmón no fumando, se previene el infarto comiendo pocas grasas, muchos vegetales, cuidándose el colesterol, caminando y siendo delgado, se previene el cáncer de útero no teniendo relaciones sexuales (aunque a un costo bastante alto para regocijo de curas y sufrimiento de pecadores), se previene morir en accidentes observando las reglamentaciones de tránsito y usando cinturón de seguridad, se previenen las fracturas de cadera usando zapatos bajos, bastón, pisos no resbalosos y sin alfombritas, etc. Porque el no fumar evita cánceres de pulmón, porque el no tener sexo evita cánceres de cuello uterino, porque el vivir sano evita infartos, porque conducir bien evita muertes por accidentes y porque adecuar la casa y las actividades de la vida diaria a los ancianos evita fracturas de cadera.

¿Se previene el cáncer de mama? No
¿Se previene el cáncer de ovario? No
¿Se previene el cáncer de páncreas? Ni soñar
¿Se previene el Alzheimer? No 

¿Cómo, pero todo el tiempo están hablando de prevención de cáncer de cuello uterino, de prevención de cáncer de mama, de...? En realidad muchos hablan de "prevención" porque "se la creen" pero de lo que en realidad están hablando o pretendiendo hablar es de reducción de la mortalidad por esos cánceres.

¿Y cómo se reduce la mortalidad de un cáncer que no se previene? Diagnosticándolo en forma temprana. Diagnóstico precoz es la palabra correcta.

¿Qué es diagnóstico precoz? Es la detección de una enfermedad en una etapa los suficientemente temprana como para evitar que dañe más o mate al portador.
Como el paradigma (probablemente el único) de prevención y de diagnóstico precoz es el cáncer de cuello uterino, voy a ejemplificar con él.
Como les dije, el cáncer de cuello uterino se puede prevenir. Si las mujeres no tuvieran relaciones sexuales bajaría casi a cero la mortalidad por este cáncer causado por la transmisión de un virus, el HPV. Si las tuvieran siempre con preservativo también.
Si las mujeres se vacunaran con la vacuna nueva, antes del inicio de las relaciones sexuales probablemente baje la mortalidad aunque es algo que debe ser demostrado con el tiempo y, por el momento, nadie puede estar tan seguro de que haya que vacunar masivamente (a menos que se pueda hacer negocios con la masificación de la vacuna, claro está, no nos olvidemos que los políticos corren como liebres). En algún momento volveré específicamente sobre esta vacuna.
Pero, cuando la prevención falla, comienza la enfermedad.
Y hay enfermedades y enfermedades.
Hay algunas que son tan rápidas que se lo llevan puesto a uno en menos de lo que canta un gallo (como muchos cánceres de páncreas o muchas leucemias y muchos otros cánceres, por ejemplo).
Pero hay algunas (poquísimas, lamentablemente) que son lentas en su evolución que permiten que el médico, si tiene con qué, pueda llegar antes y evitar su enfermedad si tiene con qué.
El cáncer de cuello uterino crece lento y permite detectarlo temprano.
Los médicos y las pacientes tenemos con qué: el examen de Papanicolaou (así se escribe porque ese es el apellido del griego Georgios Papanicolaou que inventó esa prueba en Nueva York).
Si crece lento y tenemos con qué detectarlo ¿Vale entonces la pena detectarlo?
La respuesta es sí. Simplemente porque tenemos con qué curarlo. Porque si no tenemos con qué curar una enfermedad no tiene sentido avisarle al señor que estaba sano y feliz que  tenemos una buena noticia y es que le hemos detectado precozmente un cáncer y una mala y es que no tenemos forma de evitar que se muera de ella.
¿Con qué lo curamos?
Básicamente con procedimientos quirúrgicos.

Entonces, para organizarnos, y organizarlos, les comento que sólo vale la pena que vayamos a buscar enfermedades (que vayamos a meter las narices sin que nos llamen) si: 
  1. La enfermedad tiene un efecto significativo en la cantidad y/o calidad de vida de la población. De nada serviría aplicar un método a toda una población para detectar una enfermedad rarísima.
  2. Existen métodos aceptables de tratamiento para esa enfermedad una vez diagnosticada.
  3. La enfermedad tiene una fase asintomática durante la cual el diagnóstico y el tratamiento reducen significativamente la morbilidad (daño) o la mortalidad. No tendría sentido aplicar el método a una enfermedad que se manifiesta muy poco después de comenzar porque tendríamos que hacer el test a cada rato.
  4. El tratamiento en etapa asintomática debe ser mejor que el tratamiento en etapa sintomática. Si no, podríamos esperar a que comiencen los síntomas.
  5. Debe haber un test disponible y a un costo razonable para detectar la enfermedad en el período asintomático. Lo del costo es importante porque si el costo fuera muy alto podríamos utilizar los recursos en otras prácticas mucho más eficaces (como darle de comer, vacunar y educar a los niños, por ejemplo) y eso de que la salud no tiene precio no es cierto.
  6. La incidencia (cantidad de casos en el tiempo) de la enfermedad debe ser suficiente para justificar el costo del rastreo. Si aplicáramos un rastreo a toda la población para detectar una enfermedad que van a padecer cuatro personas estaríamos malgastando recursos que podrían ser destinados a prácticas mucho más justificadas y menos sofisticadas (como darle de comer a los niños y evitar que los violen por ejemplo).
Estos (muy) concienzudos fueron escritos por Frame y Carson, dos residentes canadienses en 1975

Bien señoras y señores, basándome en estos criterios y en investigaciones y en recomendaciones de instituciones que se dedican a estudiar y validar la utilidad de las prácticas y recomendaciones les digo qué recomiendo a mis pacientes mujeres:

MAMA:
  1. Hacerse una mamografía cada dos años entre los 50 y los 74 años
  2. Sólo comenzar antes si hay riesgos aumentados como que la madre y/o hermana/s hubieran tenido cáncer de mama antes de la menopausia (si lo tuvieron después el riesgo no es mayor).
  3. No hacerse auto-examen mamario.
  4. El examen clínico mamario (examen del médico) también es discutible
CUELLO UTERINO:
  1. Hacer Papanicolaou a quienes tengan actividad sexual y tengan útero. La mujeres a quienes le extirparon el útero no necesitan realizarse Papanicolaou
  2. Se recomienda NO hacerlo después de los 65 años. No es que no se recomienda hacerlo. Es que se recomienda NO hacerlos después de los 65 años simplemente porque el cáncer de cuello uterino después de esa edad, si existe, es una anécdota y hacer Papanicolaou después de esa edad dañará.
  3. Se recomienda NO hacerlo en las mujeres a quienes se les extirpó el útero. Por lo mismo que ya dijimos.
  4. No hay evidencias de utilidad otras tecnologías destinadas a detectar este cáncer. De modo que si lee revistitas o va a esos profesores cuyos títulos ocupan medio recetario y tiene que agrandar el consultorio para poner los cuadritos de los congresos a los que dice que fue, le recomiendan otra cosa. No la hagan. Y en lo posible cambien de revista y de galeno.
  5. No existen evidencias a la fecha, que permitan recomendar la utilización de tests destinados a detectar el virus del HPV en mujeres. Lo mismo para la revistita y el profesor
OVARIO:
  1. No se haga nada que tenga como pretendido objetivo diagnosticar precozmente el cáncer de ovario. Ni el examen ginecológico manual (tacto) ni la ecografía transvaginal tienen utilidad alguna para reducir la mortalidad por este cáncer de modo que si le toca le toca y si se hace los procedimientos antes mencionados tendrá más probabilidades de que le diagnostiquen algo que no le podrán curar o que la alarmen y le hagan estudios complejos y costosos para nada.
Si usted se imprime esto y se lo lleva a quien le recomienda otra cosa, habrá mil maneras de desautorizarme. Me quedo atónito ante y me indigno por las vueltas que dan profesores renombrados y aun pretendidas asociaciones científicas para recomendar cosas que sólo los llevan a "ganarse unos mangos".

La Sociedad tal recomienda tal agua "porque no tiene sodio". El agua, cualquiera, tiene poquísimo sodio. Es una vergüenza que uns pretendida "Sociedad Científica" venda su opinión para vender agua.

La Sociedad tal recomienda tal aceite "porque no tiene colesterol". Los aceites, por ser de origen vegetal, no tienen colesterol.

Paciente:-Pero entonces doctor ¿No podemos confiar en nadie?
Yo:-¿Qué, no se lo habían dicho?

Refiriéndose a esos tiempos, Erdosain me decía: “Yo creía que el alma me había sido dada para gozar de las bellezas del mundo, la luz de la luna sobre la anaranjada cresta de una nube, y la gota de rocío temblando encima de una rosa.  Mas, cuando fui pequeño creí siempre que la vida reservaba para mí un acontecimiento sublime y hermoso.  Pero a medida que examinaba la vida de los otros hombres, descubrí que vivían aburridos, como si habitaran en un país siempre lluvioso, donde los rayos de la lluvia les dejaran en el fondo de las pupilas tabiques de agua que les deformaban la visión de las cosas.  Y comprendí que las almas se movían en la tierra como los peces prisioneros en un acuario.  Al otro lado de los verdinosos muros de vidrio estaba la hermosa vida cantante y altísima, donde todo sería distinto, fuerte y múltiple, y donde los seres nuevos de una creación más perfecta, con sus bellos cuerpos saltarían en una atmósfera elástica”.  Entonces le decía: “-Es inútil, tengo que escaparme de la tierra”.

                   Roberto Arlt.  Los siete locos.

2 comentarios:

  1. De acuerdo con lo expuesto, Iria un poco mas alla. AUN cuando los criterios de frame y carlson se cumplan, aun cuando haya ensayos randomizados que demuestren beneficios, es logico rastrear a 2500 mujeres mayores de 50 años por diez años para salvar una y exponer a mas del diez porciento a falsos positivos? La respuesta a este interrogante es medica? O es una respuesta mas bien cultural, personal, etica y contextual?
    Muy bueno el blog. Saludos.

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  2. Totalmente de acuerdo con vos Fede So What? Yo pararía el mundo mamográfico totalmente. Es el problema de "el mercado" metido en la salud. Cuanto más se mete, peores todos los indicadores. La salud es un asunto de Estado, pero andá a cambiar las cosas ahora. Gracias. Saludos.

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